中國腦卒中康復(fù)治療進展.ppt

1、中國腦卒中康復(fù)治療進展,同濟大學(xué)附屬十院 劉學(xué)源,2,卒中 5.5m,冠心病 7.2m,癌癥 7.1m,外傷 5.2m,呼吸道感染 2.8m,其他 15.6m,HIV/AIDS 2.8m,瘧疾 1.2m,結(jié)核 1.6m,腹瀉 1.8m,圍產(chǎn)期 2.5m,慢性阻塞性肺疾病 2.7m,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.,血栓性疾病是人類健康的第一殺手,m：百萬,3,我國城市居民主要疾病死亡率及構(gòu)成 (標化死亡率 1/10萬),衛(wèi)生部：2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,4,我國農(nóng)村居民主要疾病死亡率及構(gòu)成 (標化死亡率

2、1/10萬),衛(wèi)生部：2009中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒,5,2008 全國第三次死因調(diào)查 卒中是我國人口的首位死亡原因,6,全身狀態(tài),各器官功能,腦功能 的恢復(fù),卒中治療的立體概念,腦卒中康復(fù)的管理,腦卒中的三級康復(fù)體系 多學(xué)科、多部門的合作-卒中單元 公眾健康教育 腦卒中的二級預(yù)防 和腦卒中的康復(fù)流程,范 圍,腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式. 采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團隊工作方式，強調(diào)早期康復(fù)治療. 經(jīng)驗豐富的醫(yī)務(wù)人員、更好的服務(wù)協(xié)作以及更早的介入干預(yù). 提供了組織協(xié)調(diào)多個腦卒中相關(guān)學(xué)科參與的評價和醫(yī)療服務(wù). 康復(fù)治療較普通病房的常規(guī)康復(fù)能明顯降低腦卒中的死亡率和致殘率.,康復(fù)治療機構(gòu) 醫(yī)院及康

3、復(fù)中心模式,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,常規(guī)臨床治療 肢體功能訓(xùn)練 語言訓(xùn)練 ADL訓(xùn)練 認知訓(xùn)練 心理治療 健康教育 ,范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,康復(fù)治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復(fù)中心模式,急性期卒中單元 (acute stroke unit) 綜合卒中單元 卒中康復(fù)單元 (rehabilitation stroke unit),范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,循證醫(yī)學(xué)認為卒中單元是有效的治療模式,康復(fù)治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復(fù)中心模式,具備一支協(xié)調(diào)合作的多學(xué)科團隊，以團隊方式開展工作. 所有工作人員定期例會，討論相關(guān)處理意見(包括出院計劃). 積極鼓勵，把患者的功能預(yù)

4、后以及患者和家屬的生活質(zhì)量作為康復(fù)目標.,范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,康復(fù)治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復(fù)中心模式,所有需要康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進入卒中單元(綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元)進行正規(guī)治療(級推薦，A級證據(jù)). 急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元(級推薦).,范 圍,卒中單元,模 式,推薦意見,特 征,康復(fù)治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復(fù)中心模式,國家“十五”課題：三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運動功能、ADL和生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥. 即使是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)過程中，患者的運動功能、ADL和生

5、活質(zhì)量方面仍有顯著改善.,康復(fù)治療機構(gòu) 醫(yī)院及康復(fù)中心模式,推薦意見,腦卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效(級推薦，A級證據(jù)). 要充分考慮患者和看護者的愿望和要求，在專業(yè)機構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之后，與患者居住地的對口康復(fù)機構(gòu)銜接，實現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)(級推薦，A級證據(jù)).,一級康復(fù)：患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療.,康復(fù)治療機構(gòu) 腦卒中三級康復(fù)體系,二級康復(fù)：患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進行的康復(fù)治療.,三級康復(fù)：在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療.,國家“十五”科技攻關(guān)課題急性腦血管病三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的研究表明： 腦卒中的三級康復(fù)可以使患者獲得 更好

