清創(chuàng)縫合的原則及方法42481

1、清創(chuàng)縫合的原則及方法,http_imgloadCAXFBOJ7.jpg,清創(chuàng)縫合術(shù)，清創(chuàng)術(shù),清創(chuàng)術(shù)是對新鮮開放性污染傷口進行清洗去污、清除血塊和異物、切除失去生機的組織、縫合傷口，使之盡量減少污染，甚至變成清潔傷口，達到一期愈合，有利受傷部位的功能和形態(tài)的恢復。,開放性傷口分類,清潔切口，用“”表示，指無菌切口。 可能污染切口，用“”表示，指手術(shù)時可能帶有污染的切口。 e.g胃大部手術(shù)，膽囊手術(shù)。 污染切口，用“”表示，指鄰近感染區(qū)或組織直接暴露于感染區(qū)的切口。e.g穿孔闌尾的切除術(shù)，腸梗阻腸壞死的手術(shù)。,愈合等級,甲級，用“甲”表示，指愈合優(yōu)良，無不良反應。 乙級，用“乙”表示，指愈合處有炎

2、癥反應，但未化膿。 丙級，用“丙”表示，指切口化膿，需切開引流等處理。,清創(chuàng)時間,嚴格地講，清潔傷口是很少的；意外創(chuàng)傷的傷口難免有程度不同的污染；如污染嚴重，細菌量多且毒力強，8小時后即可變?yōu)楦腥緜凇ｎ^面部傷口局部血運良好，傷后12小時仍可按污染傷口行清創(chuàng)術(shù) 。,重視,清創(chuàng)術(shù)是一種外科基本手術(shù)操作。傷口初期處理的好壞，對傷口愈合、受傷部位組織的功能和形態(tài)的恢復起決定性作用，應予以重視。,適應證,各種類型開放性損傷視為新鮮傷口，具備以下條件者： 1.傷后68h以內(nèi)者。 2.傷口污染較輕，不超過傷后12h者。 3.頭面部傷口，一般在傷后2448h以內(nèi)，爭取清創(chuàng)后一期縫合。,術(shù)前準備,1.清創(chuàng)前須

3、對傷員進行全面進行，如有休克，應先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭取時間進行清創(chuàng)。 2.如顱腦、胸、腹部有嚴重損傷，應先予處理。如四肢有開放性損傷，應注意是否同時合并骨折，攝X線片協(xié)助診斷。 3.應用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物。 4.如傷口較大，污染嚴重，應預防性應用抗生素，在術(shù)前1小時，如手術(shù)時間4h術(shù)中追加，術(shù)畢分別用一定量的抗生素。,術(shù)前準備,5.注射破傷風抗毒素：輕者用1500U，重者用3000U. 6.了解、熟悉病人病情。與病人或家屬談話，做好各種解釋工作，如行一期縫合的原則。若一期縫合發(fā)生感染的可能性和局部表現(xiàn)，若不縫合下一步的處理方法，解釋傷合功能、美容的影響等。爭取清醒病人配合，并簽署有創(chuàng)操作知情

4、同意書。 7.器械準備無菌手術(shù)包、肥皂水、無菌生理鹽水、3%雙氧水、碘伏及l(fā)：5000新潔爾滅溶液、無菌注射器、2%利多卡因、繃帶、寬膠布、止血帶等。 8.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清創(chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。較小較淺的傷口可使用局麻；較大復雜嚴重的則可選用全麻。,手術(shù)步驟 1.,清潔傷口周圍皮膚先用無菌紗布覆蓋傷口，剃去傷口周圍的毛發(fā)，其范圍應距離傷口邊緣5cm以上，有油污者，用汽油或者乙醚擦除（以上步驟由巡回護士完成）。,手術(shù)步驟 2.,手術(shù)者洗手、穿手術(shù)衣后戴無菌手套，用無菌紗布覆蓋傷口，用肥皂水和無菌毛刷刷洗傷口周圍的皮膚，繼以無菌鹽水沖洗，一般反復沖

5、洗3次，嚴重污染傷口可刷洗多次，直至清潔為止，注意勿使沖洗肥皂水流人傷口內(nèi)。,手術(shù)步驟 3.,清洗、檢查傷口：術(shù)者不摘無菌手套，去除覆蓋傷口的無菌紗布，用無菌生理鹽水沖洗傷口，并以夾持小紗布的海綿鉗輕輕擦拭傷口內(nèi)的組織，用3%的過氧化氫溶液沖洗，待創(chuàng)面呈現(xiàn)泡沫后，再用無菌生理鹽水沖洗干凈。擦干傷口內(nèi)的沖洗液及傷口周圍皮膚，檢查傷口內(nèi)有無血凝塊及異物，并檢查傷口深度，有無合并神經(jīng)、血管、筋腱與骨骼損傷，在此過程中若遇有較大的出血點，應予以止血。如四肢創(chuàng)面有大量出血，可用止血帶，并記錄上血帶時間，此時，用無菌紗布覆蓋傷口。,手術(shù)步驟 4.,皮膚消毒、鋪無菌巾洗手、泡手后不戴無菌手套，以0.75%碘

