腹膜透析知情同意書(shū)

1、腹膜透析知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行腹腔透析治療。腹膜透析是利用腹膜為半透膜，將腹透液灌入腹腔，保存一定時(shí)間再放出，以此清除溶質(zhì)和水。對(duì)于慢性腎衰竭患者，腹膜透析可以部分替代腎臟功能，延長(zhǎng)生命；擬行腎移植患者，腹膜透析可為其創(chuàng)造條件；對(duì)于急性腎衰竭患者，腹膜透析可以為其治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)。治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下腹膜透析治療可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我的治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理

2、解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療手段可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 繼發(fā)感染，包括腹透管出口、隧道及腹膜炎；2) 電解質(zhì)紊亂、血糖變化；3) 腰背疼痛、腹脹；4) 血壓波動(dòng)、心律失常；5) 透析液滲漏，胸腔積液，腹壁疝；6) 透析管移位，透析液引流障礙，需矯正導(dǎo)管位置或重新手術(shù)置管；7) 超濾衰竭，必要時(shí)可能需改行血液透析；8) 患者存在_疾病，是腹膜透析的相對(duì)禁忌癥，使透析風(fēng)險(xiǎn)增加。 3.我理解住院接受腹腔置管后，我本人和/或家屬有責(zé)任服從醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)安排，之后則出院改為家庭自我透析，如我不適合自我透析，則我的家屬有責(zé)任負(fù)責(zé)

3、我的透析治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能不全等疾病及腹部手術(shù)史時(shí)，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在治療中或治療后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解治療中如果我的配合不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式及治療過(guò)程中可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它處理方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問(wèn)題。l 我同意在治療過(guò)程中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方案做出調(diào)整。l 我理解我的該項(xiàng)治療有時(shí)需要家屬幫助下進(jìn)行。l 我并未得到治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可