兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理PPT演示課件

.,1,兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理,.,2,背景(1),1. 兒童的喘息是很常見的問題 1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi) J.Pediatr 1971,78:397406 以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60% Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:144,.,3,背景 (2),2. 喘息的兒童求診是為了兩方面的原因: 尋求潛在的病因 為生長(zhǎng)發(fā)育制定合理的治療計(jì)劃,.,4,From Allergy and Asthma Proc 1997,18:149-152,.,5,From Allergy Proc. 1994,15:1-5,.,6,Table III 實(shí)驗(yàn)室評(píng)估常規(guī)的病原菌血清學(xué)檢查IgE 水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡, ,胸部CT 或MRI心臟超聲免疫功能的測(cè)定汗氯化物定量測(cè)定在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化的選擇實(shí)驗(yàn)室檢查.,.,7,吸氣性喘鳴,是,否,呼氣性喘鳴,1)血管環(huán)2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常,嘔吐,1)胃食管反流,2)氣管食管瘺,1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常,伴有反復(fù)感染1)免疫缺陷2)纖毛不動(dòng) 綜合征,From Annals of Allergy. 1987,59: 334-335&373-375,.,8,為什么會(huì)有那么多的兒童喘息?,1.嬰幼兒氣道相對(duì)狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對(duì)不足3.肺泡間(Kohn氏孔) 和支氣管肺泡間的(Lambert管)聯(lián)接相對(duì)缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激機(jī)體發(fā)生型變態(tài)反應(yīng)，在IgE參與支氣管壁肥大細(xì)胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì)，引起支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致呼吸道狹窄，氣流受阻 6.感染后細(xì)小的毛細(xì)支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細(xì)胞脫落而堵塞官腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張,.,9,.,10,常見喘息原因,氣管狹窄,氣道分泌物阻塞,氣道粘膜充血水腫,氣道平滑肌痙攣,先天氣道畸形,氣管支氣管軟化,異常物質(zhì)機(jī)械阻塞,氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹,.,11,嬰幼兒喘息和哮喘,嬰幼兒喘息和哮喘的特點(diǎn)為： 患病率增長(zhǎng)最快喘息發(fā)生率最高 National Asthma Campaign. Asthma J 2001就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診300萬人次/年因喘息需急診 57萬人次/年因喘息需處方870萬張/年,180,160,140,120,100,80,60,40,20,0,76,80,84,88,92,96,00,年,Weekly new cases of asthma in the UK(per 100,000 of age group),0 4 歲514 歲 15 歲,Gentile et al 57 th AAAAI meeting 2001,.,12,Martiaez FD. Asthma begins in childhood 1997,嬰幼兒喘息分類,早期喘息即暫時(shí)性喘息,.,13,嬰幼兒喘息肺功能變化,.,14,嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素,Martinez FD. Allergy 1999,.,15,嬰幼兒喘息的其他高危因素,母吸煙無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘4倍極低出生體重兒1,501g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD,1,2,.,16,嬰幼兒喘息機(jī)制 胎兒期不依賴Th1防感染,.,17,嬰幼兒喘息機(jī)制-出生時(shí)免疫系統(tǒng)未成熟,.,18,嬰幼兒喘息機(jī)制-出生時(shí)免疫系統(tǒng)未成熟,臍血細(xì)胞的 Th1-樣反應(yīng)和Th2-樣 反應(yīng) 均低下 所有的單核細(xì)胞反應(yīng)低下， 但 IL-10 除外(調(diào)節(jié)性T細(xì)胞含量豐富)在生后頭一年，IFN- 反應(yīng)緩慢增加， 但早期有過敏癥發(fā)生 傾向嬰兒反應(yīng)延遲,Martnez, et al AAAAI 2005,.,19,嬰幼兒喘息機(jī)制-出生時(shí)免疫系統(tǒng)未成熟,Martnez, et al AAAAI 2005,.,20,出生頭一年喘息嬰兒3月齡時(shí)IFN-含量,Guerra et al,AJRCM Feb 2004,.,21,IgE,DC氣道,DC 淋巴結(jié),B,Th-2,Th-1,IL4,IL-13,-,-,+,IFNg,呈遞,吸入過敏原,過敏原 “X”,IgG （低水平）,早期暴露于過敏原促使初始淋巴細(xì)胞向Th2分化,IL-10,TR-1,.,22,Cho. SH. Medical progress 2000,.,23,嬰幼兒喘息與病毒密切相關(guān),.,24,RSV-毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因,Carballal G et al. J Med Virol 2001;64:167-174,24,.,25,RSV-毛細(xì)支氣管炎,呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期 下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學(xué)改變主要在小氣道，氣道上皮組織有淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞浸潤(rùn),可激發(fā)支氣管高反應(yīng)，時(shí)間長(zhǎng)達(dá)數(shù)月數(shù)年細(xì)支氣管炎呈反復(fù)發(fā)作性，伴喘息或哮喘,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,.,26,RSV感染的流行病學(xué),Glezen WP et al. Am J Dis Child 1998,100.0%,97.1%,68.0%,0,20,40,60,80,100,0-12,13-24,25-36,年齡 (月),26,RSV在兒童中的感染率,.,27,RSV-毛細(xì)支氣管炎,病理學(xué)改變的機(jī)理包括： 病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮損傷 病毒間接引起的免疫病理損傷,Kajosaari M et al:Pediatric Allergy immunology 2000,.,28,RSV 感染炎癥的級(jí)鏈反應(yīng),組胺，LTC-4等,TNF, RANTESIL-1IL-6,活化,IFN,Th1,IL-4, IL-5,Th2,巨噬細(xì)胞 NK 細(xì)胞中性粒細(xì)胞,Adapted from van Schaik SM et al. Pediatr Pulmonol 2000;,嗜鹼粒細(xì)胞 肥大細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞,炎癥介質(zhì),喘息,.,29,正常的嬰兒細(xì)支氣管剖面圖,.,30,RSV-毛細(xì)支氣管炎的氣道炎癥,.,31,RSV-毛細(xì)支氣管炎的病程,I,II,III,長(zhǎng)期,病毒感染,急性期,持續(xù)或反復(fù)喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(未依照比例),Carballal G et al. J Med Virol 2001,.,32,RSV-毛細(xì)支氣管炎后常有反復(fù)發(fā)作性喘息，或伴哮喘,83 例年齡 2 歲 毛細(xì)支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息,Korppi M et al. Am J Dis Child 1993,喘息發(fā)生率 (%),58%,76%,0,20,40,60,80,100,1-2(n=83),2-3(n=76),年齡 (歲),32,.,33,急性毛細(xì)支氣管炎,哮 喘,氣道高反應(yīng),與哮喘及BHR的關(guān)系,.,34,RSV-毛細(xì)支氣管炎與哮喘發(fā)生的關(guān)系,7.5 歲患哮喘兒 (%),Sigurs N et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1501-1507,140 例嬰兒, 哮喘發(fā)生年齡 7.5 歲， 嬰兒期感染 RSV,34,.,35,嬰幼兒反復(fù)喘息,嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復(fù)喘息可能：哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng)在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下,Reijonen T et al Arch Pedia Adolesc Med 1996,.,36,嬰幼兒反復(fù)喘息性LRI與兒童過敏性哮喘流行特點(diǎn),.,37,嬰幼兒喘息和哮喘,1/3兒童3歲前有喘息，其中 40% 喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時(shí)性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時(shí)性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān)遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息,Martinez F et al. ERJ 1998; 12: Suppl 27, 3s-8s.,.,38,嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn),反復(fù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時(shí)喘鳴,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,.,39,伴存問題,鼻炎鼻竇炎胃食道反流,.,40,例數(shù)反復(fù)喘息率因喘息住院率ECPn % (%) (%)16mg/L14/941586*64*16mg/L80/948543198mg/L25/942776*48*,ECP預(yù)測(cè)毛細(xì)支氣管炎后喘息,S-ECP94例，隨訪期16周,Reijonen et al; Pediatrpulmonol 1997,*P0.01*P0.001,.,41,確定嬰幼兒哮喘的臨床指征,Gentile et al; 57thAAAAI Annual meeting 2001,主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎2、喘息而不是感冒3、嗜酸粒細(xì)胞增多,預(yù)測(cè)哮喘的不嚴(yán)格指標(biāo)：早期喘息加至少主要指標(biāo)2項(xiàng)中1項(xiàng)或次要指標(biāo)3項(xiàng)中2項(xiàng)。