養(yǎng)老院健康檔案

1、.檔案編號(hào)： 房床號(hào)： 健 康 檔 案姓 名 性 別 年 齡 住 址 聯(lián) 系 人 聯(lián)系方式 入院日期 精品.精品.病 歷 記 錄姓 名性別出生年月年齡曾任職務(wù)籍貫病歷號(hào)體檢號(hào)住址電話聯(lián)系人入院日期記錄時(shí)間陳述者記錄者既 往 病 史平素身體狀況:良好 一般 較差 極差 曾患疾病1. 高血壓 糖尿病 哮喘 肺炎 癌證 2. 肝炎 肺結(jié)核 傷寒 潰瘍 腎臟疾病 腦血管疾病 心血管疾病 消化道疾病 血液系統(tǒng)疾病 精神病 3. 其他:手術(shù)史 名稱 時(shí)間 外傷史 時(shí)間 部位 性質(zhì) 精神創(chuàng)傷史 過敏史 其他: 住院檢查結(jié)果:住院診斷:曾經(jīng)服藥物:目 前 所 患 疾 病入院診斷:入院前檢查結(jié)果:目 前 主 要

2、 不 適1. 咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘 呼吸困難 胸痛 2. 心悸 活動(dòng)后氣促 咯血 暈厥 下肢水腫 心前區(qū)痛 3. 食欲減退 反酸 噯氣 惡心 嘔吐腹脹 腹痛 便秘 腹瀉 嘔血 黑便 便血 黃疸 4. 腰痛 尿頻 尿急 尿痛 排尿困難 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水腫 5.乏力 頭昏 眼花 牙齦出血 皮下出血 骨痛 鼻衄 6.食欲亢進(jìn) 食欲減退 多汗 畏寒 多飲 多尿 雙手震顫 性格改變 顯著肥胖 消瘦 多毛 毛發(fā)脫落 色素沉著 性功能改變 閉經(jīng) 7.游走性關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)痛 關(guān)節(jié)紅腫 關(guān)節(jié)變形 肌肉痛 肌肉萎縮 頭昏頭痛 眩暈 暈厥 記憶力減退 視力障礙 失眠 意識(shí)障礙 顫動(dòng) 抽搐 癱

3、瘓 感覺異常 加重或緩解方式:精品.生 活 習(xí) 慣運(yùn)動(dòng) (規(guī)律 不規(guī)律 時(shí)間: )睡眠 (規(guī)律 小時(shí)/日) 失眠: ( 經(jīng)常 偶爾 ) 入睡困難 夜間煩躁 飲食 規(guī)律 不規(guī)律(普食 軟食 半流質(zhì) 流質(zhì)) 飲水 規(guī)律 多: 少: 二便:小便(正常 夜尿多 次/夜 數(shù)量 ) 大便(正常 次/日 便秘 日/次 ) 嗜好: 吸煙 飲酒 喝茶 其他: 敏感易激因素:特殊習(xí)慣：體 格 檢 查項(xiàng) 目 日 期檢 查 次 數(shù)初次檢查第二次檢查第三次檢查第四次檢查生命體征t: p:r: bp: t: p:r: bp: t: p:r: bp: t: p:r: bp: 體重營養(yǎng)皮膚淋巴腺頭顱外眼鞏膜結(jié)膜瞳孔晶狀體視力

4、耳鼻唇 口腔舌牙/牙齦咽喉扁桃體外耳精品.聽力頸部氣管甲狀腺頸靜脈肝頸靜脈回流征胸廓乳房肺部心臟心界心音節(jié)律雜音腹部緊張度腹壁靜脈疼痛部位性質(zhì)包塊/結(jié)節(jié)疤痕肝脾腎區(qū)移動(dòng)性濁音腸鳴音血管雜音外周血管脊柱生理彎曲椎體四肢肌張力肌力上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 上肢（左： 右： ）下肢（左： 右： ） 體位疤痕缺如/置換/義肢神經(jīng)系統(tǒng)生理反射病理征其他外生殖器精品.實(shí) 驗(yàn) 室 檢 查檢查次數(shù)檢查項(xiàng)目日期初次檢查第二次檢查第三次檢查第四次檢查精品.個(gè) 人 病 情 記 錄病情記錄：主訴、現(xiàn)病史、客觀檢查結(jié)果、評(píng)價(jià)、處理方案 姓名： 性別： 年齡： 入院日期： 檔案號(hào)： 主觀資料（主訴病史）主訴現(xiàn)病史既往史過敏史客觀治療（體格檢查）陽性體征病情