（醫(yī)學(xué)課件）股骨干骨折護(hù)理查房.ppt

1、股骨干骨折護(hù)理查房,1,下面了解一下股骨干骨折的基本知識(shí),2,小兒骨折特點(diǎn),小兒股骨骨折的特點(diǎn)小兒骨基質(zhì)中,有機(jī)物占1 /3, 為原始結(jié)締組織, 無機(jī)物占2 / 3 , 以無定形鈣磷為主, 故骨質(zhì)硬度小, 抵抗外力能力較弱。小兒股骨骨折治療方法: 小兒對(duì)骨折復(fù)位的要求沒有成人那么嚴(yán)格, 復(fù)位后骨折短縮, 重疊 2 cm 以內(nèi)者, 在日后的生長發(fā)育中將得到充分的矯正, 不遺有畸形或 跛形。因此對(duì)小兒股骨骨折, 不要刻意地為追求解剖復(fù)位 或以成人的治療標(biāo)準(zhǔn)而采取多次的手法復(fù)位或切開復(fù)位, 治療應(yīng)以簡單易行、損傷小、痛苦小、減少并發(fā)癥為原則,3,股骨骨折,股骨是人體中最長的管狀骨。股骨干包括粗隆下2

2、5厘米至股骨髁上25厘米的骨干。股骨干為三組肌肉所包圍。由于大腿的肌肉發(fā)達(dá)，骨折后多有錯(cuò)位及重疊。骨折遠(yuǎn)端常有向內(nèi)收移位的傾向，已對(duì)位的骨折，常有向外凸傾向，這種移位和成角傾向，在骨折治療中應(yīng)注意糾正和防止。,4,股骨骨折分型,圖一：股骨干上1/3骨折 圖二：股骨干中1/3骨折 圖三：股骨干下1/3骨折 股骨下1/3骨折時(shí)，由于血管位于股骨折的后方，而且骨折遠(yuǎn)斷端常向后成角，故易刺傷該處的腘動(dòng)、靜脈。,5,病因,直接暴力：橫斷、粉碎性骨折 間接暴力：螺旋形、斜形骨折 兒童受傷：青枝骨折,6,臨床表現(xiàn),1.全身表現(xiàn) 股骨干骨折多由于嚴(yán)重的外傷引起，出血量可達(dá)10001500毫升。如系開放性或粉碎

3、性骨折，出血量可能更大，患者可伴有血壓下降、面色蒼白等出血性休克的表現(xiàn)；如合并其他部位臟器的損傷，休克的表現(xiàn)可能更明顯。因此，對(duì)于此類情況，應(yīng)首先測量血壓并嚴(yán)密動(dòng)態(tài)觀察，并注意末梢血液循環(huán)。,7,臨床表現(xiàn),2.局部表現(xiàn) 可具有骨折的共性癥狀，包括疼痛、局部腫脹、成角畸形、異?；顒?dòng)、肢體功能受限及縱向叩擊痛或骨擦音。除此而外，應(yīng)根據(jù)肢體的外部畸形情況初步判斷骨折的部位，特別是下肢遠(yuǎn)端外旋位時(shí)，注意勿與粗隆間骨折等髖部損傷的表現(xiàn)相混淆，有時(shí)可能是兩種損傷同時(shí)存在。如合并有神經(jīng)、血管損傷，足背動(dòng)脈可無搏動(dòng)或搏動(dòng)輕微，傷肢有循環(huán)異常的表現(xiàn)，可有淺感覺異?；蜻h(yuǎn)端被支配肌肉肌力異常。,8,治療,1.非手術(shù)

