肝癌的靶向性介入治療演示課件

.,肝癌的靶向性介入治療,.,介入治療對肝癌細(xì)胞生物學(xué)行為的影響,.,肝癌細(xì)胞表現(xiàn)出“耐缺血性”、“耐栓塞性”,1.栓塞可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的血管生成相關(guān)因子的表達(dá),UFLP栓塞組,未栓塞組,我們的動物實驗研究表明:鼠肝移植瘤模型TAE后殘肝腫瘤VEGF表達(dá)是增強的，微血管密度增加,微血管密度,.,2. 栓塞可以促進(jìn)殘存腫瘤細(xì)胞的增殖活性我們的實驗研究表明：兔VX2肝移植瘤模型TACE術(shù)后未栓塞的瘤細(xì)胞增殖指數(shù)增加,N=15tAI=0.711，P0.05tPI=5.31，P0.01tSPF=2.96，P0.05,AI：凋亡指數(shù)PI：增殖指數(shù)SPF：S期細(xì)胞比例,.,腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為是在不斷變化的，其對任何治療有一定的適應(yīng)能力TACE術(shù)后殘存腫瘤細(xì)胞及正常細(xì)胞促生長類因子表達(dá)增強，可導(dǎo)致殘存肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移潛能增加，使正常的肝組織具備肝癌發(fā)生的土壤,.,現(xiàn)代藥學(xué)的系列研究成果,碘化油（lipiodol）血管栓塞微球（microsspheres）、微囊(microcapsules)脂質(zhì)體（liposomes）納米粒（nanoparticles）磁性微球（magneticmicrosperes）復(fù)合乳劑（multiple emulsion）、微乳（microemulsion）、細(xì)胞載體（cellular carriers）免疫納米粒（immune nanoparticles）、免疫脂質(zhì)體 （immune liposomes）,.,藥物大分子結(jié)合物（drug-macromolecular conjugates）藥物-配體結(jié)合物（drug-ligands conjugates）藥物-單克隆抗體結(jié)合物（drug-monoclonal antibody conjugates）等新型DDS(drug deliver systems,DDS)和前體藥物，這些DDS和前體藥物可通過介入療法或靜脈注射、口服給藥而使藥物相對地濃集于某些病變器官、組織或細(xì)胞。上述這些靶向藥物或制劑分別從器官（組織）、細(xì)胞和分子水平實施靶向治療。,.,Konno T等報道了對330例不能手術(shù)切除的原發(fā)性肝癌和110例肝轉(zhuǎn)移癌經(jīng)肝動脈使用碘化油和碘化油與化療藥的乳劑治療的研究：330例原發(fā)性肝癌1、2、5年的生存率分別為85%、52%、34%，110例肝轉(zhuǎn)移癌1、2、5年的生存率分別為61%、32%、22%。,一器官水平的靶向治療,.,李欣等經(jīng)動物實驗證明5-FU白芨微球栓塞后腫瘤生長受到顯著抑制，腫瘤壞死以重度壞死為主。黎維勇等用5-FU白芨微球?qū)?1例原發(fā)性肝癌患者肝動脈栓塞后研究表明， 5-FU白芨微球體內(nèi)過程符合二室模型，曲線下面積（AUC）和表關(guān)分布容積（Vc）明顯增大，分布半衰期(T1/2)和消除半衰期（T1/2）明顯延長，分別為對照組的3.7倍和9.38倍（P0.01），清除率降低。,.,納米粒是利用天然高分子或合成的化學(xué)物質(zhì)為載體制成的載藥微粒直徑1-100nm.依據(jù)結(jié)構(gòu)的不同，可分為納米球和納米囊：藥物可包埋或溶解在納米粒的內(nèi)部，也可吸附或偶合在其表面。