6、的運動功能、 日常生活活動能力(activities of daily living, ADL)、 生活質(zhì)量(quality of life, QOL)， 減少并發(fā)癥， 三級康復(fù)是我國現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系.,康復(fù)治療機構(gòu) 腦卒中三級康復(fù)體系,推薦意見,各級醫(yī)療機構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整的腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進行治療，再經(jīng)過康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心，以及社區(qū)康復(fù)，接受全面系統(tǒng)的康復(fù)治療(級推薦，級證據(jù)).,腦卒中的三級康復(fù)流程,一級康復(fù),二級康復(fù),三級康復(fù),急診醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、外科,社區(qū)或家中,醫(yī)院康復(fù)病房,急診醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,醫(yī)院康復(fù)科

7、 專科康復(fù)醫(yī)院,臨床常規(guī)處理,完成各方面功能的訓(xùn)練,具備康復(fù)治療功能,二級康復(fù) 三級康復(fù),社區(qū)或家庭居所,指導(dǎo),一級康復(fù),社區(qū)康復(fù),腦卒中的一級康復(fù)早期康復(fù),指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治療及早期康復(fù)治療. 腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會提出的治療指南進行. 在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵患者重新開始自理活動，并給予患者及其家屬精神支持. 初期評定應(yīng)包括對患者病情嚴重程度的評價，對并發(fā)癥的評價和預(yù)防，以及對功能殘疾的評價.,病情的基礎(chǔ)評價： 患者病情的基礎(chǔ)評價包括卒中危險因素評價、并發(fā)癥評價、意識和認知功能評價、吞咽功能評價、深靜脈血栓(d

8、eepveinthrombosis,DVT)危險性評價和情緒評價等。對并發(fā)癥的評價和預(yù)防包括是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破潰、深靜脈血栓、尿便障礙，是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作，以及預(yù)防摔倒。,腦卒中的一級康復(fù) 初期評價,功能評價： 功能評價： 功能障礙評價：交流功能，運動功能，認知功能，感覺功能和情緒； 個人能力評價：ADL和工具性日常生活活動能力(instrumentalactivitiesofdailyliving,IADL)； 環(huán)境支持度評價：家庭、看護者和社區(qū)的支持度;,腦卒中的一級康復(fù) 初期評價,發(fā)病后 14天以內(nèi)： 良肢位擺放， 關(guān)節(jié)被動活動， 早期床邊坐位保持，

9、 坐位平衡訓(xùn)練。,腦卒中的一級康復(fù) 初期評價,腦卒中一級康復(fù)流程,腦卒中的二級康復(fù)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù),一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進行。 由康復(fù)醫(yī)生采集病史，對患者進行全身查體和功能評價，在運動、感覺、交流、認知、ADL及社會支持度等方面進行篩查 根據(jù)患者的篩查結(jié)果，決定康復(fù)小組的成員?？祻?fù)小組成員應(yīng)當由有經(jīng)驗的專業(yè)人員組成。 小組成員分別對患者進一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度 康復(fù)小組召開評定會，綜合患者的情況，制定康復(fù)計劃并開始實施治療。,訓(xùn)練內(nèi)容： 坐位平衡 移乘 站立 重心轉(zhuǎn)移 跨步 進食,腦卒中的二級康復(fù),訓(xùn)練內(nèi)容： 更衣 排泄 協(xié)調(diào)性訓(xùn)練 立位平衡 實用步行 手杖使用