4、療法 股骨干骨折因周圍有強(qiáng)大的肌肉牽拉，手法復(fù)位后用石膏或小夾板外固定均不能維持骨折對(duì)位。因此，股骨干完全骨折不論何種類型，皆為不穩(wěn)定型骨折，必須用持續(xù)牽引克服肌肉收縮，維持一段時(shí)間后再用外固定。,9,治療,（1）懸吊牽引法用于45歲以內(nèi)兒童。將兩下肢用皮膚牽引向上懸吊，重量12公斤，要保持臀部離開床面，利用體重作對(duì)抗?fàn)恳?4周經(jīng)X線照片有骨痂形成后，去掉牽引，開始在床上活動(dòng)患肢，56周后負(fù)重。對(duì)兒童股骨干骨折要求對(duì)線良好，對(duì)位要求達(dá)功復(fù)位即可，不強(qiáng)求解剖復(fù)位。如成角不超過10，重疊不超過2厘米，以后功能一般不受影響。在牽引時(shí)，除保持臀部離開床面外，并應(yīng)注意觀察足部的血液循環(huán)及包扎的松緊程度

5、，及時(shí)調(diào)整，以防足趾缺血壞死。 （2）動(dòng)滑車皮膚牽引法(羅索氏牽引法)適用于5歲至12歲兒童。在膝下放軟枕使膝部屈曲，用寬布帶在腘部向上牽引，同時(shí)小腿行皮膚牽引，使兩個(gè)方向的合力與股骨干縱軸成一直線，合力的牽引力為牽引重力的二倍。有時(shí)亦可將患肢放在托馬氏夾板及Pearson氏連接架上，進(jìn)行滑動(dòng)牽引。牽引前可行手法復(fù)位，或利用牽引復(fù)位。 （3）平衡牽引法用于青少年及成人股骨干骨折。在脛骨結(jié)節(jié)處穿針，如有傷口可在股骨髁部穿針(克氏針或斯氏針)?；贾卜旁谕旭R氏夾架上，做平衡牽引，有復(fù)位及固定兩種作用。,10,治療,11,治療,手術(shù)治療 （1）手術(shù)適應(yīng)證： 牽引失敗， 軟組織嵌入，骨折端不接觸，或不

6、能維持對(duì)位，檢查時(shí)無骨擦音； 合并重要神經(jīng)、血管損傷，需手術(shù)探查者，可同時(shí)行開放復(fù)位內(nèi)固 骨折畸形愈合或不愈合者。,12,治療,（2）手術(shù)方法 股骨上1/3或中上1/3骨折多采用髓內(nèi)針固定。此法具有術(shù)后不用外固定及早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)。閉合法較開放損傷小，出血少，不破壞骨折端的血液供給，有利于骨折愈合； 股骨中1/3或中下1/3骨折，目前多采用加壓鋼板活動(dòng)。有關(guān)股骨干骨折手術(shù)及內(nèi)固定材料選擇，要嚴(yán)重掌握適應(yīng)證，不可濫用。要力求手術(shù)成功，防止感染及骨折不愈合的發(fā)生。,13,治療,14,并發(fā)癥,神經(jīng)損傷：股骨下1/3骨折，骨折段受腓腸肌的牽拉而向后傾倒，遠(yuǎn)側(cè)骨折端可壓迫或刺激腘動(dòng)脈、腘靜脈和坐骨神經(jīng)

7、。血管的損傷可能造成肢體遠(yuǎn)端的血供障礙，甚至肢體壞死。坐骨神經(jīng)的損傷表現(xiàn)為足下垂、足趾伸屈無力和足部感覺障礙等典型癥狀體征。 骨不連：過度牽引，感染，內(nèi)固定不足，過早活動(dòng) 骨折畸形愈合：牽引重量不足，下地負(fù)重太早 膝關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙,15,骨不連,骨折不愈合稱之為骨不連。骨組織具有自身修復(fù)的強(qiáng)大能力，當(dāng)骨折給予適當(dāng)?shù)闹委煟蠖鄶?shù)骨折都會(huì)很好愈合。然而，一部分骨折卻難以愈合。當(dāng)骨折愈合比較緩慢，稱為延遲愈合。當(dāng)骨折不能愈合，則稱為骨不連。 骨折超過三個(gè)月不愈合叫骨不愈，骨折超過六個(gè)月不愈合叫做骨不連 原因：感染；局部血液供應(yīng)不足；骨折端分離；骨折穩(wěn)定不足。 吸煙、肥胖及糖尿病患者，或伴有其他疾病的患