血管內(nèi)注射納米粒后，納米粒主要為網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)（RES）吞噬。,.,于波濤等證實氟尿嘧啶類脂納米粒（5-FU ELSE）凍干粉劑能明顯改善氟尿嘧啶在體內(nèi)的分布，約70%藥物濃集于肝。陳江浩等實驗表明阿霉素-聚氰基丙烯酸正丁脂納米粒（NADM）對肝脾表現(xiàn)明顯的靶向性，而血、心、肺、腎中的藥物分布減少。米托蒽醌聚乳酸緩釋納米粒凍干針劑在肝臟分布明顯高于米托蒽醌水針劑，給藥24小時后藥物在肝臟的分布保持在80%以上，說明藥物不僅具有肝靶向性而且具有緩釋性。,.,Soma等研究表明，經(jīng)動脈或靜脈注射載柔紅霉素聚氰基丙烯烷脂納米粒，肝臟kupffer細(xì)胞吞噬大量納米粒，成為一種重要的儲藥庫，降解納米粒能不斷的釋放出游離的藥物至肝臟腫瘤組織，同時被激活的吞噬細(xì)胞釋放出毒性因子，潛在地提高了藥物療效。,.,二細(xì)胞水平的靶向治療,利用某些細(xì)胞具有靶向腫瘤部位的特性，可直接實施免疫攻擊，也可作為受體細(xì)胞攜帶病毒載體和（或）外源基因進(jìn)行治療。包括一些免疫細(xì)胞，如巨噬細(xì)胞、體細(xì)胞、自然殺傷細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞等，也包括目前仍在探索的干細(xì)胞，但細(xì)胞分離培養(yǎng)困難、靶向腫瘤特性不確切，尚待深入研究。,.,三分子水平的靶向治療,定義：利用具有一定特異性的載體，將藥物或其它殺傷腫瘤細(xì)胞的活性物質(zhì)選擇性地運送到腫瘤部位，把治療作用或藥物效應(yīng)盡量限定在特定的靶細(xì)胞、組織或器官內(nèi)，而不影響正常細(xì)胞、組織器官的功能，從而提高療效、減少毒副作用的一種方法。這種通過受體封閉、活酶抑制、刺激物拮抗等手段，以病變細(xì)胞為靶點的治療，相對手術(shù)、化療、放療三大傳統(tǒng)治療手段而言，具有最徹底的“治本”功效。,.,優(yōu)點：具有特異性強、療效顯著、基本不損傷正常組織。主要包括：信號轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制劑。新生血管生成抑制劑單克隆抗體和基因治療,.,表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）是目前研究最多的信號傳導(dǎo)分子靶點。許多腫瘤細(xì)胞表面有EGFR的表達(dá)或高表達(dá)，而且往往預(yù)示侵襲性高、進(jìn)展迅速、預(yù)后不良。 EGFR與表皮細(xì)胞生長因子（EGF）結(jié)合后可促進(jìn)細(xì)胞的分裂增殖，并可使正常細(xì)胞惡變，還可影響腫瘤血管與間質(zhì)的生長，促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)。,表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）,.,研究表明，肝癌中存在EGFR的高表達(dá)，與肝癌的形成、生長和發(fā)展有密切的關(guān)系。EGFR是肝癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的一個重要因素，因此可能成為肝癌治療的靶點，吉非替尼（Gefitinib Iressa）是選擇性EGFR酪氨酸激酶抑制劑，用以治療多種EGFR表達(dá)的腫瘤均有效。近年的實驗表明，將吉非替尼作用于肝癌細(xì)胞可阻止其生長，還可阻止基質(zhì)金屬蛋白酶-9的生成，提示可抑制肝癌的轉(zhuǎn)移。,表皮細(xì)胞生因子受體（EGFR）,.,惡性腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移與腫瘤區(qū)域的血管生長密切相關(guān)。