風(fēng)濕病與發(fā)熱待查PPT課件

風(fēng)濕病與發(fā)熱待查,發(fā)熱待查,指發(fā)熱持續(xù)23周以上，體溫超過38.5 ，經(jīng)完整的病史詢問、體格檢查以及常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查暫時(shí)不能明確診斷者。Petersdorf RG, beesson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;40:130.,發(fā)熱待查風(fēng)濕病在治療過程中的FUO問題,infection (36% )malignancy (19%)collagen vascular diseases (19%), miscellaneous other causes (19%), such as drug fever.No cause was determined ( 7%),Petersdorf RG, beesson PB.,2003年 FUO Arch Intern Med 2003;163: 545,2013年FUO review NEJM,盡管CT、MRI、PCR、免疫/血清學(xué)的診斷方法的極大的提高：但臨床上不能明確原因的FUO 在60年間沒有下降反而上升：1961年：7% . （Medicine 1961;40:130.）2003年： 1/3（Arch Intern Med 2003;163: 1033）2007年：51%（Medicine 2007;86:26-38),FUO 的診斷思路,a comprehensive history. Particular attention should be given to occupation, the dwelling environment, recent travel, exposure to pets and other animals, and recent contact with persons exhibit-ing similar symptoms. Physical examination should be paid to the skin, mucous membranes, and lymphatic system and abnormalities as a cardiac murmur, abdominal masses, or organomegaly.The physicians choice of imaging should be guided by findings from a thorough history and physical examination.,新的診斷技術(shù)：1：PET-CT2：基因診斷技術(shù),基因診斷技術(shù),在非感染性炎癥性疾病中，除了風(fēng)濕性疾病外，近年來 發(fā)現(xiàn)其他一些周期性發(fā)熱伴腹痛和關(guān)節(jié)痛癥狀的綜合征，其 中大部分具有遺傳性，它們的共同特點(diǎn)是：復(fù)發(fā)性和周期 性發(fā)熱；發(fā)熱持續(xù)時(shí)間大多相同，少則28 d，多則24 周；多系統(tǒng)炎癥(滑膜、漿膜及眼、皮膚等炎癥表現(xiàn))；自限性；急性期反應(yīng)物顯著升高，但始終查不到感 染性病原體，亦無法查到任何自身免疫疾病的特 征；在無癥狀間歇期患者可完全正常。,遺傳性周期性發(fā)熱綜合征,A MYSTERIOUS CASE,Renji HospitalRheumatology Department2012,History of Present Illness- at 7 year old,At 7 years old (1999) she complained about headache for the first time. At that moment PE revealed diffuse rush (allergic?) and submandibular lymph nodes.She received for the first rime CST treatment (10mg bid) with a rapid response (no headache, no rush except the face),History of Present Illness 9 year old,Between 7 year old and 9 years old we dont have clear informations about her treatment or clinical statusAt 9 years old (Jun 2001) was admitted for the first time at Renji Hospital with fever and reappearance of rush and headacheLab exam: ESR ( 46mm/h) CRP (40 mg/dl) leucocitosis (WBC= 14.6 X 10 9/L) with normal differential count liver enzyme (SGOT) 113UI/L CH 50 (116 U/ML) ANA, ENA negative Ig E- normalAttempted Diagnostic: Undifferentiated Rheumatic DiseaseRecommended treatment: Dexamethasone pills 