肺結核性胸膜炎

結核性胸膜炎,2011 年3月張丹清,1,結核性胸膜炎,結核性胸膜炎是結核菌由近胸膜的原發(fā)病灶直接侵入胸膜，或經(jīng)淋巴管血行播散至胸膜而引起的滲出性炎癥。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽伴病側(cè)胸痛、氣急等。常見于3歲以上的兒童，主要發(fā)生在原發(fā)感染6月內(nèi)，原發(fā)灶多在同側(cè)肺內(nèi)，往往不能被發(fā)現(xiàn)。發(fā)病與患兒對結核菌高度敏感有關。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸（少見）三種類型。,2,癥狀,大多數(shù)結核性胸膜炎是急性病。其癥狀主要表現(xiàn)為結核的全身中毒癥狀和胸腔積液所致的局部癥狀。結核中毒癥狀主要表現(xiàn)為發(fā)熱、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盜汗。局部癥狀有胸痛、干咳和呼吸困難。,3,胸痛多位于胸廓呼吸運動幅度最大的腋前線或腋后線下方，呈銳痛，隨深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔內(nèi)積液逐漸增多，幾天后胸痛逐漸減輕或消失。積液對胸膜的刺激可引起反射性干咳，體位轉(zhuǎn)動時更為明顯。積液量少時僅有胸悶、氣促，大量積液壓迫肺、心和縱隔，則可發(fā)生呼吸困難。,4,積液產(chǎn)生和聚集越快、越多，呼吸困難越明顯，甚至可有端坐呼吸和發(fā)紺。體征與積液量和積聚部位有關。積液量少者或葉間胸膜積液的胸部體征不明顯，或早期可聽到胸膜摩擦音。積液中等量以上者患側(cè)胸廓稍凸，肋間隙飽滿，呼吸運動受限。氣管、縱隔和心臟向健側(cè)移位?；紓?cè)語音震顫減弱或消失，叩診濁音或?qū)嵰簟?5,聽診呼吸音減弱或消失，語音傳導減弱。由于接近胸腔積液上界的肺被壓縮，在該部聽診時可發(fā)現(xiàn)呼吸音不減弱反而增強。如有胸膜粘連與胸膜增厚時，可見患側(cè)胸廓下陷，肋間隙變窄，呼吸運動受限，語音震顫增強，叩診濁音，呼吸音減弱。5,6,病因,結核性胸膜炎是結核桿菌首次侵入機體所引起的疾病。結核桿菌有4型：人型、牛型、鳥型和鼠型。而對人體有致病力者為人型結核桿菌和牛型結核桿菌。我國小兒結核性胸膜炎大多數(shù)由人型結核菌所引起。結核桿菌的抵抗力較強，除有耐酸、耐堿、耐酒精的特性外，對于冷、熱、干燥、光線以及化學物質(zhì)等都有較強的耐受力。,7,引起結核性胸膜炎的途徑有： 肺門淋巴結核的細菌經(jīng)淋巴管逆流至胸膜； 鄰近胸膜的肺結核病灶破潰，使結核桿菌或結核感染的產(chǎn)物直接進入胸膜腔內(nèi)； 急性或亞急性血行播散性結核引致胸膜炎； 機體的變應性較高，胸膜對結核毒素出現(xiàn)高度反應引起滲出； 胸椎結核和肋骨結核向胸膜腔潰破。因為針式胸膜活檢或胸腔鏡活檢已經(jīng)證實80%結核性胸膜炎壁層胸膜有典型的結核病理改變。因此，結核桿菌直接遍及胸膜是結核性胸膜炎的主要發(fā)病機制。,8,0,1、胸膜活檢：針刺胸膜活檢是診斷結核性胸膜炎的重要手段?；顧z的胸膜組織除了可行病理檢查外，還可行結核菌的培養(yǎng)。如壁層胸膜肉芽腫改變提示結核性胸膜炎的診斷，雖然其他的疾病如真菌性疾病、結節(jié)病、土拉菌病(tuaremia)和風濕性胸膜炎均可有肉芽腫病變，但95%以上的胸肉芽腫病變系結核性胸膜炎。如胸膜活檢未能發(fā)現(xiàn)肉芽腫病變，活檢標本應該做抗酸染色，因為偶然在標本中可發(fā)現(xiàn)結核桿菌。