呼吸衰竭的業(yè)務學習課件.ppt

1、呼吸衰竭,呼吸衰竭,定義 病因和發(fā)病機制 分類 臨床表現(xiàn) 診斷和鑒別診斷 治療原則,定義,指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進而引走一系列病理生理改變和相應臨床表現(xiàn)的綜合癥（簡稱呼衰）,診斷呼衰的血氣標準,在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣條件下，排除心內解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素所致的低氧血癥條件下： 動脈血氧分壓 PaO250mmHg,病因,氣道阻塞性病變：慢性阻塞性肺疾病、重癥哮喘 肺組織病變：重癥肺炎、肺氣腫、肺水腫 肺血管疾病：肺栓塞、肺血管炎 胸廓與胸膜病變：胸處傷造成的連枷胸、胸廓畸形、

2、廣泛胸膜增厚、氣胸 神經肌肉病變：腦血管疾病、脊髓頸段或高位胸段損傷、重癥肌無力,發(fā)生機制肺通氣不足,肺泡通氣不足時會引起PaO2下降和PaCO2上升，從而引起缺氧和二氧化碳潴留,發(fā)生機制彌散障礙,主要影響氧的交換，因為CO2的彌散能力比O2大20倍，且彌散能力只需0.13s（氧0.25-0.3s）,發(fā)生機制通氣/血流比例失調,正常人靜息狀態(tài)下，通氣/血流比例為0.8,V/Q失調主要表現(xiàn)為缺氧，而無二氧化碳潴留 1、動脈與混合靜脈血之間氧分壓差（59mmHg）比二氧化碳分壓差（5.9mmHg）大10倍 2、氧離曲線S形已達平臺，無法攜帶更多氧，而CO2解離曲線呈直線，有利于代償,發(fā)生機制耗氧量

3、增加,發(fā)熱 寒戰(zhàn) 呼吸困難 抽搐,機 體 耗 氧 量,缺氧加重,低氧血癥和高碳酸血癥對機體的影響,（一）對呼吸系統(tǒng)的影響 PaO260mmHg，對呼吸無明顯影響 PaO280mmHg，對呼吸中樞產生抑制和麻醉作用，通氣量下降，呼吸運動主要靠缺氧維持對外周化學感受器的刺激作用,（二）缺氧對中樞神經系統(tǒng)的影響,中樞皮質神經元細胞對缺氧最為敏感。通常完全停止供氧4-5分鐘即可引起不可逆的腦損害 對中樞神經影響的程度與缺氧的程度和發(fā)生速度有關 PaO260mmHg時，可以出現(xiàn)注意力不集中、智力和視力輕度減退 PaO2迅速降至40-50mmHg以下時，會引起一系列神經精神癥狀，如頭痛、不安、定向與記憶力

4、障礙、精神錯亂、嗜睡 PaO230mmHg時，神志喪失乃至昏迷 PaO2低于20mmHg時，只需數(shù)分鐘即可造成神經細胞不可逆性損傷,CO2潴留對中樞神經系統(tǒng)的影響,輕度的CO2增加對皮質下層刺激加強，間接引起皮質興奮，表現(xiàn)為失眠、精神興奮、煩躁不安 CO2潴留加重可影響腦細胞代謝，降低腦細胞興奮性，可引起頭痛、頭暈、煩躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制，這種由缺氧和二氧化碳潴留導致的了神經精神障礙癥候群稱為肺性腦病，又稱二氧化碳麻醉 嚴重的缺氧和CO2潴留會使腦血管擴張、血管通透性增加，導致腦組織充血、水腫、顱內壓增高，進一步加重腦缺血缺氧,（三）對循環(huán)系統(tǒng)的影

5、響,（四）對消化系統(tǒng)的影響,缺氧可直接或間接損害肝細胞使丙氨酸氨基轉移酶上升 缺氧糾正后肝功能可恢復正常 呼吸衰竭的患者常合并消化道功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、欲不振，甚至出現(xiàn)胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血,（五）對腎功能的影響,呼吸衰竭使腎血管痙攣、腎血流量減少 早期出現(xiàn)尿量減少，后期導致腎功能不全 若及時糾正呼吸衰竭，腎功能可以恢復,（六）對酸堿平衡和電解質的影響,呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 高鉀、低鈉、低氯血癥 嚴重缺氧可引起代謝性酸中毒和高鉀血癥 CO2潴留可引起呼吸性酸中毒、高鉀血癥、低氯血癥,分類,（一）按動脈血氣分析分類： I型呼吸衰竭：僅有缺氧無CO

