治療侵襲性淋巴瘤中期行PETCT預(yù)測預(yù)后的有效性

1、治療侵襲性淋巴瘤中期行PET/CT預(yù)測預(yù)后的有效性摘要化療后或中期治療后緊接行18F (FDG)的PET/CT的預(yù)后評估可以幫助預(yù)測霍奇金淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤患者的長期臨床效果。然而FDG不是腫瘤的特異標(biāo)記物，它可能被發(fā)現(xiàn)在各種各樣的良性環(huán)境下或生理解剖位置聚集，這樣可能會提高假陽性的結(jié)果。為了規(guī)范中期PET/CTD的報(bào)告，第一個關(guān)于淋巴瘤PET/CT的國際研討會建議 使用Deauville視覺反應(yīng)和SUV值作為參數(shù)，通過調(diào)查抑制比較這種視覺反應(yīng)。使用SUV最大值（SUV max）或者SUV最大值的下降率作為定量方法，對于PET和CT的早期反應(yīng)或者減少觀察者的多樣性結(jié)果，可能更適合。在這次綜

2、述中，討論了PET或CT的在治療侵襲性淋巴瘤上的預(yù)測效果，特別是有一個PET/CT的預(yù)后模型。引言： 使用氟- 18 -去氧葡萄糖行PET檢查進(jìn)行功能成像檢查，用于分期和監(jiān)測惡性淋巴瘤的治療,比傳統(tǒng)成像具有更高的敏感性和特異性。化療后藥物的剩余,會導(dǎo)致機(jī)體纖維化或腫瘤性壞死,多達(dá)64%的淋巴瘤患者有這樣的情況。傳統(tǒng)的成像技術(shù),特別是計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT),不能準(zhǔn)確的區(qū)分腫瘤和纖維化。這些局限性限制CT與對非霍奇金淋巴瘤(NHL)和霍奇金淋巴瘤(HL)的臨床診斷。相比于傳統(tǒng)的成像工具，PET在評估治療效果方面可能更準(zhǔn)確,能準(zhǔn)確識別患者內(nèi)化療藥物殘留,并預(yù)測治療的結(jié)果。更進(jìn)一步，F(xiàn)DG可以預(yù)測治療

3、時或治療后的效果，有幾項(xiàng)研究已經(jīng)證明EDG-PET在惡性淋巴瘤方面治療的價值。此外，觀察到PET結(jié)果陽性的患者比結(jié)果陰性的患者有更高的復(fù)發(fā)率和很低的生存率。FDG - PET和PET / CT圖像可以預(yù)測化療后失敗的可能性。但是，F(xiàn)DG不是腫瘤的特異性物質(zhì)，它可能由于各種原因被蓄積在一點(diǎn)，這可能造成假陽性結(jié)果。通過CT等解剖影像來區(qū)別化療帶來的變化是很重要的。因此，中期FDG-PET/CT已經(jīng)成為一個評估HL和NHL的重要的方法。使用PET預(yù)測結(jié)果與預(yù)測NHL治療結(jié)果IPI以及預(yù)測HL治療結(jié)果的IPS呈正相關(guān)，最近的研究表明,在誘導(dǎo)化療治療或治療中期, 使用FDG - PET / CT可以預(yù)測

4、NH或NHL患者的長期臨床治療效果。這些研究通過PET試驗(yàn)陰性和陽性結(jié)果基礎(chǔ)上進(jìn)行分析分類患者，隨后比較復(fù)發(fā)率和生存率。這次回顧介紹了PET/CT的作用，特別是PET or a PET/CT在治療侵襲性淋巴瘤的預(yù)測功能。中期PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)為了規(guī)范化PET/CT的表報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，第一屆國際研討會上，關(guān)于中期PET/CT的標(biāo)準(zhǔn)的問題，建議使用多維爾五點(diǎn)量表(5-PS)對比標(biāo)準(zhǔn)攝入值(SUV)，并且通過視覺系統(tǒng)的對比，確定SUV。使用定量方法測量最大的SUV(SUVmax)或SUVmax的變化值(SUVmax)，可能更適用于在PET/CT早期診斷時減少假陽性率。但是，SUVmax只是在部分腫瘤反應(yīng)中出