第1次胸膜活檢可發(fā)現(xiàn)60%的結核肉芽腫改變，活檢3次則為80%左右。如活檢標本培養(yǎng)加上顯微鏡檢查，結核的診斷陽性率為90%。也可用胸腔鏡行直視下胸膜活檢，陽性率更高。,檢查,9,2、X線檢查：胸腔積液在300ml以下時，后前位X線胸片可能無陽性發(fā)現(xiàn)。少量積液時肋膈角變鈍，積液量多在500ml以上，仰臥位透視觀察，由于積聚于胸腔下部的液體散開，復見銳利的肋膈角。也可患側(cè)臥位攝片，可見肺外側(cè)密度增高的條狀影。中等量積液表現(xiàn)為胸腔下部均勻的密度增高陰影，膈影被遮蓋，積液呈上緣外側(cè)高，內(nèi)側(cè)低的弧形陰影。大量胸腔積液時，肺野大部呈均勻濃密陰影，膈影被遮蓋，縱隔向健側(cè)移位。 3、超聲波檢查：超聲探測胸腔積液的靈敏度高，定位準確，并可估計胸腔積液的深度和積液量，提示穿刺部位。亦可以和胸膜增厚進行鑒別。,10,預防,1、控制傳染源，減少傳染機會：結核菌涂片陽性病人是結核主要傳染源，早期發(fā)現(xiàn)和合理治療涂片陽性結核病人，是預防結核病的根本措施。嬰幼兒患活動性結核，其家庭成員應作詳細檢查(攝胸片、PPD等)。對小學和托幼機構工作人員應定期體檢，及時發(fā)現(xiàn)和隔離傳染源，能有效地減少感染結核的機會。,11,2、普及卡介苗接種：實踐證明，接種卡介苗是預防小兒結核病的有效措施。卡介苗為法國醫(yī)師Calmette和Guerin在1921年所發(fā)明，故又稱B.C.G，我國規(guī)定在新生兒期接種卡介苗，按規(guī)定卡介苗接種于左上臂三角肌上端，皮內(nèi)注射，劑量為0.05mg/次。劃痕法現(xiàn)已很少采用。衛(wèi)生部1997年通知取消7歲和12歲的卡介苗復種計劃。但必要時，對該年齡結素試驗陰性兒童仍可給予復種。新生兒期卡介苗可與乙肝疫苗分手臂同天注射。接種卡介苗禁忌證：陽性結素反應；濕疹或皮膚病患者；急性傳染病恢復期(1個月)；先天性胸腺發(fā)育不全癥或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者。,12,0,3、預防性化療主要用于以下對象：1)3歲以下嬰幼兒未接種過卡介苗而結素試驗陽性者。(2)與開放性肺結核病人(多系家庭成員)密切接觸者。(3)結素試驗新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者。(4)結素試驗呈強陽性反應者。(5)結素試驗陽性需較長期使用腎上腺皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者。,13,鑒別,結核性胸膜炎須與細菌性肺炎和類肺炎性胸腔積液，以及惡性胸腔積液進行鑒別。 1、細菌性肺炎：結核性胸膜炎的急性期常有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣促，血白細胞增多，胸片X線表現(xiàn)高密度均勻陰影，易誤診為肺炎。但肺炎時咳嗽多有痰，常呈鐵銹色痰。肺部為實變體征，痰涂片或培養(yǎng)?？砂l(fā)現(xiàn)致病菌。結核性胸膜炎則以干咳為主，胸部為積液體征，PPD試驗可陽性。,14,0,2、類肺炎性胸腔積液：發(fā)生于細菌性肺炎、肺膿腫和支氣管擴張伴有胸腔積液者，患者多有肺部病變的病史，積液量不多，見于病變的同側(cè)。胸液白細胞數(shù)明顯增多，以中性粒細胞為主，胸液培養(yǎng)可有致病菌生長。 