臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的現(xiàn)狀【材料淺析】

1、臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的現(xiàn)狀,高 軍,1,重點(diǎn)資料,任何外科手術(shù)都可以在全麻下進(jìn)行，但麻醉醫(yī)生掌握了外周神經(jīng)阻滯并在臨床上靈活選擇應(yīng)用，可使麻醉處理更加靈活合理，使患者術(shù)中術(shù)后更加舒適。 臂叢神經(jīng)阻滯麻醉(下簡(jiǎn)稱臂叢麻醉)不僅適用于手術(shù)麻醉，也可用于某些疾病和術(shù)后疼痛的治療。,2,重點(diǎn)資料,術(shù)前用藥,所需的鎮(zhèn)靜程度因醫(yī)師而異。 采用引出異感進(jìn)行神經(jīng)定位時(shí)僅需輕度鎮(zhèn)靜； 采用神經(jīng)刺激儀時(shí)鎮(zhèn)靜程度較深。,3,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法,筋膜突破法 筋膜突破感或突破聲的可靠性在兒童可能高于成人，但成功率變異性大。,4,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法,異感法 最早由De Jong 于1961年應(yīng)用于臨床。理論上引起神經(jīng)

2、損傷的可能性增高，許多研究者建議避免刻意尋找異感。但其是否確實(shí)會(huì)增加神經(jīng)損傷發(fā)生率尚未被證實(shí)。因此，異感法仍然是臨床上被廣泛使用的技術(shù)。,5,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法,血管旁法 最早由Eriksson和Winnie提出。其方法為：上肢外展不超過(guò)90度并外旋，在腋部觸及腋動(dòng)脈的搏動(dòng)的最高點(diǎn)（大致在胸大肌止點(diǎn)處），使用短斜面的阻滯針于動(dòng)脈的兩側(cè)分別進(jìn)針，如阻滯針進(jìn)入腋鞘，可感覺(jué)到一突破感并能見(jiàn)到針隨動(dòng)脈搏動(dòng)而擺動(dòng)。隨后注入局麻藥。該方法依賴突破感和穿刺針的搏動(dòng)為針進(jìn)入腋鞘的標(biāo)志，往往不甚可靠，造成其成功率不高，且肌皮神經(jīng)和橈神經(jīng)往往阻滯不全。,6,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法,動(dòng)脈壁穿透法 CT顯示通過(guò)透

3、動(dòng)脈法注入的局麻藥呈包繞腋動(dòng)脈分布，有報(bào)道當(dāng)使用大劑量甲哌卡因其成功率可達(dá)90%以上。常用毒性較低的局麻藥。該方法實(shí)施簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)少，注藥標(biāo)志明顯。但透動(dòng)脈法局麻藥吸收量較大，不適用于有心血管疾病的病人，且部分學(xué)者認(rèn)為不應(yīng)人為有意損傷動(dòng)脈。不過(guò)此方法仍不失為不經(jīng)意刺及動(dòng)脈后的一種選擇。,7,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法,電刺激法 1962年開(kāi)始使用手提式周?chē)窠?jīng)刺激器，并開(kāi)始使用絕緣針。原理為通過(guò)電流刺激混合神經(jīng)，引發(fā)相應(yīng)的肌肉收縮并以此作為定位的標(biāo)志。針尖同神經(jīng)的距離與可引發(fā)相應(yīng)肌肉運(yùn)動(dòng)反應(yīng)的電流大小呈反比。該方法的優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確，可為實(shí)施者提供反饋，便于教學(xué)，時(shí)效較高。,8,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法

4、,局部浸潤(rùn)法 類似于血管旁法，不刻意尋找異感，而是以血管或神經(jīng)為中心在它的周?chē)鱾€(gè)象限內(nèi)作扇狀封閉，以期阻滯分布于各個(gè)不同象限的所有神經(jīng)。,9,重點(diǎn)資料,神經(jīng)定位方法,近期也有采用超聲、透視、CT或MRI影像來(lái)定位。,10,重點(diǎn)資料,臂叢神經(jīng)阻滯的入路,從頸椎橫突(C5T1)至腋窩下數(shù)厘米，是臂叢鞘的行徑，其間各段都可做為臂叢阻滯的入路，可單次注射亦可持續(xù)阻滯。 按進(jìn)針的部位進(jìn)行綜述如下,11,重點(diǎn)資料,肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯,穿刺部位在第6頸椎橫突水平的前、中斜角肌間溝。國(guó)內(nèi)有作者選C7水平，鎖骨上11.5 cm處進(jìn)針，取得良好效果王秀麗，等.中華麻醉學(xué)雜志 1994，14：63. 。,12,重

