食管癌病人的護(hù)理

2018/5/13,食管癌病人的護(hù)理,1,食管癌是常見(jiàn)的消化道腫瘤，發(fā)病年齡多在40歲以上，男性多于女性。食管癌以中胸段多見(jiàn)，其次為下胸段及上胸段。絕大多數(shù)為鱗狀上皮癌，其次是腺癌。按病理形態(tài)分為髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型和縮窄型，其中以髓質(zhì)型最多見(jiàn)，惡性程度高。淋巴轉(zhuǎn)移是食管癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，血行轉(zhuǎn)移較晚。,2018/5/13,2,2018/5/13,一、病因,食管癌的病因至今尚不完全清楚。在體內(nèi)、外形成的亞硝胺類(lèi)化合物，有較強(qiáng)的致癌作用，某些真菌能促進(jìn)或合成亞硝胺。正常人飲食中缺乏動(dòng)物蛋白質(zhì)、微量元素（鉬、鐵、鋅、氟、硒）、維生素A或維生素B，與食管癌變有關(guān)；長(zhǎng)期飲烈性酒、吸煙、飲食粗硬、過(guò)熱或進(jìn)食過(guò)快，可造成食管慢性刺激和損傷，增加了對(duì)致癌物的易感性。另外，齲齒、口腔不潔、食管慢性炎癥等慢性刺激，與食管癌的發(fā)生也有關(guān)系。,3,2018/5/13,二、臨床表現(xiàn),早期癥狀多不明顯，偶有咽下食物哽噎感、停滯感或異物感；胸骨后悶脹不適或疼痛，疼痛多為隱痛、刺痛或燒灼樣痛。間歇期可無(wú)癥狀，易被病人忽略。中、晚期的典型癥狀為進(jìn)行性吞咽困難，初為吞干食困難，繼而半流質(zhì)，最后流質(zhì)也難以咽下。如食管梗阻嚴(yán)重，可將剛進(jìn)入的食物及唾液嘔出，病人逐漸消瘦、脫水。隨著病情發(fā)展，腫瘤侵及鄰近器官并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，如聲音嘶啞、持續(xù)性胸背部痛；如形成氣管食管瘺時(shí)，可出現(xiàn)進(jìn)食嗆咳和肺部感染。腫瘤發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移時(shí)，可出現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。晚期病人可有不同程度脫水，消瘦、貧血和低蛋白血癥等惡液質(zhì)，以及出現(xiàn)肝腫大觸及腫塊，胸水、腹水等。,4,2018/5/13,三、輔助檢查,1.細(xì)胞學(xué)檢查帶網(wǎng)氣囊食管脫落細(xì)胞學(xué)檢查是一種簡(jiǎn)便易行的普查篩選診斷方法。2.X線食管吞鋇造影檢查早期食管癌可見(jiàn)局限性食管黏膜皺襞增粗和中斷，小的充盈缺損或龕影；中晚期食管癌可顯示病變部位管腔不規(guī)則充盈缺損、管腔狹窄，病變段管壁僵硬等典型征象。3.內(nèi)鏡檢查食管纖維內(nèi)鏡能在直視下觀察病情，并可鉗取活組織作病理學(xué)檢查。4.CT和MRI 顯示食管癌向腔外擴(kuò)展的范圍，以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。,5,2018/5/13,四、治療原則,食管癌以手術(shù)治療為主，配合放療和化療等綜合治療。早期病例首選根治性切除手術(shù)，手術(shù)切除病變食管并重建食管，常采用胃或結(jié)腸經(jīng)食管提至胸腔內(nèi)與食管殘端吻合。晚期腫瘤不能切除的病例，宣做姑息性減狀通路手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以解決病人的進(jìn)食困難。,6,2018/5/13,五、護(hù)理問(wèn)題,1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與吞咽困難、手術(shù)后禁食有關(guān)2.焦慮與對(duì)癌癥的恐懼及擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：吻合口瘺、肺部感染、乳糜胸,7,六、護(hù)理措施,（一）營(yíng)養(yǎng)支持向能進(jìn)食者提供高蛋白、高熱量、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，需要提供腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)，并做好血生化監(jiān)測(cè)，必要時(shí)輸全血、血漿或清蛋白，以糾正低蛋白血癥和貧血。（二）心理護(hù)理應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，講解治療的新進(jìn)展及配合治療的注意事項(xiàng)。實(shí)施耐心的心理疏導(dǎo)。