0/75 mg bid, then PDN 10mg/day every 2 days HCQ 1tb/day anti-allergic,Present Illness (Jan 2012)- at 20 year old,At 20 year old she was admitted for the first time in Rheumatology department Renji Hopital with the same ongoing complaints: headache (nonspecific site, sometimes frontal or parietal, appearing at midnight, lasting variable period of time 1 hour to 1 day) bilateral decrease loss of hearing difuse rushright ankle painmialgia on trapez muscle sleeplessnessPE slim constitutional young girl, obviously in distress, most probably related with her continuous headachedifficult to obtain informations due to hearing impairmentafebrile (but sweating a lot), normal, regular pulse, normal heart and respiratory rate, bordeline HTA (140/73 mmHg)skin: facial acne, diffuse mild elevated rush (face, thorax, abdomen, limbs), sometimes itching bilateral axilar lymph nodes (tenderless, mobile, small)Right ankle : painful, but no sweelenrest of the PE exam unremarkable,Patient,Norm-1,The patient is a heterozygote(A/G) that may explain the clinical manifestations of late onset and lower inflammation activation condition.,Our case,Nucleotide Mutation：G907AAmino Acid Change：D303N,Numbers represent the base location in the cDNA sequences, where base 1 is the first base of the second ATG codon.,Sequencing results of exon3 of the CIAS1,CAPS (Cryopyrin Associated Periodic Syndrom)Final Diagnosis,CAPS are members of a growing family of autoinflamatory diseases, which are originally reffered to as Hereditary Periodic Fever Syndromes.CAPS manifest with rashes, fevers, joint pain, and other inflammatory symptoms. These symptoms often occur after exposure to cold or damp air or a drop in temperature, but symptoms may also show up for no clear reasonCAPS diseases are associated with mutations or misspellings in the Cold-Induced Autoinflammatory Syndrome 1 (CIAS1) gene, also known as the NLRP3, NALP3 or PYPAF1 gene. CIAS1 encodes cryopyrin, which belongs to an emerging family of danger sensors, called NLRs (NOD-like receptors).,常見原因一、感染性疾病 結(jié)核-注意肺外結(jié)核感染性心內(nèi)膜炎；少見部位的感染真菌感染病毒，最常見的是巨細(xì)胞病毒, 25%患者發(fā)熱超過3 周。其次是EB 病毒。近幾年來HIV 感染發(fā)病率明顯升高。寄生蟲感染寵物二、血液病溶血性貧血；惡性組織細(xì)胞增生癥；反應(yīng)性噬血細(xì)胞綜合征；淋巴瘤；急性非淋巴細(xì)胞白血病；嗜酸粒細(xì)胞增多癥；骨髓壞死,三、惡性腫瘤四、結(jié)締組織病五、內(nèi)分泌疾病甲亢；下丘腦綜合征；嗜鉻細(xì)胞瘤六、中樞性發(fā)熱腫瘤轉(zhuǎn)移、七、功能性低熱,發(fā)熱待查風(fēng)濕病在治療過程中的FUO問題,病程1-10年前,患者女性，25歲發(fā)熱關(guān)節(jié)痛反復(fù)顏面部浮腫面部蝶形紅斑,檢查結(jié)果,WBC,Hb,Plt均減少蛋白尿，5g/24h心包積液ESR增高IgG增高補(bǔ)體下降A(chǔ)NA(+),anti-DsDNA100IU/ml,；,強(qiáng)的松60mg/d治療，環(huán)磷酰胺 0.8g/月尿蛋白減少，強(qiáng)的松逐漸減量至5mg/d維持,新的問題？