10、上下樓梯等,腦卒中二級康復(fù)流程,腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的社區(qū)康復(fù),患者經(jīng)過一段時間專業(yè)康復(fù)后，如果可以進行社區(qū)生活，就可以考慮讓患者出院。 康復(fù)醫(yī)生應(yīng)當準備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計劃。 社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計劃并負責(zé)實施訓(xùn)練。 如果患者功能恢復(fù)達到平臺期，可以對患者及其家屬進行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進行常規(guī)的鍛煉以維持功能。 如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評價患者的功能，制訂新的康復(fù)計劃并繼續(xù)康復(fù)治療。 根據(jù)患者居住環(huán)境制定康復(fù)計劃并負責(zé)實施訓(xùn)練； 對患者及其家屬進行康復(fù)宣教。,腦卒中的三級康復(fù)流程,綜合評價,腦卒中患者的綜合

11、評價對于選擇治療方案以及評價療效都是十分必要的。 評價卒中患者時，盡可能使用效度好、標準化的量表，以保證得到可信的資料。 推薦使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NationalInstituteofHealthStrokeScale,NIHSS)。 NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評分可以判斷腦卒中的嚴重程度和可能的預(yù)后，并對患者進行分層。,NIHSS,NIHSS得分與預(yù)后密切相關(guān)： 16分以上：預(yù)后極可能是死亡或嚴重功能不全而6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好。 。根據(jù)NIHSS測試，神經(jīng)功能缺損嚴重的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。 NIHSS在測試者之間有較高的信度，因此該量 表有很好的重復(fù)性。,

12、推薦意見,建議在發(fā)病后起初24小時內(nèi)應(yīng)用NIHSS1美國國立衛(wèi)生研究院.doc評價腦卒中的嚴重情況(級推薦，A級證據(jù)). 有經(jīng)驗的臨床人員應(yīng)用有效的、標準的篩選工具，對患者總體情況篩選，根據(jù)結(jié)果來判斷可能的療效，決定護理級別，制訂治療方案，并將評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果告知患者及其家屬(級推薦，C級證據(jù)).,腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療,腦卒中的功能障礙主要包括： 運動功能障礙 感覺功能障礙 認知障礙 情緒障礙 言語和語言障礙 吞咽障礙 排泄障礙 心肺功能障礙等,腦卒中患者盡早接受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評價和康復(fù)護理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥(級推薦).,康復(fù)治療開始時間

13、,推薦意見,(推薦意見),腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強度要考慮到患者的體力、耐力和心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當增加訓(xùn)練強度是有益的(級推薦，B級證據(jù)).,康復(fù)治療強度,推薦意見,Barthel指數(shù)評價及改良Barthel指數(shù)評定均經(jīng)過信度、效度檢驗，可以用來評價治療前后的功能狀況，預(yù)測治療效果、住院時間及預(yù)后，推薦廣泛應(yīng)用(級推薦，A級證據(jù)). FIM 、Frenchay活動指數(shù)、功能活動性問卷評定經(jīng)過信度和效度檢驗，推薦應(yīng)用于臨床ADL評估(級推薦，A級證據(jù)). 三級康復(fù)中，ADL可明顯改善，推薦加強治療(級推薦，A級證據(jù)). 強制性運動治療有助于改善 ADL(級推薦，A 級證據(jù)). ADL欠缺的患者應(yīng)該接受作業(yè)治療或者多學(xué)科參與的針對ADL的干預(yù)方法(級推薦).,日常生活活動能力(ADL),腦卒中后的功能水平是影響腦卒中患者生活質(zhì)量的重要因素，建議腦卒中患者進行持續(xù)的功能鍛煉，以提高生活質(zhì)量(級推薦，B級證據(jù)). 建議家屬給予腦卒中患者更多的關(guān)心和支持，加強康復(fù)護理，以提高患者的生活質(zhì)量(級推薦，B級證據(jù)).,生活質(zhì)量推薦意見,使用矯形器可以預(yù)防由于肌力不平衡引起的屈指、拇指內(nèi)收、屈腕等畸形，手指屈肌痙攣嚴重時可使用分指板(級推薦，B級證據(jù)). 可使用通用型踝足矯形器(AFO)，中、重度小腿三頭肌痙攣可使用踝鉸鏈雙向可調(diào)式AFO