6、2潴留 血氣分析：PaO250mmHg 主要見于肺泡通氣不足,（二）按發(fā)病急緩分類,急性呼吸衰竭：由于某些突發(fā)致病因素使通氣或換氣功能迅速出現(xiàn)嚴重障礙，在短時間內發(fā)展為呼吸衰竭，如不及時搶救將危及患者生命 慢性呼吸衰竭：由于某些慢性疾病導致呼吸功能損害逐漸加重，經過較長時間發(fā)展為呼吸衰竭,（三）按發(fā)病機制分類,泵衰竭：驅動或制約呼吸運動的神經、肌肉和胸廓功能障礙引起 肺衰竭：由肺組織、氣道阻塞或肺血管病變引起,輔助檢查,動脈血氣分析：PaO250mmHg 影像學檢查：X線胸片、胸部CT、放射性核素肺通氣/灌注掃描等 纖維支氣管鏡檢查,診斷要點,有導致呼吸衰竭的原發(fā)病，出現(xiàn)缺氧（或）二氧化碳潴留

7、的臨床表現(xiàn)，根據(jù)動脈血氣分析，在海平面、靜息狀態(tài)、呼吸空氣時，PaO250mmHg，并排除原發(fā)性心排血量降低時，呼吸衰竭的診斷即可成立,臨床表現(xiàn),（一）呼吸困難：臨床最早出現(xiàn)的癥狀 輕者僅感呼吸費力，重者呼吸窘迫、大汗淋漓，甚至窒息 急性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸頻率增加，病情嚴重時可出現(xiàn)三凹癥 慢性呼吸衰竭早期表現(xiàn)為呼吸費力伴呼氣延長，嚴重時呼吸淺快，并發(fā)CO2麻醉時，出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸 中樞神經藥物中毒或嚴重CO2麻醉時可無明顯的呼吸困難,（二）發(fā)紺：缺氧的典型表現(xiàn),當SaO25g/dL 紫紺是缺氧的表現(xiàn)，但缺氧不一定紫紺，紫紺不一定缺氧,（三）精神-神經癥狀,急性呼衰可迅速出現(xiàn)精神紊亂，

8、躁狂、昏迷、抽搐等癥狀 慢性呼衰隨著PaCO2升高，出現(xiàn)先興奮后抑制癥狀。興奮癥狀包括煩躁不安、晝夜顛倒甚至譫妄 CO2潴留加重時導致肺性腦病，出現(xiàn)抑制癥狀，表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡甚至昏迷,（四）循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn),多數(shù)病人出現(xiàn)心動過速 嚴重缺氧和酸中毒時，可引起周圍循環(huán)衰竭、血壓下降、心肌損害、心律失常甚至心臟驟停 CO2潴留者出現(xiàn)體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、血壓升高 慢性呼衰并發(fā)肺心病時可出現(xiàn)體循環(huán)淤血等右心衰表現(xiàn)，因腦血管擴張，病人常有搏動性頭痛,治療要點,保持呼吸道通暢 氧療 增加通氣量，減少CO2潴留 糾正酸堿平衡失調 病因治療及消除誘因 防治多器官功能受損,（一）

9、保持呼吸道通暢：最基本最重要的治療措施,1、體位：仰臥位者頭后仰，托起下頜將口打開 2、清除呼吸道分泌物及異物，預防口咽分泌物及胃內容物反流吸入氣道 3、解除支氣管痙攣：2腎上腺素受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類或糖皮質激素類藥物 4、必要時建立人工氣道：簡易人工氣道、氣管插管、氣管切開,（二）氧療,通過增加吸入氧濃度，提高動脈血氧分壓，糾正缺氧，合理的氧療還能減輕呼吸功耗和降低缺氧性肺動脈高壓，減輕右心負荷。 吸氧方法：雙腔鼻管、鼻導管、鼻塞、面罩 給氧原則：I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧（ 35% ） 型呼衰給予低濃度持續(xù)吸氧（60mmHg，PaCO2和pH值在適合范圍,（三）增加通氣量，減少C