8、者，發(fā)生骨不連的風(fēng)險(xiǎn)較高,16,骨折愈合標(biāo)準(zhǔn),1、局部無壓痛，無縱向叩擊痛； 2、局部無異?；顒?dòng)； 3、X線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線； 4、功能測定，在解除外固定情況下，上肢能平舉lkg達(dá)數(shù)分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步； 5、連續(xù)觀察2周骨折處不變形，則觀察的第l天即為臨床愈合日期，2、4兩項(xiàng)的測定必須慎重，以不發(fā)生變形或再骨折為原則。,17,病例資料,患者,患者胡康涵 女 6歲，外傷后全身多處疼痛2小時(shí)。 患兒家屬代述患兒于2小時(shí)前從三輪車上墜落，被扶起后訴頭部、右腿疼痛，無昏迷、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難、腹痛等其它癥狀，傷后未行處理，至我院門診就

9、診，行顱腦CT示：右枕部軟組織腫脹。X線片示：右股骨中上段骨折。右膝骨質(zhì)未見異常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多處軟組織損傷”收入院。 病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，體力及體重?zé)o明顯改變。 既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史。,，,患者胡康涵 女 6歲 外傷后全身多處疼痛2小時(shí)。 患兒家屬代述患兒于2小時(shí)前從三輪車上墜落，被扶起后訴頭部、右腿疼痛，無昏迷、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難、腹痛等其它癥狀，傷后未行處理，至我院門診就診，行顱腦CT示：右枕部軟組織腫脹。X線片示：右股骨中上段骨折。右膝骨質(zhì)未見異常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多處軟組織損傷”收入院。 病程中患者

10、精神可，未睡眠，未解大小便，體力及體重?zé)o明顯改變。既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史。,18,病例資料,患者,患者胡康涵 女 6歲，外傷后全身多處疼痛2小時(shí)。 患兒家屬代述患兒于2小時(shí)前從三輪車上墜落，被扶起后訴頭部、右腿疼痛，無昏迷、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難、腹痛等其它癥狀，傷后未行處理，至我院門診就診，行顱腦CT示：右枕部軟組織腫脹。X線片示：右股骨中上段骨折。右膝骨質(zhì)未見異常。遂以“1.右股骨中上段骨折，2.全身多處軟組織損傷”收入院。 病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，體力及體重?zé)o明顯改變。 既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史。,，,患兒入院時(shí)體溫36.4，P 110次/分， R

11、23次/分， BP 90/60mmHg 神志清楚，精神可，輪椅推入病房，查體合作。全身皮膚粘膜及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭頂可見擦痕，后枕部稍腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，鼻腔及外耳道通暢，無異常分泌物。口唇無紫紺，咽無充血，雙扁桃體無腫大，未見膿點(diǎn)。頸軟，頸靜脈無充盈，雙側(cè)甲狀腺無腫大、壓痛，聽診無雜音。氣管居中，胸廓無畸形，未觸及胸膜摩擦感，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動(dòng)點(diǎn)正常，心界無擴(kuò)大，心音有力，節(jié)律齊，心率110次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋緣下未及，無壓叩痛，肝頸靜脈回流征陰性，墨菲氏征陰性，移動(dòng)

12、性濁音陰性，雙腎及輸尿管走行區(qū)無壓痛，腸鳴音正常。脊柱呈生理性彎曲，四肢見?？魄闆r，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常，病理征未引出。 ?？魄闆r:頭頂可見擦痕，后枕部稍腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。右大腿腫脹畸形，患肢短縮，骨擦音骨擦感未測，患肢末梢血循、感覺及運(yùn)動(dòng)可。,19,病例資料,患者,患者胡康涵 女 6歲，外傷后全身多處疼痛2小時(shí)。 患兒家屬代述患兒于2小時(shí)前從三輪車上墜落，被扶起后訴頭部、右腿疼痛，無昏迷、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難、腹痛等其它癥狀，傷后未行處理，至我院門診就診，行顱腦CT示：右枕部軟組織腫脹。X線片示：右股骨中上段骨折。右膝骨質(zhì)未見異常。遂以“1.

