腹痛的診治PPT課件

腹疼的診斷治療,消化系統(tǒng),腹 痛(abdominal pain),1.腹痛是臨床上極其常見(jiàn)的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。2.多由腹部臟器疾病引起，也可由腹腔外疾病和全身性疾病引起。3.病因復(fù)雜，機(jī)制各異，必須認(rèn)真了解病史，全面體格檢查，結(jié)合必要輔助檢查，綜合分析，得出正確診斷。,腹 痛(abdominal pain),臨床上一般可將腹痛按起病緩急、病程長(zhǎng)短分為急性與慢性腹痛。,病 因（causes）,急性腹痛(acute abdominal pain)慢性腹痛(chronic abdominal pain),概述,急性腹痛指發(fā)生于1周內(nèi)，由各種原因引起腹腔內(nèi)、外臟器病變而導(dǎo)致的腹部疼痛 起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，可與消化系統(tǒng)有關(guān)，也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病及會(huì)診常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi),急 性 腹 痛(acute abdominal pain),1. 腹腔器官急性炎癥： 急性胃炎、腸炎 急性胰腺炎 急性膽囊炎 急性闌尾炎 急性出血壞死性腸炎等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),2. 空腔臟器阻塞或擴(kuò)張： 腸梗阻 腸套疊 膽道結(jié)石 膽道蛔蟲(chóng)癥 泌尿系結(jié)石梗阻等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),3. 臟器穿孔、破裂或扭轉(zhuǎn)： 胃腸穿孔 肝、脾破裂、異位妊娠破裂 腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜、卵巢蒂扭轉(zhuǎn)等,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),4. 腹膜炎癥：胃腸穿孔（多見(jiàn)） 自發(fā)性腹膜炎（少見(jiàn)）,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),5. 腹腔內(nèi)血管阻塞： 缺血性腸病 夾層腹主動(dòng)脈瘤 門靜脈血栓形成,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),6. 腹壁疾病： 腹壁挫傷 腹壁膿腫 腹壁皮膚帶狀皰疹,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),7. 胸部疾病所致的腹部牽涉痛： 肺炎、胸膜炎、肺梗死 心絞痛、心肌梗死 急性心包炎 食管裂孔疝,急 性 腹 痛(acute abdominal pain),8. 全身性疾病所致的腹痛： 腹型過(guò)敏性紫癜 DM酮癥酸中毒 尿毒癥 鉛中毒 血卟啉病等,病例1,男性，72歲，突發(fā)上腹痛1天入院前晚餐進(jìn)食較多并少量飲酒，后出現(xiàn)上腹飽脹不適，悶堵感，至夜間3點(diǎn)突感上腹痛，心慌，嘔吐2次，無(wú)腹瀉，無(wú)肛門停止排便排氣，無(wú)發(fā)熱。次晨來(lái)我院急診，門診查血象，肝膽胰超聲及腹部平片正常，胃鏡檢查示慢性淺表性胃炎。但胃鏡后腹痛加重難忍，向左肩背部放射，行走加重，頭暈、大汗既往有膽囊炎，高血壓病史 體檢：腹軟，上腹輕壓痛，余無(wú)陽(yáng)性體征,輔助檢查,肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未見(jiàn)異常,輔助檢查,肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、淀粉酶正常尿常規(guī)、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未見(jiàn)異常,診斷思路,定性：腹痛輕重反復(fù)，腹部輕壓痛，血象正常-內(nèi)科疾病定位：中上腹，常規(guī)胃鏡、腹部B超正常腹外疾?。拷Y(jié)合老年患者，有高血壓基礎(chǔ)病，在排除常見(jiàn)消化系統(tǒng)急腹癥的基礎(chǔ)上，需排除心血管系統(tǒng)疾病,心肌酶譜 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心電圖 、avF導(dǎo)聯(lián)ST段升高，呈單向曲線，房早,診斷：急性下壁心肌梗死,診斷時(shí)應(yīng)注意的原則,關(guān)注高危人群，認(rèn)真識(shí)別高危病人的不典型表現(xiàn) 關(guān)注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹癥,高危疾病,急性心肌梗死 急性重癥胰腺炎急性梗阻性化膿性膽管炎 臟器破裂/穿孔/出血腹部血管病變所致腹痛（包括腹主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層和腸系膜缺血）,女性，51歲 陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天糖尿病史 5年查體：中上腹壓痛, 腸鳴音略活躍血 WBC 16.97109/L, N 81% 。尿 Glu3+，Ket +。