,2001年底出現(xiàn)發(fā)熱、脫發(fā)及胸腔積液，予強(qiáng)的松40mg/d，癥狀控制后漸減量至20mg/d，又出現(xiàn)發(fā)熱。約每4-5個(gè)月發(fā)熱一次。2003年6月因再次發(fā)熱，最高體溫39.70C，無寒顫，無咳嗽、咳痰、咯血等， 在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，查胸片示左側(cè)胸水，血常規(guī)白細(xì)胞2.2109/L，血色素78g/L，血小板202109/L，多次血培養(yǎng)（-），用多種抗生素治療無效后，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮狼瘡活動，給予甲基強(qiáng)的松龍40mg/d(4天)，仍發(fā)熱，甲基強(qiáng)的松龍?jiān)鲋?0mg/d（4天），120mg/d(2天)，每日仍發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治于2003年8月6日收住我科。,如何考慮？,疾病活動感染腫瘤,進(jìn)一步的檢查,肺部CT示雙側(cè)胸腔積液，左下肺見斑片狀密度增高影，縱膈內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié),胸水常規(guī)示淡紅色，混濁，李氏試驗(yàn)(+)，紅細(xì)胞30000106/L，白細(xì)胞196106/L，多核20%，單核80%，胸水細(xì)菌培養(yǎng)(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，脫落細(xì)胞檢查未找到腫瘤細(xì)胞；,腹部B超示左側(cè)腹部腸壁增厚，最厚處約7mm，上下范圍為88mm，未見明顯彩色血流；腹部CT平掃示右下腹局段性腸管增厚，管腔狹窄，管壁呈彈簧狀；腫瘤代謝顯像(PET)示右中腹近橢圓形片狀高度異常濃聚影，不除外惡性占位或慢性炎癥可能；腸鏡示結(jié)腸粘膜普遍變白，橫結(jié)腸近端見一潰瘍及結(jié)節(jié)樣隆起，升結(jié)腸見息肉樣隆起，腸腔明顯狹窄，并見潰瘍，隆起處粘膜光整質(zhì)軟，提示結(jié)腸潰瘍隆起病變，性質(zhì)待定；腸鏡病理示升結(jié)腸潰瘍處（5塊）潰瘍邊緣粘膜中重度慢性炎癥伴輕度活動性粘膜潰破，粘膜下層見多個(gè)類上皮細(xì)胞肉芽腫結(jié)節(jié)，粘膜層有組織細(xì)胞集簇；盆腔B超示盆腔積液，婦科檢查無異常。,腦脊液檢查：常規(guī)示無色、清，潘氏試驗(yàn)(-)，紅細(xì)胞2106/L，白細(xì)胞(-)，氯化物134mmol/L, 糖2.6mmol/L, 蛋白0.24g/L, 同步血糖6mmol/L, 找新型隱球菌(-)，細(xì)菌培養(yǎng)(-)，涂片找抗酸桿菌(-)，未見異常腫瘤細(xì)胞；頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)樣異常信號影；,診斷？,神經(jīng)科放射科消化科神經(jīng)外科1月后復(fù)查腸鏡和頭MRI,一月后,頭MRI：無明顯變化腸鏡：示炎癥性腸病病理示升結(jié)腸潰瘍（5塊）示結(jié)腸粘膜層和粘膜下層見多個(gè)類上皮肉芽腫結(jié)節(jié)，其中一個(gè)肉芽腫伴有干酪壞死，未見郎罕氏巨細(xì)胞，以上所見提示腸結(jié)核；胸水培養(yǎng)（6周前）示結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽性。,診斷,SLE腦、肺和腸道多部位結(jié)核,治療,抗癆治療激素減量,10月后,又出現(xiàn)低熱和右下腹疼痛抗菌素有效但反復(fù)發(fā)作,如何處理？,CT：右下腹包塊鋇劑灌腸示：回盲部狹窄,？,外科剖腹探查約5X7大小的包塊。剖開包塊可見包裹性的小膿泡病理示：化膿性感染和機(jī)化診斷為：慢性化膿性闌尾炎,感染-是SLE最主要的死亡因素,SLE易于感染的因素,SLE患者本身易于感染 60余年前（無激素和抗生素年代）40%的SLE死于感染，與現(xiàn)今的死亡率相仿 Klemperer P, et al: Pathology of disseminated lupus erythematosus. Arch Patho132:569-631,1941,易于感染的原因,免疫功能紊亂Monocyte 吞噬能力TNFa FcR被封閉，受體抗體PMN number and function CD4+ T cells, number and function CD8+ T cell cytolytic activity 免疫抑制治療（激素、細(xì)胞毒和生物制劑）,SLE感染分析,SLE發(fā)熱的分析（02-07年）結(jié)核感染的部位分析SLE患者CNS感染,2002年1月至2007年5月，SLE住院患者共1949人 發(fā)熱的定義：持續(xù)3d以上口溫37.5。排除手術(shù)后應(yīng)激性發(fā)熱（38.0，3d）、輸血反應(yīng)或輸液反應(yīng)引起的發(fā)熱,SLE發(fā)熱的病因分類,（1）SLE活動性發(fā)熱：在經(jīng)過細(xì)致查體、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查后排除感染者 除發(fā)熱外還有SLE疾病活動的典型臨床表現(xiàn) 加大激素或免疫抑制劑劑量后，發(fā)熱可緩解，隨訪觀察2周內(nèi)無感染的依據(jù)。