13、右股骨中上段骨折，2.全身多處軟組織損傷”收入院。 病程中患者精神可，未睡眠，未解大小便，體力及體重?zé)o明顯改變。 既往體健，否認(rèn)食物及藥物過敏史。,，,門診輔助檢查：2016 7.12我院門診行顱腦CT示：右枕部軟組織腫脹。X線片示：右股骨中上段骨折。右膝骨質(zhì)未見異常。,入院輔檢：血常規(guī)、腎功能、凝血功能及心電圖均無明顯異常。 肝功能：堿性磷酸酶211U/L。 空腹血糖：9.73mmol/L，尿常規(guī)：葡萄糖（+），患兒既往無糖尿病病史，考慮為創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)。血清鈉134.8mmol/L 傳染病篩查示：乙肝表面抗體（+），提示患者對(duì)乙肝病毒產(chǎn)生免疫力。查血型：B型Rh（+）。查隨機(jī)點(diǎn)指血糖：4.

14、4mmol/L。復(fù)查電解質(zhì)：已補(bǔ)鈉治療。后復(fù)查電解質(zhì)為139.6 mmol/L,20,病歷資料,入院后立即行吸氧，建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)，右下肢皮膚牽引，行脫水，抗炎對(duì)癥治療。積極完善相關(guān)檢查，擇期手術(shù)。,患兒術(shù)前檢查已完善，無明顯禁忌癥患兒于2016.7.16 8:50在全身麻醉下行右股骨中上段骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后12:45返回病房，術(shù)后切口引流管一根，鎮(zhèn)痛泵一枚，床邊心電監(jiān)護(hù)，麻醉盤，術(shù)中出血量約400ml 術(shù)后患兒病情穩(wěn)定，與術(shù)后13:30輸注一個(gè)單位懸浮少白細(xì)胞紅細(xì)胞，無輸血不良反應(yīng)。患兒于七月十六日23點(diǎn)55開始發(fā)熱，給予對(duì)乙酰氨基酚塞肛后未有明顯變化，與七月十七號(hào)白班發(fā)熱最高

15、體溫38.9，給予塞肛，補(bǔ)液對(duì)癥治療后與17號(hào)晚上八點(diǎn)降為37，現(xiàn)患兒切口留置引流管通暢，留置尿管通暢，持續(xù)鎮(zhèn)痛泵，右下肢末梢膚色紅潤，感溫痛覺存在。,21,病歷資料,治療：消炎，營養(yǎng)，補(bǔ)液，擴(kuò)容，補(bǔ)充蛋白 一級(jí)護(hù)理，普食 術(shù)前Braden評(píng)分35分，術(shù)后Braden評(píng)分35分，壓瘡評(píng)分14分，痛尺評(píng)分術(shù)前波動(dòng)27分，術(shù)后23分 目前術(shù)后第2天,波動(dòng),22,護(hù)理診斷,有感染的風(fēng)險(xiǎn) 休克的危險(xiǎn) 疼痛 體溫過高 營養(yǎng)低于機(jī)體需要量 皮膚受損的危險(xiǎn) 自理能力缺陷 潛在并發(fā)癥：感染（切口、肺部、泌尿系統(tǒng)）、便秘、下肢靜脈血栓、脂肪栓塞、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬,23,護(hù)理措施（?？疲?監(jiān)測患者生命體征（心率