5、現(xiàn)，因?yàn)樗赡苤环从衬[瘤中的一片的代謝變化，而不是整體的代謝活動。代謝腫瘤體積(MTV),它被定義為腫瘤組織的體積與氟- 18 -去氧葡萄糖攝取增加，被報(bào)道作為一種重要的獨(dú)立的預(yù)后因素，用來彌補(bǔ)SUV評估的不足。SUV只能預(yù)測對于整體上的變化，而MTV只通過體積和腫瘤細(xì)胞的數(shù)目預(yù)測腫瘤的活躍程度。1、多維爾5點(diǎn)視覺評價在PET/CT中期，患者通過5-PS進(jìn)行分類，標(biāo)準(zhǔn):1,沒有吸收;2,吸收縱隔;3,吸收縱隔但肝臟4；相比于肝臟，其它部位適當(dāng)增加；5，相比于肝臟，其它部位增加明顯（表1）。中期PET/CT圖像被分為陰性和陽性。第一組到第三組被認(rèn)為為陰性，第四組和第五組被認(rèn)為陽性。評分的過程與殘

6、余腫瘤的大小無關(guān)。表1：1,沒有吸收;2,吸收縱隔;3,吸收縱隔但肝臟4；相比于肝臟，其它部位適當(dāng)增加；5，相比于肝臟，其它部位增加明顯。2、SUV最大值定量評價患者根據(jù)在最初和中期間PTE檢查得18F-FDG的攝入量分類。進(jìn)行軸向、冠狀或者矢狀位的PET/CT檢查，避免遺漏。并根據(jù)以下公式進(jìn)行體重修正。SUVmax為多次記錄到得最大值，SUVmax為下面公式：SUVmax(%)= 100SUVmax(最初)SUVmax/ SUVmax(ordered(最初) 如果PET沒有檢查到病變部位，就記為基礎(chǔ)水平。 3、MTV2.5的定量評價患者通過最初和中期之間PET檢查到的MTV變化值來分類。有報(bào)

7、道使用SUV2.5來劃定腫瘤體積的邊緣。MTV2.5使用AWVS工作站使用融合PET/CT圖像計(jì)算，MTV2.5通過測量三維的方式，通過相關(guān)體積(VOI)軸向圖像，VOI可以手動調(diào)節(jié)冠狀位和矢狀位的圖像，包括整個腫瘤。系統(tǒng)程序自動計(jì)算SUVmas和腫瘤總體積。MTV2.5的下降率（MTV2.5）計(jì)算公式和SUVmax計(jì)算公式相同。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤治療中期行PET/CT彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的患者根據(jù)IPI或分子剖面被分到各個組群中。這些治療措施使預(yù)測化療后的存活率以及對低風(fēng)險(xiǎn)等級的患者改變治療對策稱為可能，這被稱為“危險(xiǎn)分層治療。”自從抗CD20單克隆抗體，利妥昔單抗，CHOP的應(yīng)用患者的治療效

8、果有很大的提高。利用里妥昔單抗治療彌漫大B細(xì)胞改變基于IPI的雨后風(fēng)險(xiǎn)組，這被稱為改進(jìn)的IPI.然而仍有20% to 40%的患者經(jīng)過R-CHOP治療后沒有痊愈，R-CHOP化療的失敗可能和挽救化療的低效有關(guān)。因此，我們要繼續(xù)努力去提高免疫化療的效果和根據(jù)治療后他們的反應(yīng)確定哪些患者有不良預(yù)后。盡管中期PET/CT有預(yù)后預(yù)測價值，這對彌漫大B細(xì)胞的合適的治療有著重要的啟示，中期PET/CT應(yīng)用的最優(yōu)擴(kuò)展和標(biāo)準(zhǔn)化定義仍在研究之中。中期PET/CT解釋的缺陷可能與沒有考慮腫瘤生理和解剖變異的陽性的定義有關(guān)。診斷上的不連續(xù)和同時涉及結(jié)上和結(jié)外位點(diǎn)同其他腫瘤相比，侵襲性非霍奇金淋巴瘤與多灶性的有不同的

9、臨床特征，在第一個或第二個化療療程之后早期行PET檢查的預(yù)測預(yù)后意義可能與假的結(jié)果有關(guān)，由于示蹤劑被炎癥和感染病灶攝取。治療反應(yīng)的早期的定量SUV評估被證實(shí)提高了中期行PET的預(yù)測價值，在確定中期治療的反應(yīng)來說，超過了視覺評估或相當(dāng)于視覺評估。然而，早期反應(yīng)期的SUV最大值的定量評估對在觀察者間確定陽性，考慮化療期間腫瘤體積的變化和解釋最小殘余攝取量或生理解剖FDG攝取有一定的缺陷。盡管在最初的R-CHOP化療療程間僅有一小部分腫瘤細(xì)胞被消除，但是這正是最大殺傷率的這一點(diǎn)。因此這正是一個有興趣的時間點(diǎn)在代謝活動中作為對治療腫瘤的敏感性一個代替的標(biāo)記去評估改變。在治療中或治療的增加這些可認(rèn)可有意