3、惡性胸腔積液：肺部惡性腫瘤、乳腺癌、淋巴瘤的胸膜直接侵犯或轉(zhuǎn)移、胸膜間皮瘤等均可產(chǎn)生胸腔積液，而以肺部腫瘤伴發(fā)胸腔積液最為常見。結核性胸膜炎有時須與系統(tǒng)性紅斑狼瘡性胸膜炎、類風濕性胸膜炎等伴有胸腔積液者鑒別，這些疾病均有各自的臨床特點，鑒別不難。,15,治療,結核性胸膜炎的治療包括一般治療、抽取胸液、抗結核治療、中醫(yī)中藥治療。其化療原則與化療方法和活動性結核相同。 1、一般治療：體溫38以上可臥床休息，一般患者可以適當起床活動?？偟男菹r間大約以體溫恢復正常，胸液消失后仍須持續(xù)23個月,16,0,2、胸腔穿刺抽液：由于結核性胸膜炎胸液蛋白含量和纖維蛋白含量高，容易引起胸膜粘連，故原則上應盡快抽盡胸腔內(nèi)積液，每周23次。首次抽液不要超過700ml，以后每次抽取量約1000ml，最多不要超過1500ml。如抽液過多、過快，可由于胸腔內(nèi)壓力驟降發(fā)生復張后肺水腫和循環(huán)衰竭。若出現(xiàn)頭暈、出汗、面色蒼白、脈搏細弱、四肢發(fā)冷、血壓下降等反應，立即停止抽液，皮下注射0.5%腎上腺素0.5ml，同時靜脈內(nèi)注射地塞米松510mg，保留靜脈輸液導管，直至癥狀消失。如發(fā)生肺復張后肺水腫，應進行相應的搶救。胸腔抽液有以下作用：減輕中毒癥狀，加速退熱。解除肺臟和心臟血管受壓，改善呼吸及循環(huán)功能。防止纖維蛋白沉著所致胸膜粘連肥厚。目前也有學者主張早期大量抽液或胸腔插管引流可減少胸膜增厚和胸膜粘連等并發(fā)癥。,17,3、抗結核藥物治療：一般采用鏈霉素(SM)、異煙肼(INH)和利福平(RFP)或鏈霉素(SM) 異煙肼(INH) 乙胺丁醇(EMB)聯(lián)合治療。鏈霉素(SM)0.751.0g/d，肌內(nèi)注射，療程23個月。異煙肼(INH) 0.3g/d，頓服，利福平(RFP) 0.450.6g/d，頓服，乙胺丁醇(EMB) 0.75g/d，頓服，上述口服藥物均連續(xù)服用1.01.5年。治療過程必須注意抗結核藥物的副作用，如聽力的變化、視覺的變化和肝功能等，發(fā)生時應根據(jù)情況減量或停用。,18,0,結核性胸膜炎不主張常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素，因為有許多副作用。當大量胸腔積液、吸收不滿意或結核中毒癥狀嚴重時可用潑尼松30mg/d，至胸液明顯減少或中毒癥狀減輕時每周減少510mg，一般46周停藥。減藥太快或用藥時間太短，容易產(chǎn)生胸液或毒性癥狀的反跳。胸腔內(nèi)注射抗結,19,核藥物或皮質(zhì)激素沒有肯定意義?？菇Y核藥物在胸液的濃度已經(jīng)足夠，胸腔內(nèi)注射藥物對胸液的吸收及預防胸膜增厚與不用藥物者沒有顯著差異。,20,0,結核性胸膜炎出院后應該注意什么 怎樣食療 出院以后應注意： 1、按時按量服用結核藥物； 2、服用結核藥物半月復查肝功能； 3、注意休息，加強營養(yǎng)，調(diào)節(jié)免疫，避免受涼； 4、服用結核藥物后一個月復查胸部平片或CT； 5、避免刺激性食物（煙、酒、辛辣），一般食物無禁忌,結核性胸膜炎食療,21,4.飲食宜清淡而富有營養(yǎng)，積液量過多時，以素半流飲食為宜。積液減少時，宜逐漸增加牛奶、雞蛋、瘦肉等營養(yǎng)食品，以扶助正氣，并可選用甲魚、百合、銀耳等品滋補調(diào)養(yǎng)。 5.病趨好轉(zhuǎn)，可逐漸增加活動量，但不可過勞。,22,護理,1.避風寒、慎起居、怡情志、戒煙酒、不恣食生冷。 2.惡寒發(fā)熱、寒熱往來時，隨寒熱輕重程度的不同，增減衣被，觀察胸痛與咳嗽、呼吸的關系。若咳嗽、呼吸時胸痛加劇，則避免