16、、血壓、體溫、神志、呼吸、血飽） 觀察全身皮膚顏色、溫度、出汗、粘膜（眼結(jié)膜、胸部、腋下有無瘀點(diǎn)） 觀察患者的切口敷料、滲出液 觀察患者引流管是否通暢、色、質(zhì)、量 觀察患者有無腹脹，大便情況以及24小時(shí)尿量 觀察患者疼痛的性質(zhì)，程度，部位，時(shí)間，誘發(fā)因素，伴隨癥狀，表達(dá)方式 觀察患肢的顏色、溫度、活動(dòng)、末梢循環(huán)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血管充盈度、有無麻木感 觀察患者肺部X線有無暴風(fēng)雪樣改變 嚴(yán)格做好交接班,24,護(hù)理措施（一般）,病房注意通風(fēng)，控制人流量，抗生素的合理應(yīng)用，切口外敷料的嚴(yán)密觀察，無菌換藥技術(shù)。 教會(huì)患兒減輕疼痛的方法：患肢疼痛可以散注意力，看動(dòng)畫片，看自己喜愛的繪本圖冊。 常用物品

17、放置病人床旁易取的地方 及時(shí)提供便器，協(xié)助大小便并做好便后清潔衛(wèi)生 協(xié)助患兒床上洗漱，擦浴，洗頭，更衣 鼓勵(lì)患兒病情允許下做力所能及的事 指導(dǎo)患兒做床上運(yùn)動(dòng) 制定合理的康復(fù)計(jì)劃，樹立家屬及病人的信心 做好心理護(hù)理 做好功能鍛煉,25,護(hù)理措施（環(huán)境及皮膚）,保證病房安靜、整潔、舒適、減少探視、多休息 定時(shí)開窗通風(fēng)，保證空氣流通，避免感冒 保持心情舒暢，生活規(guī)律 患肢抬高 給予患兒平臥氣墊床、至少兩小時(shí)抬臀（病情允許則采取翻身） 保證床單元的干凈、整潔 保護(hù)患兒骨隆突處，予襯墊，定時(shí)按摩 改變體位以及使用便器時(shí)，動(dòng)作輕柔避免拖、拉、拽 床單元及衣物有污染及時(shí)更換，注意保暖 剪短指甲，預(yù)防抓傷,2

18、6,護(hù)理措施（飲食）,指導(dǎo)患兒進(jìn)食營養(yǎng)豐富、清淡、易消化適量增加粗纖維飲食 多食含鈣高的食物，如海米，蝦皮 多食新鮮的蔬菜水果 以及補(bǔ)血食物，如豬肝，豬血，紫菜，木耳等 多飲水 食欲不振時(shí)，要保持口腔清潔 鼓勵(lì)擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，深呼吸，有效咳嗽 指導(dǎo)患者餐后腹部按摩 遵醫(yī)囑使用消炎，營養(yǎng)，止血，蛋白等藥物,27,做好心理護(hù)理,根據(jù)小兒骨折的特點(diǎn)小兒骨基質(zhì)中,有機(jī)物占1 /3, 為原始結(jié)締組織, 無機(jī)物占2 / 3 , 以無定形鈣磷為主, 故骨質(zhì)硬度小, 抵抗外力能力較弱。小兒股骨骨折治療方法: 小兒對(duì)骨折復(fù)位的要求沒有成人那么嚴(yán)格, 復(fù)位后骨折短縮, 重疊 2 cm 以內(nèi)者, 在日后的生長發(fā)育中將得到充分的矯正, 不遺有畸形或 跛形。因此對(duì)小兒股骨骨折, 不要刻意地為追求解剖復(fù)位 或以成人的治療標(biāo)準(zhǔn)而采取多次的手法復(fù)位或切開復(fù)位, 治療應(yīng)以簡單易行、損傷小、痛苦小、減少并發(fā)癥為原則，提前向患者家屬多溝通。,28,功能鍛練,17天：指導(dǎo)患兒臥床不負(fù)重做足趾運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)