為病人營(yíng)造安靜舒適的環(huán)境，以促進(jìn)睡眠，必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物。爭(zhēng)取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，解除病人的后顧之憂(yōu)。（三）放療、化療的護(hù)理。放療23周時(shí)易出現(xiàn)放射性食管炎，表現(xiàn)為進(jìn)食燒灼痛，此時(shí)病人應(yīng)避免進(jìn)干、硬食物，以免發(fā)生食管穿孔。放療期間因病變部位水腫使進(jìn)食困難加重，應(yīng)預(yù)先向病人作好解釋工作?；煵∪顺３霈F(xiàn)惡心、嘔吐、脫發(fā)、骨髓抑制等反應(yīng)，要采取降低副作用的措施。,2018/5/13,8,六、護(hù)理措施,（四）手術(shù)病人的護(hù)理1.術(shù)前護(hù)理（1）一般護(hù)理：做好術(shù)前常規(guī)護(hù)理，吸煙者術(shù)前2周戒煙。訓(xùn)練病人深呼吸、有效咳嗽排痰的動(dòng)作；積極治療口腔慢性病灶（2）消化道準(zhǔn)備：術(shù)前3天給流質(zhì)飲食，在餐后飲溫開(kāi)水漱口，以沖洗食管，并且每餐后或睡前口服新霉素及甲硝唑溶液，以達(dá)到食管黏膜消炎的作用。對(duì)食管梗阻的病人，術(shù)前3天每晚插胃管用抗生素生理鹽水沖洗食管，以減輕組織水腫，降低術(shù)后感染及吻合口瘺的發(fā)生率。行結(jié)腸代食管者應(yīng)做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)前35日口服腸道抗生素，如甲硝唑或新霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無(wú)渣流質(zhì)，術(shù)前晚行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲禁食。手術(shù)日晨放置胃管及十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，通過(guò)梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行插入，以免穿破食管。通過(guò)有困難者，胃管置予梗阻部位上端，手術(shù)中由醫(yī)生在直視下插入胃內(nèi)。,2018/5/13,9,六、護(hù)理措施,2.術(shù)后護(hù)理（1）一般護(hù)理：術(shù)后待病人麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后取半臥位。術(shù)后每1530分鐘測(cè)量生命體征一次，記錄24小時(shí)液體出入量，觀察傷口敷料有無(wú)脫落及滲血滲液等。（2）作好胸腔閉式引流管護(hù)理：維持胸腔閉式引流通暢，觀察引流液量、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ml，里鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動(dòng)性出血；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助處理。,2018/5/13,10,六、護(hù)理措施,（3）胃腸減壓護(hù)理：食管癌切除行胃代食管術(shù)后，易發(fā)生胃內(nèi)氣體及液體潴留，膨脹的胃造成吻合口張力增加，并在胸內(nèi)直接壓迫心肺，干擾呼吸循環(huán)功能。胃腸減壓應(yīng)保持胃管通暢，若引流不暢時(shí)，可用少量生理鹽水低壓沖洗。如胃管脫出后不應(yīng)再盲目插入，避免戳穿吻合口。結(jié)腸代食管手術(shù)后，如從管內(nèi)吸出大量血性液體，或嘔出大量咖啡樣液伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸有壞死的可能，需立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理。（4）飲食的護(hù)理：術(shù)后url=35/url日內(nèi)嚴(yán)格禁飲禁食，禁食期間持續(xù)胃腸減壓，經(jīng)靜脈補(bǔ)充液體和營(yíng)養(yǎng)。術(shù)后禁食時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)，待肛門(mén)排氣后即可停止胃腸減壓。留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管的病人，先滴入少量溫鹽水，次日開(kāi)始滴入3537的營(yíng)養(yǎng)液，每次200300ml，如無(wú)不適可逐漸增加至20002500mld。