5、點(diǎn)資料,鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯,傳統(tǒng)鎖骨上阻滯法； 1964年Winnie根據(jù)臂叢鞘的解剖，對(duì)傳統(tǒng)的鎖骨上入路臂叢阻滯法提出異議，認(rèn)為：從鎖骨中點(diǎn)上1 cm處進(jìn)針，在第一肋面上找異感，氣胸的發(fā)生率可達(dá)1%；從臂叢解剖關(guān)系分析，進(jìn)針?lè)较虿槐M合理；臂叢神經(jīng)干系上、下重迭越過(guò)第一肋，并非水平排列在第一肋面上，用穿刺針沿第一肋面尋找異感，不夠合理。據(jù)此，Winnie提出鎖骨下血管旁阻滯法莊心良 等. 現(xiàn)代麻醉學(xué) 第三版 。,13,重點(diǎn)資料,喙突下臂叢神經(jīng)阻滯,有國(guó)內(nèi)學(xué)者在Whiffler喙突法的基礎(chǔ)上，對(duì)17例骨科臂叢神經(jīng)探查手術(shù)病人，測(cè)量了臂叢神經(jīng)的深度，即距胸廓的距離以及其在喙突下的位置，提出喙突下臂

6、叢神經(jīng)阻滯的改進(jìn)方法。 通過(guò)10,890例實(shí)踐，證實(shí)麻醉效果佳，成功率97.86%崔永武，等.中華麻醉學(xué)雜志 1993，增刊：104 。,14,重點(diǎn)資料,腋路臂叢神經(jīng)阻滯,是臂叢麻醉的最低位阻滯法，多數(shù)在腋動(dòng)脈的兩側(cè)注藥，即兩針?lè)ǎ?本人認(rèn)為手指捫在腋窩的最高搏動(dòng)點(diǎn)上，針頭與動(dòng)脈成1020度角推進(jìn)，以進(jìn)至較高的腋鞘位較好； 在注射器內(nèi)保留23 ml局麻藥，在退針少許后再注入，可同時(shí)阻滯肋間神經(jīng)。,15,重點(diǎn)資料,試驗(yàn)劑量法,最好使用套管留置針或頭皮針，試驗(yàn)劑量大約5毫升； 可反復(fù)穿刺，直至引出確切阻滯效果； 避免一次注入全量后無(wú)麻醉效果的尷尬場(chǎng)面。,16,重點(diǎn)資料,臂叢麻醉的工具,單次阻滯一般

7、選用2030 ml注射器，便于單手回吸和注射； 針頭采用6號(hào)、6號(hào)半、7號(hào)，根據(jù)各年齡組病人需要選用； 有人采用6號(hào)動(dòng)脈穿刺外套管針進(jìn)行穿刺，施行連續(xù)臂叢阻滯。,17,重點(diǎn)資料,局麻藥的應(yīng)用,取決于手術(shù)時(shí)間 長(zhǎng)效局麻藥可能不適合門(mén)診患者 外周神經(jīng)阻滯選用高濃度局麻藥是不合理的。,18,重點(diǎn)資料,局麻藥的應(yīng)用,國(guó)內(nèi)常用利多卡因、布比卡因或羅哌卡因，濃度和劑量依病人體質(zhì)和手術(shù)時(shí)間而定； 氯普魯卡因1%2%，最大劑量250mg；丁卡因0.15%0.3%，最大劑量75mg；利多卡因1%1.5%，最大劑量500mg；布比（羅哌）卡因0.25%0.5%，最大劑量100mg。,19,重點(diǎn)資料,并發(fā)癥,胸部并

8、發(fā)癥鎖骨上入路的氣胸發(fā)生率較其它入路最高，為1%6%。氣胸癥狀通常延遲出現(xiàn)，甚至延遲到24小時(shí)后。因此臂叢阻滯后常規(guī)胸透并不恰當(dāng)。不合作患者或由于基礎(chǔ)疾病使患者不能耐受任何呼吸功能損害者最好避免使用此方法米勒麻醉學(xué) 第六版 。,20,重點(diǎn)資料,并發(fā)癥,肌間溝入路導(dǎo)致膈肌麻痹，即使使用最低濃度局麻藥發(fā)生率仍高達(dá)100%，并伴肺功能降低25%。鎖骨上入路的發(fā)生率為40%60% 米勒麻醉學(xué) 第六版。 其它常見(jiàn)的有頸交感神經(jīng)阻滯、喉返神經(jīng)阻滯，一般不需特殊處理，可自行恢復(fù)。,21,重點(diǎn)資料,神經(jīng)損傷,是外周神經(jīng)阻滯公認(rèn)的并發(fā)癥。一份涉及100,000例區(qū)域麻醉的系列報(bào)道顯示，外周神經(jīng)阻滯并發(fā)癥的發(fā)生率