大便 RT：紅色黏液血便，WBC 2-3個(gè)，RBC 10-20個(gè),病例2,初步診斷：糖尿病、糖尿病酮癥急性腸炎(細(xì)菌性痢疾可能）,予以補(bǔ)液、胰島素降糖消酮治療，予左氧抗感染治療，腹痛無(wú)緩解CT示小腸擴(kuò)張，積液、腸系膜動(dòng)脈栓塞轉(zhuǎn)入外科，急癥剖腹探查術(shù)術(shù)中所見(jiàn)：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000 mL 墨綠色臭味膿液，Treitz 韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸,腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥，糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果！,病例3,男性，19歲，陣發(fā)性腹痛1周1周前飲酒后出現(xiàn)劍下疼痛，2-3h后轉(zhuǎn)移至臍周，呈持續(xù)性脹痛，伴惡心、嘔吐，進(jìn)食后腹痛加重，無(wú)排氣、排便停止，伴低熱，體溫最高37.4。體檢：腹部平軟，下腹壓痛、反跳痛，以右下腹明顯，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音（-）,初步診斷：急性闌尾炎,抗感染治療后，體溫正常，但腹痛無(wú)緩解，以“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)中闌尾炎癥不明顯術(shù)后第3天，患者再次出現(xiàn)腹痛，同時(shí)出現(xiàn)腹瀉，大便檢查有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，OB+，予抗生素抗感染、腸道益生菌調(diào)整腸道菌群治療，腹瀉好轉(zhuǎn)，但大便仍有紅細(xì)胞、白細(xì)胞CT示小腸擴(kuò)張，增厚，予激素治療，腹痛及腹瀉有所好轉(zhuǎn)腹痛3周后,診斷：過(guò)敏性紫癜,急性腹痛的處理（1）,對(duì)于病情危重的患者-“先救命后治病” 保持呼吸通暢，吸氧同時(shí)建立靜脈通道，快速補(bǔ)充血容量，在快速糾正休克的同時(shí)，盡快排除致命性急性腹痛，如急性重癥胰腺炎、急性化膿性膽管炎、異位妊娠破裂出血等如需手術(shù)治療，應(yīng)急診手術(shù)，控制出血，解除梗阻，引流膿液等,急性腹痛的處理（2）,對(duì)于病情較重，但暫難明確診斷的患者-“邊診斷邊治療”在密切觀察腹痛性質(zhì)、部位及腹部體征動(dòng)態(tài)變化的同時(shí)，可先行全身支持和對(duì)癥止痛等初步治療暫禁食水，予以輸液，以提供能量及維持病人的水電酸堿平衡伴感染者積極進(jìn)行抗感染治療，可經(jīng)驗(yàn)性地選用針對(duì)革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗生素疑有胃腸穿孔或腸壞死者，禁止灌腸或應(yīng)用瀉劑對(duì)彌慢性腹膜炎者、腸麻痹或腸梗阻者可行胃腸減壓一般腹痛者進(jìn)行止痛時(shí)可選用解痙鎮(zhèn)痛類藥，但近年來(lái)的研究認(rèn)為可注射嗎啡或哌替啶等麻醉劑若病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，反而有加重趨勢(shì)者，需考慮有否外科手術(shù)探查或治療問(wèn)題,急性腹痛的處理（3）,對(duì)于病情較輕，生命體征平穩(wěn)的患者-“觀察加等待” 按部就班完成診斷、鑒別診斷及相關(guān)輔助檢查，待診斷明確，根據(jù)相應(yīng)的疾病采取特定的處理措施,診治流程,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),1. 腹腔臟器的慢性炎癥： 慢性胃炎、十二指腸炎 慢性膽囊炎及膽道感染 慢性胰腺炎 結(jié)核性腹膜炎、炎癥性腸病等,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),2.功能性胃腸疾病(FGID)： 功能性消化不良（FD) 腸易激綜合征(IBS) 膽道運(yùn)動(dòng)障礙等,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),3. 胃、十二指腸潰瘍,胃潰瘍X線,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),4. 腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻： 慢性胃、 腸扭轉(zhuǎn) 十二指腸淤滯 慢性腸梗阻,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),5. 臟器包膜的牽張： 實(shí)質(zhì)性臟器因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而致，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。,慢 性 腹 痛(chronic abdominal pain),6.中毒與代謝障礙： 鉛中毒、尿毒癥等7.腫瘤壓迫及浸潤(rùn)： 可能與惡性腫瘤不斷長(zhǎng)大，壓迫和浸潤(rùn)感覺(jué)神經(jīng)有關(guān)。,發(fā)生機(jī)制（mechanisms),內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛 牽涉痛(referred pain),發(fā)生機(jī)制（mechanisms),內(nèi)臟性腹痛：腹內(nèi)某器官的痛覺(jué)信號(hào)經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。 疼痛特點(diǎn)： 部位不確切；感覺(jué)模糊，多為痙攣、不適、鈍痛、灼痛；常伴惡心、嘔吐、出汗等。,發(fā)生機(jī)制（mechanisms),軀體性腹痛：來(lái)自腹膜壁層及腹壁的痛覺(jué)信號(hào)，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點(diǎn)： 定位準(zhǔn)確；程度劇烈而持續(xù)；可伴局部腹肌強(qiáng)直；可因咳嗽、體位變化而加重。