血管靶向治療以腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞表面存在的組織特異分子為靶標(biāo)，腫瘤部位新生血管高表達(dá)腫瘤特有的血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR），因而可以作為血管靶向治療的理想靶點。肝癌組織大多血供豐富，研究表明，肝癌組織血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）呈高表達(dá)，并在肝癌的發(fā)展進(jìn)程中起重要作用,腫瘤血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）,.,復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所的干預(yù)實驗表明，TNP-740、蘇拉明、內(nèi)皮抑素、金屬蛋白酶抑制劑BB-94(batimastat)、干擾素等多種抗血管生成劑均可通過阻斷VEGF與VEGFR的結(jié)合而抑制肝癌組織的生長和侵襲轉(zhuǎn)移。Bevacizumab(Avastin)通過特異性抑制惡性腫瘤中VEGFR阻斷腫瘤的血液供應(yīng)，使腫瘤不能在體內(nèi)播散。,腫瘤血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）,.,單克隆抗體,單克隆抗體（單抗）與靶分子特異性結(jié)合殺傷腫瘤細(xì)胞，近年取得了突破性進(jìn)展。目前肝癌靶向治療中常用的MAb載體有抗甲胎蛋白（AFP）抗體，抗鐵蛋白抗體、抗人肝癌單抗HIII、HAb18和HAb25等，常用的效應(yīng)分子有彈頭、放射性核素（131I和125I）、化療藥物（阿霉素、絲裂霉素及博萊霉素等）毒素及細(xì)胞因子等。,.,Al-Iufti RA等報道了使用131I-碘化油在體外對肝癌和結(jié)直腸癌細(xì)胞株放射治療的研究：131I-碘化油對肝癌和結(jié)直腸癌細(xì)胞有顯著的細(xì)胞毒性，其細(xì)胞毒性隨劑量的增加而增加。,單克隆抗體,.,美妥昔單抗注射液是美妥昔單抗與碘化鈉交聯(lián)的放射性標(biāo)記物，該交聯(lián)物標(biāo)記抗體將放射性核素碘131I靶向并濃聚在肝癌組織，通過碘131I發(fā)射射線直接電離殺傷癌細(xì)胞，并通過“交叉火力”效應(yīng)擴大了腫瘤區(qū)域的殺傷半徑。,單克隆抗體,術(shù)后6天ECT,協(xié)和醫(yī)院 2008 利卡丁,.,基因治療,基因治療定義：通過將人的正常基因或有治療作用的基因以一定的方式導(dǎo)入人體靶細(xì)胞來糾正基因的缺陷或通過藥物手段來逆轉(zhuǎn)某些基因發(fā)生的改變，從而達(dá)到治療疾病的目的。,尋找新的更有效的治療基因?qū)ふ腋玫妮d體增加轉(zhuǎn)染效率選擇更合適的導(dǎo)入途徑,研究方向,.,基因治療,肝癌的基因治療的方式主要有：免疫基因治療（如白細(xì)胞介素-2、白細(xì)白介素12、2干擾素、2干擾素和腫瘤壞死因子），反義基因治療、抑癌基因治療（如p53基因等）、自殺基因療法（HS-tK等）、耐藥逆轉(zhuǎn)治療、溶瘤病毒治療、RNA干擾技術(shù)等,.,基因治療的載體有病毒載體(腺病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒等)和非病毒載體兩類。Gerolami等報道，來源于人類免疫缺陷病毒1（HIV-1）的慢病毒載體可以在體內(nèi)或體外有效地感染人HCC細(xì)胞，無論采用何種給藥方式，未發(fā)現(xiàn)體內(nèi)正常肝細(xì)胞被明顯的轉(zhuǎn)染。