9、低于椎管內(nèi)麻醉； 腋路的神經(jīng)損傷的發(fā)生率介于12%，有報(bào)道低于肌間溝入路，多為短暫的神經(jīng)功能障礙（持續(xù)時(shí)間小于3個(gè)月），永久的神經(jīng)損傷（持續(xù)時(shí)間大于3個(gè)月）的發(fā)生率要低得多（0.5:10000 4.8:10000）。,22,重點(diǎn)資料,神經(jīng)損傷,危險(xiǎn)因素包括神經(jīng)缺血、穿刺或置管時(shí)損傷、感染、麻醉藥毒性，以及患者體位、外固定物或止血帶卡壓、手術(shù)損傷等。 理論上使用神經(jīng)刺激器輔助定位有助于增加成功率和避免神經(jīng)損傷發(fā)生，但未被臨床確定。,23,重點(diǎn)資料,并發(fā)癥,局麻藥毒性反應(yīng) 血藥峰值可發(fā)生于阻滯后的各個(gè)時(shí)期。毒性反應(yīng)尤以腋路阻滯者為高，發(fā)生率可達(dá)1%10% 莊心良 等. 現(xiàn)代麻醉學(xué) 第三版 。 預(yù)防

10、措施：Yamamoto 證實(shí)如果局麻藥被注射于腋鞘外，其血漿濃度藥高于鞘內(nèi)注射。因此，成功地定位并將局麻藥有效地注入腋鞘也是減少局麻藥吸收的因素。,24,重點(diǎn)資料,并發(fā)癥,血管損傷臂叢阻滯穿刺中損傷血管的機(jī)會(huì)可達(dá)1/3，對(duì)于透動(dòng)脈法而言，100%的病人有動(dòng)脈損傷。其中發(fā)生包括短暫的動(dòng)脈痙攣在內(nèi)的血管并發(fā)癥占1%，血腫的發(fā)生率占0.2%。在一些小樣本的研究中腋部血腫的發(fā)生率更高。,25,重點(diǎn)資料,并發(fā)癥,硬膜外阻滯或全脊髓麻醉肌間溝穿刺入路可能發(fā)生，大量局麻藥誤注入硬膜外腔或蛛網(wǎng)膜下腔，可引起高位硬膜外阻滯或全脊髓麻醉，易致心跳呼吸驟停，應(yīng)引起高度警惕。,26,重點(diǎn)資料,效果評(píng)定,臂叢麻醉的效果

11、評(píng)定 目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)外70年代按完全、基本完全、部分阻滯和失敗四級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。我國(guó)許多學(xué)者則認(rèn)為切皮不痛，術(shù)中平穩(wěn)即為完全。 神經(jīng)阻滯的實(shí)施方法的多樣化，用藥量的差異，上肢手術(shù)的多樣化，加上對(duì)其成功的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不一致，使得許多不同的研究結(jié)果大相徑庭。,27,重點(diǎn)資料,成功率,國(guó)內(nèi)報(bào)道 單點(diǎn)法變異較大，在34%70%間胡欽擎 等神經(jīng)刺激器輔助定位在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用. 中華中西醫(yī)雜志 2004.6. 5-11 異感法與神經(jīng)刺激器輔助定位法效果相似，達(dá)到了90%97%左右 超聲引導(dǎo)定位甚至有報(bào)道達(dá)到100% 崔旭蕾 等. 超聲引導(dǎo)肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用 臨床麻醉學(xué)雜志2008 年1 月第24 卷第1 期。 各方法間缺乏大樣本、多中心的研究比較。也缺乏各種入路間效果的比較。,28,重點(diǎn)資料,其他影響臂叢效果的因素,以往認(rèn)為注藥后上肢內(nèi)收可以促使局麻藥向近端擴(kuò)散從而改善阻滯效果，近期的兩項(xiàng)研究表明：即便這樣做可以使藥液更多地向頭端