10、義的預(yù)測預(yù)后的信息指導(dǎo)改變是直觀的。然而，免疫化療可能導(dǎo)致腫瘤病灶的炎性改變，這將常常導(dǎo)致假陽性PET評估和并且因此顯著地降低陽性預(yù)測價值。用視覺或SUV值定義的評估的最近的研究表明的一個低的陽性預(yù)測價值和一個高的陰性的預(yù)測價值在用免疫化療治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤中。對視覺或SUV評估的一個低陽性預(yù)測價值可能令加強(qiáng)治療策略變得困難，因?yàn)椴涣挤磻?yīng)的實(shí)質(zhì)部分的過度醫(yī)療。另外，根據(jù)不同的視覺標(biāo)準(zhǔn)中期PET檢查的解釋的觀察者不匹配應(yīng)該提醒我們在反應(yīng)適應(yīng)治療中期pet的應(yīng)用。為了彌補(bǔ)這些差異和更好地預(yù)測臨床效果，中期PET/CT應(yīng)用視覺，suv值和MTV值聯(lián)合評價可能認(rèn)為在里妥昔單抗治療后的彌漫大B細(xì)胞淋

11、巴瘤的患者個體預(yù)后的更多不同的預(yù)測。然而，目前就哪種評估或哪種標(biāo)準(zhǔn)條件應(yīng)該應(yīng)用到DLBCL來說，中期PET/CT的作用沒有可利用的明確的信息。外周T細(xì)胞淋巴瘤的治療中期行PET/CT外周T細(xì)胞淋巴瘤是侵襲性淋巴瘤的一類異質(zhì)組群。 T細(xì)胞表型淋巴瘤相比較于B細(xì)胞表型淋巴瘤來說是不利于預(yù)后的。一般來說，盡管外周T細(xì)胞淋巴瘤有化學(xué)敏感性，但是臨床效果往往令人不滿意。特別是老年病人通常損害了骨髓功能，改變了藥物代謝途徑，合并癥，以及機(jī)能狀態(tài)損害。（如開始采用的化療方案治療失敗,需換用其它方案化療常稱之為挽救治療）他們在經(jīng)過全劑量挽救化療后往往表現(xiàn)出不耐受和與治療相關(guān)的并發(fā)癥，在挽救化療的整個過程中可能

12、需要頻繁的住院治療。盡管在外周T細(xì)胞淋巴瘤中期行PET/CT的指導(dǎo)預(yù)后的角色沒有比彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤很好地證實(shí)，但是一些研究建議中期PET結(jié)果可能在外周T細(xì)胞淋巴瘤預(yù)測預(yù)后更有用。一個關(guān)于成熟T細(xì)胞淋巴瘤和Nk/T細(xì)胞淋巴瘤的回顧性研究報(bào)道了治療中期消極接受PET/CT的患者相比積極接受PET/CT的兩年無疾病進(jìn)展生存率和總體生存率低。關(guān)于治療中期行PET/CT的預(yù)后作用，另一個回顧性研究也有相似的結(jié)果。另外，作者也報(bào)道了一個在三個或四個誘導(dǎo)化療療程后基于5-PS, SUVmax, and MTV2.5的治療中期行PET/CT的59位患有外周T細(xì)胞淋巴瘤的患者的分析有對無疾病進(jìn)展的生存率的預(yù)測

13、價值；.在視覺和定量評估預(yù)測進(jìn)展之間沒有發(fā)現(xiàn)實(shí)際差異。然而，這些報(bào)道的主要不足是缺少中期行PET/CT統(tǒng)一的和可靠的標(biāo)準(zhǔn). PTCT患者治療中期用FDG攝取中期評價行PET/CT的作用的資料有限。NK/T細(xì)胞淋巴瘤對FDG很有親和力，在有侵襲性亞型的淋巴瘤有更高的攝取，而在侵皮的疾病中的攝取很低。應(yīng)用基線腫瘤代謝參數(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可用于治療前的預(yù)測信息和分配治療開始后的最佳治療力度。宋等人測量了結(jié)外NKT細(xì)胞淋巴瘤患者的MTV值并且發(fā)現(xiàn)了高M(jìn)TV值與低總體存活率有關(guān)。如果能有更多的研究包括其他PTCL患者，對于PTCL的患者定量PET/CT研究可以代替視覺PET/CT分析。因此，需要前瞻性的研究去確定PTCL患者中期PET