預(yù)測(cè)哮喘的嚴(yán)格指標(biāo)：早期反復(fù)喘息加至少2項(xiàng)主要指標(biāo)或3項(xiàng)次要指標(biāo)中2項(xiàng)。,.,42,RSV-毛細(xì)支氣管炎的治療策略,對(duì)癥治療支氣管弛張劑抗炎治療糖皮質(zhì)激素（全身或局部）抗病毒治療 應(yīng)用抗病毒藥預(yù)防繼發(fā)感染抗生素,Kimpen JL. Respir Res，2002,.,43,Cho. SH. Medical progress 2000,防止病毒脫殼:R77975,介質(zhì)拮抗劑,增高氣道高反應(yīng)性,加重氣道炎癥,哮喘加重,抗病毒藥：利巴韋林,抗炎藥：類固醇,抗哮喘藥：b激動(dòng)劑,病 毒,抑制病毒附著減少受體表達(dá)?可溶性細(xì)胞間粘附分子-1細(xì)胞間粘附分子-1單克隆抗體,治療策略,.,44,單劑量霧化吸入沙丁胺醇不改變甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下調(diào)氣道平滑肌b2 受體功能M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應(yīng)用可能有效對(duì)b2受體激動(dòng)劑臨床反應(yīng)隨年齡而增加,治療策略支氣管舒張劑,.,45,治療策略吸入性糖皮質(zhì)激素,極大量研究未證明全身應(yīng)用GCS治療急性病毒性下呼吸道病有良效兩個(gè)雙盲研究顯示于急性病毒感染發(fā)作出現(xiàn)最早征象時(shí)即給予大劑量吸入GCS，有明顯效果一次發(fā)作后連續(xù)數(shù)周霧化吸入GCS可減少再次喘息發(fā)作的危險(xiǎn)預(yù)防性應(yīng)用吸入GCS，對(duì)慢性早期兒童喘息有好處,.,46,*與安慰劑組比較 P0.05,霧化吸入治療RSV-毛細(xì)支氣管炎的近期療效,第2個(gè)8周*治療后喘息癥狀發(fā)作情況,16*,19*,47,喘息發(fā)作患兒的比例（）,布地奈德組,色甘酸鈉組,安慰劑組,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,*第1個(gè)8周治療結(jié)果未顯示統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,.,47,第2個(gè)8周治療后因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院的患兒比例,0,20,40,60,80,100,10%*,19%*,因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院患兒的比例（）,布地奈德組,色甘酸鈉組,安慰劑組,*與安慰劑組比較 P0.05,Reijonen T et al Arch Pediatr Adolesc Med. 1996,霧化吸入治療RSV-毛細(xì)支氣管炎的近期療效,40%,.,48,嬰幼兒病毒感染后喘息的規(guī)范治療,吸入普米克令舒,持續(xù)喘息,3 月,6 月,12 月,間歇喘息,口服孟魯司特,Bisgaard H. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:379-383,.,49,肺部感染的處理,臨床癥狀：咳，痰，喘 呼吸衰竭，長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣治療原則： 氣道分泌物阻塞抗感染，支氣管鏡清除 氣道內(nèi)分泌物，體位引流，物理治療 氣道粘膜充血水腫甲強(qiáng)龍+霧化普米克 氣道平滑肌痙攣霧化可必特/博利康尼 丙球/白蛋白加強(qiáng)支持（必要時(shí)）,.,50,肺部感染的處理,尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，胸水培養(yǎng)， 膿液培養(yǎng)， BAL培養(yǎng)特殊病原： MRSA（+）萬古霉素 ESBL（+）美平 VAP生物被膜效應(yīng)加用“阿奇霉素” 鶉雞/鉛黃腸球菌VanC基因-斯沃 鮑曼不動(dòng)桿菌舒普深S/I 美平R 長(zhǎng)時(shí)間抗感染無效真菌感染,.,51,先心合并氣道畸形,先天性氣道畸形并不罕見 112/3400（3.3%）先心病患者先天性氣道畸形發(fā)生率近10倍地高于無心臟病者（12.8% : 1.31%）（75/587：37/2813）先天性氣道發(fā)育畸形包括氣管性支氣管,支氣管橋,心脾綜合征對(duì)稱化支氣管,先天性氣管狹窄,支氣管閉鎖，支氣管發(fā)育不良和馬蹄肺等等診斷主要靠胸部CT氣道重建支氣管鏡可以再次確認(rèn)畸形存在，清除氣道分泌物，減少CT的“誤診”,.,52,先天氣道畸形處理,外科手術(shù)大多數(shù)的氣道狹窄會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)氣管直徑變大喘息癥狀緩解氣管手術(shù)對(duì)整個(gè)團(tuán)隊(duì)的要求非常高 外科醫(yī)師精湛技藝 術(shù)后插管位置要通過吻合口保護(hù)作用 呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定需要專人攻關(guān) 吸痰輕柔，壓力不能過高 人為延長(zhǎng)機(jī)械通氣的時(shí)間保護(hù)作用,.,53,氣管支氣管軟化,先天性心臟大血管畸形壓迫氣管支氣管 包括主動(dòng)脈先天性畸形壓迫氣道房室擴(kuò)大或大血管擴(kuò)張壓迫氣道,.,54,氣管支氣管軟化處理,畸形血管壓迫氣管 手術(shù)解除血管的壓迫心臟、血管（