,基因治療,.,P53 基因被稱為“基因衛(wèi)士”，是與人類腫瘤相關(guān)性最高的抑癌基因, 一旦細(xì)胞基因組DNA遭受損害， P53蛋白將啟動DNA的修復(fù)程序；如果修復(fù)失敗， P53又能啟動細(xì)胞程序性死亡，誘導(dǎo)細(xì)胞自殺，阻止具有癌變傾向的基因突變的細(xì)胞產(chǎn)生。P53 基因的失活與肝癌的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。,基因治療：抑癌基因治療,.,國內(nèi)有研究經(jīng)肝動脈途徑灌注p53基因治療晚期肝癌的療效，治療組生存期最短14d,最長405d,平均238.1d。對照組生存期最短18d,最長167d,平均80.7d(p0.01），證實了p53基因治療晚期肝癌有效。,基因治療：抑癌基因治療,P53腺病毒注射液（協(xié)和醫(yī)院 2006）,免疫組化染色P53蛋白,.,基因治療：反義基因治療,反義基因療法是利用反義基因在轉(zhuǎn)錄和翻譯水平阻斷某些異?；虻谋磉_(dá)，以期阻斷瘤細(xì)胞內(nèi)異常信號的傳導(dǎo)，使瘤細(xì)胞進(jìn)入正常分化的軌道或引起瘤細(xì)胞凋亡。反義基因包括反義RNA、反義DNA和核酶三類,.,混合組,Liver,1d,3d,6d,Liver,TAI組,基因治療：反義VEGF寡核苷酸與碘油混合,協(xié)和醫(yī)院 2004,.,基因治療：免疫性基因,有研究表明大鼠體內(nèi)應(yīng)用TNF-可引起多種試驗性腫瘤的消退, 且已有人臨床使用TNF-治療腫瘤患者,Ki67染色,rmhTNF結(jié)合TACE對腫瘤MVD和ki67的影響(協(xié)和醫(yī)院，2004),.,自殺基因是某些病毒、細(xì)菌等原核生物，具有特殊功能的酶類基因，把此類基因?qū)氩溉閯游锛?xì)胞后，產(chǎn)生的酶能將無毒或低毒的藥物前體轉(zhuǎn)化成細(xì)胞毒性代謝產(chǎn)物，從而導(dǎo)致細(xì)胞自殺,基因治療：自殺基因,.,RNA干擾是指雙鏈RNA引起的mRNA 水平互補序列基因表達(dá)的關(guān)閉,即序列特異性轉(zhuǎn)錄后基因沉寂,是生物體進(jìn)化過程中抵御外來基因和病毒感染的進(jìn)化保守機制。RNA 干擾技術(shù)不僅被廣泛地運用于基因功能研究,而且在基因治療中顯示出極大潛力,基因治療： RNA干擾技術(shù)的應(yīng)用,.,基因治療：聯(lián)合基因治療,將免疫基因、抑癌基因、反義基因、自殺基因等聯(lián)合應(yīng)用，各種基因協(xié)同作用，能發(fā)揮更有效的抗腫瘤效應(yīng)。目前研究最多的是自殺基因和免疫基因的聯(lián)合應(yīng)用，已有取得了較單一基因治療效果好的結(jié)果,Lin等構(gòu)建了腺病毒介導(dǎo)的蜂毒肽（MEL）基因和AFP啟動子系統(tǒng)，在肝癌的體內(nèi)、體外實驗都產(chǎn)生了明顯的抗腫瘤效應(yīng)。,.,限制基因臨床治療的 主要因素,外源基因轉(zhuǎn)染成功率較低安全性有所顧慮,.,未來介入基因聯(lián)合治療的發(fā)展方向,選擇更加有效的目的基因并聯(lián)合應(yīng)用，作用于腫瘤治療不同的環(huán)節(jié)將TACE與基因治療聯(lián)合應(yīng)用，可采用目前最常用的“三明治”法，同時作好基因與化療藥物的聯(lián)合，并嘗試制備附有治療基因的特制栓子；對肝癌TACE術(shù)后分子學(xué)行為研究為基因治療找到新的靶基因，克服介入治療的副作用。,.,四. 結(jié)束語：分子靶向治療已成為21世紀(jì)腫瘤治療的主要方向和潮流，隨著分子生物學(xué)研究的深入，可供臨床研究和應(yīng)用的分子靶點越來越多，但目前它還是一個年輕的領(lǐng)域，還有許多