（2）感染性發(fā)熱：具有某一感染的特異性癥狀和體征 由該感染引起的發(fā)熱、癥狀及體征在對癥抗感染治療和/或降低激素和免疫抑制劑劑量后可緩解 在停用免疫抑制劑或當(dāng)激素劑量明顯下調(diào)后，患者無疾病活動跡象。各種病原體的確診依據(jù)包括：細(xì)菌、真菌：根據(jù)血、尿、糞、痰、腦脊液以及分泌物、胸腹水、漿膜滑膜液涂片或病原體培養(yǎng)或乳膠凝集試驗(yàn)結(jié)果，本研究不包含指/趾甲真菌感染 EB病毒、巨細(xì)胞病毒、支原體：根據(jù)血清病原學(xué)抗體檢測結(jié)果 單純皰疹及帶狀皰疹病毒：根據(jù)臨床表現(xiàn)及典型皮疹綜合判斷。（3）腫瘤性發(fā)熱：有明確的腫瘤組織病理學(xué)依據(jù)。（4）活動合并感染發(fā)熱：具有某一感染的特異性癥狀和體征，能找到病原學(xué)依據(jù)，同時(shí)又有SLE 疾病活動的典型臨床表現(xiàn)，予以抗生素并增加激素劑量后，患者體溫、癥狀、體征緩解。,感染265例（54.4%）疾病活動206例（42.3%）活動合并感染8例（1.6%）腫瘤4例（0.8%）（肺腺癌3例、淋巴瘤1例）其他4例（0.8%）（藥物性肝損2例、嗜血綜合征1例、胰腺炎1例）。,The sites of infection,the respiratory tract (62.6%)urinary (8.6%)skin and mucosa (8.3%)central nervous system (5.9%)gastrointestinal tract (5.9%)sepsis (4.6%)musculoskeletal (2.2%)peritoneum (1.6%)and lymph nodes (0.3%),表1. 230 例次SLE感染性發(fā)熱患者的感染部位及病原體,Table 2 Clinical characteristics of patients with SLE fever or infection fever, based on univariate analysis by logistic regression.,a Azathioprine had been received within the last six months.,Univariate analysis of infection fever and SLE fever,女 21歲職業(yè):護(hù)士2006年10月以面部浮腫、脫發(fā)、雷諾氏現(xiàn)象起病 伴泡沫尿，24小時(shí)蛋白尿 7.22gWBC輕度減低IF ANA 1:640 顆粒型(+) 抗Sm(+) 抗U1RNP(+)抗ds-DNA 36.545(+)抗2-GP1 3.73(+),典型病例介紹2,腎穿提示：鏡下共見10只腎小球，各小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)節(jié)段性輕度增多，內(nèi)皮細(xì)胞增生，偶見中性粒細(xì)胞浸潤。毛細(xì)血管襻不規(guī)則增厚，可見wire-loop樣改變，輕度小管間質(zhì)病變，小管少量萎縮變性，間質(zhì)少量炎癥纖維化。血管(-),06.11.10，患者出現(xiàn)右髖、腰部痛，右腎區(qū)叩痛超聲提示(06.11.10)：右腎122*61mm，左腎 101*54mmCTA提示：右腎靜脈血栓形成，延至下腔靜脈SLE LN APS,應(yīng)用MP 40mg Bid 及CTX 0.8 IV治療，同時(shí)加用低分子肝素，癥狀好轉(zhuǎn)門診pred 60mg 及CTX治療，激素漸減量同時(shí)應(yīng)用華法令抗凝治療，INR維持在2.5左右,2007.3.31出現(xiàn)高熱，右下肺一高密度增高影,予以“來立信 0.2 IV qd、舒普深2支 IV Bid”治療兩周后上述癥狀緩解，改來立信0.2 Bid口服，一日后再發(fā)熱再予“來立信0.2”治療，再緩解。2007年4月20日出現(xiàn)咯血，量約2ml，再次收治我院入院后，先后予以頭孢他定、舒普深、兩性霉素B、氟力康唑等抗感染，效欠佳，患者約每周發(fā)熱一次，發(fā)熱持續(xù)2-4日，且于發(fā)熱時(shí)伴左腎區(qū)疼痛,入院時(shí)腎臟超聲提示左腎中下部一直徑1311mm無回聲團(tuán)塊入院后多次復(fù)查超聲，該團(tuán)塊逐步增大，原肺部病變亦逐步擴(kuò)大患者于2007年5月11日，出現(xiàn)咳痰帶血加重及左腎區(qū)劇烈疼痛，NSAIDs類對該患者腎區(qū)疼痛有顯效。同時(shí)超聲提示左腎周圍2659mm低回聲區(qū),行腎周膿腫穿刺，得膿性液體，但常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)、厭氧菌培養(yǎng)、抗酸染色、霉菌涂片培養(yǎng)，均無陽性結(jié)果之后，予以患者抗癆、泰能、萬古抗感染，患者仍時(shí)發(fā)熱，且在其雙大腿深部肌肉內(nèi)，先后出現(xiàn)2處新發(fā)膿腫，穿刺得膿液，仍無上述細(xì)菌學(xué)陽性結(jié)果在抗癆治療后1周，患者肺部出現(xiàn)粟粒樣改變,肺部病變究竟性質(zhì)為何如果肺部病變是感染,是何感染,諾卡菌,病例3