,發(fā)生機(jī)制（mechanisms),牽涉痛（referred pain）： 內(nèi)臟性疼痛牽涉到體表，即內(nèi)臟痛覺(jué)信號(hào)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表。 特點(diǎn)：疼痛程度劇烈，定位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺(jué)過(guò)敏等。,牽涉痛的臨床意義 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對(duì)病變部位的判斷有一定幫助。,臨床舉例,闌尾炎： 早期疼痛在臍周或上腹內(nèi)臟痛，進(jìn)而疼痛可轉(zhuǎn)移至右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)（McBurney point）， 炎癥波及壁層腹膜軀體痛。,臨床表現(xiàn)clinical manifestation,1.腹痛部位(region)2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity)3.誘發(fā)因素( provocative-palliative factors)4.發(fā)作時(shí)間(temporal characteristics)5.與體位的關(guān)系(relationship with posture),1.腹痛部位 region,中上腹部：如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎， 右上腹：膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等右下腹McBurney點(diǎn)： 急性闌尾炎臍部或臍周：小腸疾病左下腹部：結(jié)腸疾病下腹部：膀胱炎、盆腔炎、異位妊娠破裂,彌漫性或部位不定的疼痛見(jiàn)于：急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機(jī)械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過(guò)敏性紫癜等。,1.腹痛部位 region,腹痛部位與各種疾病,2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity),突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性隱痛，應(yīng)考慮慢性胃炎、消化性潰瘍。 上腹持續(xù)鈍痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎。,陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲(chóng)癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強(qiáng)直，提示為急性彌漫性腹膜炎。 陣發(fā)性劇烈絞痛，多見(jiàn)于結(jié)石癥。,2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity),2.腹痛性質(zhì)和程度(quality & severity),隱痛或鈍痛：多為內(nèi)臟性疼痛，多 由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛 可能為實(shí)質(zhì)臟器的包膜牽張 所致。,3.誘發(fā)因素( provocative factors),膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進(jìn)油 膩食物的病史； 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、 暴飲暴食史。,4.發(fā)作時(shí)間(temporal characteristics),餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致； 腹痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性者見(jiàn)于胃十二指腸潰瘍； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。,5.與體位的關(guān)系(relationship with posture),十二指腸潰瘍患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 胰體癌患者仰臥位時(shí)疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時(shí)減輕； 反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時(shí)明顯，而直立位時(shí)減輕。,幾種常見(jiàn)疾病腹痛特點(diǎn),伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon,發(fā)熱、寒戰(zhàn)黃疸休克嘔吐、反酸腹瀉或便血血尿,伴 隨 癥 狀simultaneous phenomenon,發(fā)熱、寒戰(zhàn)者提示有炎癥存在，見(jiàn)于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見(jiàn)于腹腔外疾病。 黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)，也可見(jiàn)于急性溶血性貧血。,伴隨癥狀simultaneous phenomenon,休克（shock): 貧血（+)者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂） 貧血（-)者可能