10、O2潴留,通過應用呼吸興奮劑、機械通氣技術，增加通氣量和改善氧合功能。 呼吸興奮劑：在保持呼吸氣道通暢的前提下，主要用于以中樞抑制為主，通氣量不足所致的呼吸衰竭。 常用藥物：尼可剎米、洛貝林、阿米三嗪 機械通氣：對于嚴重呼吸衰竭的病人，機械通氣是搶救生命的重要措施 目的：維持合適的通氣量，改善肺的氧合功能，減輕呼吸作功，維持心血管功能穩(wěn)定 常用方法：無創(chuàng)性面罩或鼻罩人工通氣，有創(chuàng)性經口插管，有創(chuàng)性經鼻插管，有創(chuàng)性氣管切開,（四）糾正酸堿平衡失調,呼酸：改善通氣，排出CO2，不能常規(guī)使用堿性溶液，當pH7.20危及生命，可酌量使用堿性溶液 呼酸+代酸：積極治療代酸的病因，pH7.20要適量補堿，

11、使pH至7.25左右，補堿要注意改善通氣 呼酸+代堿：防止補堿過量和避免CO2排出過快，可適量補氯、鉀 呼堿：因通氣過度排出CO2過多所致，可用紙袋呼吸 呼堿+代堿：短期內排出CO2過多，又因腎代償，機體碳酸氫鹽絕對量增多所致，可適量補精氨酸，定時復查血氣,（五）病因治療和消除誘因,針對不同病因采取適當?shù)拇胧┦侵委熀粑ソ叩母舅?感染是呼吸衰竭的最常見誘因，應進行積極抗感染治療 免疫功能低下易反復感染，器官插管、機械通氣易增加感染 細菌培養(yǎng)及藥敏試驗對選擇合適的抗生素有一定幫助 通常選用廣譜高效的抗菌藥物以迅速控制感染,（六）防治多器官功能受損,合并癥： 慢性肺源性心臟病、右心衰竭 消化道

12、出血 休克 DIC 多器官功能衰竭,（七）營養(yǎng)支持,應常規(guī)鼻飼高蛋白、高脂肪、低碳水化合物及適量多種維生素和微量元素的流質飲食 碳水化合物40-45%，蛋白質15-20%，脂肪30-35% 循序漸進，先半量，逐漸增至理想需要量 必要時予靜脈高營養(yǎng),護理,（一）病情觀察：呼衰病人應進行嚴密監(jiān)護 密切監(jiān)測生命體征：觀察患者的血壓、意識狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對光反射、肌張力、腱反射病理特征 觀察呼吸道分泌物情況，觀察有無發(fā)紺、球結膜水腫等缺氧及CO2潴留癥狀及體征 監(jiān)測動脈血氣分析值及電解質和酸堿平衡情況 觀察和記錄每小時尿量和液體出入量 嚴密觀察人工氣道通暢情況及機械通氣運轉情況

13、,（二）一般護理,協(xié)助患者取半臥位、坐位、趴伏在床桌上等有利于改善呼吸狀態(tài)的舒適體位，改善通氣 為減輕體力消耗，降低氧耗量，限制探視，增加休息，并盡量減少自理活動和不必要的操作 給予高熱量、高蛋白、低碳水化合物和富含維生素、易消化飲食，避免易于產氣的食物，并做好口腔護理 協(xié)助患者更換體位，并給予拍背，以利于痰液排出,（三）保持呼吸道通暢,意識不清或病情危重患者及時協(xié)助清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢 指導并協(xié)助患者進行有效咳嗽、咳痰 藥物：按醫(yī)囑給予祛痰劑、支氣管擴張劑，輔以胸部叩擊，以利于痰液引流排出 吸痰：意識不清或病情嚴重者經口腔鼻腔吸痰，氣管插管或氣管切開患者給予氣管內負壓吸引吸痰，吸痰時注意無菌操作 濕化氣道：采用超聲霧化法,（四）用藥護理,遵醫(yī)囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 遵醫(yī)囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用