術(shù)后第10天拔除十二指腸營(yíng)養(yǎng)管，開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)流食，一般術(shù)后2周改半流食。未留置十二指腸營(yíng)養(yǎng)管者，經(jīng)禁食56日可給全清流食，每2小時(shí)給100ml，每日6次。流食1周后改為半流食，半流食1周后可進(jìn)普食。,2018/5/13,11,六、護(hù)理措施,（5）并發(fā)癥的觀察與處理1）吻合口瘺：是食道癌手術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后url=57/url天。消化道內(nèi)容物的漏出，導(dǎo)致胸膜腔感染，表現(xiàn)為持續(xù)高熱、呼吸困難、胸痛、患側(cè)胸膜腔積氣積液，全身中毒癥狀明顯，重者可發(fā)生感染性休克。處理應(yīng)立即禁食禁飲、胃腸減壓、胸腔閉式引流、抗感染治療和營(yíng)養(yǎng)支持等。2）乳糜胸：乳糜胸多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后210日，少數(shù)病例可在23周后出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液?；謴?fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱隔并向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。如未及時(shí)治療，可在短時(shí)期內(nèi)造成全身消耗、衰竭死亡。一旦發(fā)生乳糜胸，即置胸腔閉式引流，及時(shí)排除胸腔內(nèi)乳糜液，促使肺膨脹。可負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連，同時(shí)采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療。,2018/5/13,12,六、護(hù)理措施,3）肺不張、肺部感染：由于疼痛限制病人呼吸、咳嗽，或胃上拉至胸腔內(nèi)使肺受壓等因素，術(shù)后易發(fā)生肺不張、肺感染?；加新苑尾考膊≌撸g(shù)前戒煙、控制肺內(nèi)感染；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，叩背協(xié)助病人有效咳痰。,2018/5/13,13,六、護(hù)理措施,3.胃造瘺病人護(hù)理食管癌晚期手術(shù)無(wú)法切除癌腫時(shí)，常采用胃造瘺作為姑息性減狀手術(shù)，其方法是在胃前壁做一小口，向胃腔內(nèi)置入一根橡皮管，此管從前腹壁戳創(chuàng)引出，手術(shù)72小時(shí)后，胃與腹壁的腹膜粘連形成一個(gè)瘺管。通過(guò)導(dǎo)管灌注食物或手術(shù)后行胃腸減壓。（1）灌食前準(zhǔn)備：選擇合適的食物，如牛奶、果汁、米湯、肉沫湯、雞湯等流質(zhì)飲食。通常一天需要20002500ml流質(zhì)飲食，每34小時(shí)灌一次，每次300500ml。灌注的食物用過(guò)濾器過(guò)濾，避免食物殘?jiān)氯殳浌埽澄镒詈矛F(xiàn)用現(xiàn)配；灌食用物包括：灌食器、溫水、導(dǎo)管、紗布和橡皮筋。,2018/5/13,14,六、護(hù)理措施,（2）灌食方法：病人取半臥位，將導(dǎo)管一端連接在造口管上，另一端連接灌食器；將食物放入灌食器，灌食器保持適當(dāng)?shù)母叨?，借助重力作用使食物均勻緩慢流入胃?nèi)。灌食速度勿過(guò)快，每次勿灌食過(guò)多。灌完后用2030m1溫水沖洗導(dǎo)管以免殘留食物，凝固阻塞，并能保持管內(nèi)清潔，減少細(xì)菌滋生。取下灌食器，將造口管子折曲，紗布包裹，用橡皮筋綁緊，再適當(dāng)固定在腹壁上。（3）造瘺管護(hù)理：胃造瘺管每周更換一次，一個(gè)月后可以拔除造瘺管，在灌食前插入導(dǎo)管即可。保持造瘺口周?chē)つw清潔，每次灌食后用溫水拭凈皮膚，并在瘺口周?chē)垦趸\軟膏，或貼保護(hù)膜防止皮膚發(fā)生糜爛。,2018/5/13,15,2018/5/13,1.指導(dǎo)飲食指導(dǎo)術(shù)后病人建立飲食習(xí)慣，飲食應(yīng)少食多餐，細(xì)嚼慢咽，以高熱能、高蛋白、易消化的軟食為宜。若病人進(jìn)食后出現(xiàn)胸悶和呼吸困難癥狀，多因胸腔內(nèi)胃膨脹壓迫心肺所引起，預(yù)防方法是餐后2小時(shí)不能平臥；食物反流癥狀較重者，睡眠時(shí)應(yīng)把枕頭墊高，防止胃液反流至食道引起惡心和嘔吐癥狀，并服用抑制胃酸分泌的藥物。要戒煙酒，避免過(guò)燙及辛辣等刺激性食物。禁止進(jìn)食帶骨、刺等硬質(zhì)食物