6、酊消毒皮膚，鋪無菌巾。注意。勿使消毒液流入傷口內(nèi)，必要時傷口周圍局部麻醉。,手術(shù)步驟 5.,清理傷口 術(shù)者、助手再次消毒雙手后，戴無菌手套，用手術(shù)剪清除傷口周圍不整齊的皮膚邊緣l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮膚應予以去除。若切口過小，應擴大切口充分暴露。一般從傷口兩端沿縱軸延長（有時須據(jù)功能和外觀選擇延長切口的方向），深筋膜也應當做相應的切開，徹底止血，小的滲血可壓追止血，較大出血予以結(jié)扎，盡量取凈傷口內(nèi)的異物，剪除傷口內(nèi)失去活力的組織，由淺人深仔細清除，但不應將不該切除的組織一并切除。對于手、面部及關(guān)節(jié)附近的傷口更應特別注意。脂肪組織易發(fā)生壞死、液化而至感染，失去活力的筋膜會影

7、響傷口的愈合，均應盡量予以切除。,手術(shù)步驟 6.,去除壞死和失去活力的肌肉組織凡夾捏不收縮，切開不出血或無顏色改變的肌肉組織，都要徹底切除或剪除。污染明顯與骨膜分離的小碎骨片可以去除，較大的游離骨片或與軟組織相連的小骨片，予以保留，放回原位，以恢復解剖形態(tài)及功能，關(guān)節(jié)囊內(nèi)的小游離骨片必須徹底清除，并將關(guān)節(jié)囊縫合。,手術(shù)步驟 7.,血管傷的處理不影響傷口血液循環(huán)的斷裂血管，可予以結(jié)扎。若主要血管損傷，清刨后需進行動、靜脈吻合或修補。將損傷的血管近、遠端剝離清楚，用無損傷血管鉗夾住兩端阻斷血流，用小剪刀將血管外膜去除一端，將斷端修剪整齊后對合兩斷端。用細絲線在兩側(cè)各做一褥式縫合，用生理鹽水放入少許

8、肝素沖洗管腔，以防凝血塊再凝固，將兩縫線牽緊，用連續(xù)縫合法縫合前壁，翻轉(zhuǎn)血管按前法縫合后壁。放松遠端血管夾，檢查吻合口是否嚴密，如無縫隙，即去除近端血管夾，恢復血運。,手術(shù)步驟 8.,縫合傷口遵循清創(chuàng)縫合原則完成符合縫合要求的傷口，經(jīng)上述步驟處理的傷口則為清潔傷口，再用無菌鹽水沖洗傷口。如手術(shù)臺面無菌巾已浸透，則應加蓋無菌巾。清理傷口，由深層向淺層按局部的解剖層次進行縫合。避免遺留無效腔，防止形成血腫，縫合時松緊度要適宜，以免影響局部血運。用間斷縫合法縫合皮下組織后，采用70%乙醇消毒傷口周圍的皮膚，間斷縫合法縫合皮膚。對齊皮緣，擠出皮下積血，再次用70%乙醇消毒皮膚，覆蓋無菌紗布，并妥善包扎

9、固定。,手術(shù)步驟 9.,傷口表淺，止血良好，縫合后沒有無效腔時，一般不必放置引流物。傷口深，損傷范圍大且重。污染重的傷口和無效腔可能存在有血腫形成時，應放置引流物。,縫線拆除時間,一般：頭面頸，術(shù)后45d，下腹、會陰6 7d，胸、上腹部、背部、臀部7 9d，四肢10 12d（近關(guān)節(jié)處可適當延長），減張縫線14d。 青少年病人可適當縮短，年老、營養(yǎng)不良病人可延遲，有時（如切口較長）可先間隔拆線，1 2d后再拆余下的線。,圖1 傷口,刷洗皮膚,圖2 刷洗皮膚, 冷開水沖洗皮膚, 生理鹽水沖洗傷口, 切除傷口皮緣, 切除失去活力的筋膜, 止血后縫合、引流,術(shù)中注意事項,1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必須反復用大量生理鹽水沖洗，務必使傷口清潔后再作清創(chuàng)術(shù)。選用局麻者，只能在清洗傷口后麻醉。 2.清創(chuàng)時既要徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛護和保留存活的組織，這樣才能避免傷口感染，促進愈合，保存功能。 3.組織縫合必須避免張力太大，以免造成缺血或壞死。,術(shù)后處理,1.根據(jù)全身情況輸液或輸血。重癥者需入ICU監(jiān)護。 2.合理應用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。 3.注射破傷風抗毒素；如傷