（醫(yī)學(xué)課件）營(yíng)養(yǎng)指南解讀和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)流程.ppt

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)治療,張繼承 山東省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,1,供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能； 通過營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后；,重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持治療總目標(biāo),2,維護(hù)腸道屏障功能 代謝支持和代謝調(diào)理 顯著降低病死率 顯著降低感染發(fā)生率 減少住院時(shí)間,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療的臨床意義,3,2016 ASPEN/SCCM重癥病人營(yíng)養(yǎng)指南 也更傾向于“以EN為核心，PN為補(bǔ)充” 和“早期開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療”的營(yíng)養(yǎng)治療策略！,EN vs PN,對(duì)于需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的重癥病人，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇 EN 而非 PN（B 級(jí)),營(yíng)養(yǎng)時(shí)

2、機(jī),推薦不能進(jìn)食的重癥患者在2448小時(shí)內(nèi)開始早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) （B級(jí)）,4,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,熱卡與蛋白質(zhì)需要量,營(yíng)養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測(cè),配方選擇,特殊疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,5,A1,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議對(duì)收入ICU且預(yù)計(jì)攝食不足的患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分NRS-2002，NUTRIC 評(píng)分）。高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的識(shí)別，最可能使其從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療中獲益。,6,A2,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議營(yíng)養(yǎng)評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括對(duì)于合并癥、胃腸道功能以及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。我們建議不要使用傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)或其替代指標(biāo)，因?yàn)檫@些指標(biāo)在ICU的應(yīng)用并非得到驗(yàn)證。,7,8,9,10,11,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,熱卡與蛋白質(zhì)需要量,營(yíng)養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)

3、測(cè),配方選擇,特殊疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,12,13,14,B1,B5,對(duì)于不能維持自主進(jìn)食的危重病患者，我們推薦在24 48小時(shí)內(nèi)通過 早期EN開始營(yíng)養(yǎng)支持治療。,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)當(dāng)暫停EN直至患者接受了充分的復(fù)蘇治療和（或）病情穩(wěn)定。對(duì)于正在撤除升壓藥物的患者，可以考慮謹(jǐn)慎開始或重新開始EN。,15,16,17,基于專家的共識(shí)，我們建議 經(jīng)胃開始喂養(yǎng)是多數(shù)危重病患者可接受的EN方式。,對(duì)于誤吸風(fēng)險(xiǎn)高的患者，我們推薦 改變喂養(yǎng)層級(jí)，放置幽門后喂養(yǎng)通路。,D4a,18,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議應(yīng)每日監(jiān)測(cè)EN耐受性。我們建議應(yīng)當(dāng)避免不恰當(dāng)?shù)闹兄笶N。我們建議，患者在接受診斷性

4、檢查或操作期間，應(yīng)當(dāng)盡可能縮短禁食狀態(tài)(NPO)，以免腸梗阻加重，并防止?fàn)I養(yǎng)供給不足。,D1,我們建議不應(yīng)當(dāng)把GRV作為接受EN的ICU患者常規(guī)監(jiān)測(cè)的指標(biāo)。 對(duì)于仍然監(jiān)測(cè)GRV的ICU，應(yīng)當(dāng)避免在GRV 500 ml且無其他不耐受表現(xiàn)（見D1部分）時(shí)中止EN。,D2a/D2b,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動(dòng)中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時(shí)查找腹瀉的病因以確定適當(dāng)?shù)闹委煛?D6,19,以下情況考慮誤吸高風(fēng)險(xiǎn)： 無法保護(hù)的氣道； 機(jī)械通氣； 年齡70歲； 意識(shí)水平下降； 神經(jīng)功能缺損； 俯臥位； 胃食管反流； 搬運(yùn)出ICU; 間歇推注給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 口腔護(hù)理不佳； 護(hù)士/患者比例

5、不足,D4,20,我們建議采取相應(yīng)護(hù)理措施降低誤吸與VAP的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高3045，每日2次使用氯已定進(jìn)行口腔護(hù)理。,D4d,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議，無論食物藍(lán)染抑或其他染色劑，均不能作為判斷EN誤吸的標(biāo)記物。根據(jù)專家共識(shí)，我們也不建議在ICU使用葡萄糖氧化酶試紙檢測(cè)誤吸。,21,我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案(Feeding Protocol)，以提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。 證據(jù)質(zhì)量：中到高,D3a,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。,D3b,1、國(guó)外多項(xiàng)關(guān)于喂養(yǎng)流程的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)不僅有助于EN的實(shí)

6、施，甚至影響患者的臨床結(jié)局。 2、參考國(guó)內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)、結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定喂養(yǎng)流程。 3、在指南-流程的基礎(chǔ)上，再考慮個(gè)體化；,解讀,22,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,熱卡與蛋白質(zhì)需要量,營(yíng)養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測(cè),EN和PN配方選擇,特殊疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,23,對(duì)于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動(dòng)力障礙的高?；颊?，我們建議避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方,E4b,1、腹瀉、消化吸收不良等情況，選擇短肽配方。 2、提高EN耐受性，選擇短肽配方。 3、腸道動(dòng)力障礙，可以考慮選擇無纖維的制劑，如短肽配方,解讀,24,E4a,我們建議成年危重病患者不應(yīng)常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用混合纖維配方的商品化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，以促進(jìn)腸動(dòng)力或預(yù)防腹瀉。,E4b

7、,根據(jù)專家共識(shí)，我們建議如有持續(xù)性腹瀉表現(xiàn)，可考慮應(yīng)用含有混合纖維配方的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。,F1,根據(jù)專家共識(shí)，建議血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)科與外科ICU患者，可常規(guī)添加可酵解的可溶性纖維（如低聚果糖、 菊粉）。合并腹瀉患者推薦添加10-20g可溶性纖維，于24小時(shí)內(nèi)分次給予。,對(duì)于腸道缺血或嚴(yán)重胃腸道動(dòng)力障礙的高?；颊撸覀兘ㄗh避免選擇含有可溶性與不可溶性纖維的配方。,E4b,25,促進(jìn) 胃腸道動(dòng)力,維護(hù)腸道結(jié)構(gòu) 和屏障功能,降低 腹瀉發(fā)生,增加 腸道正常菌群,減少便秘,延緩 血糖波動(dòng),膳食纖維表現(xiàn)出的臨床效果,26,可溶性膳食纖維在腸道內(nèi)全部酵解，產(chǎn)生短鏈脂肪酸 短鏈脂肪酸-SCFA是腸粘膜，尤其是

8、結(jié)腸粘膜細(xì)胞的最主要營(yíng)養(yǎng)底物 維護(hù)和保護(hù)腸粘膜結(jié)構(gòu)的完整性，維護(hù)腸屏障功能 (能全力、康全力:可溶性膳食纖維比例高達(dá)：47%）,27,使用呼衰配方（高脂低碳水化合物配方）以降低呼吸商的原理是錯(cuò)誤的（erroneous）： 1、只有在過度喂養(yǎng)時(shí)才可能降低呼吸商； 2、大量的omega-6脂肪酸，促進(jìn)了炎癥過程。,E1,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設(shè)計(jì)，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。 We suggest。Not be used 。,I1,解讀,解讀： 1、明確否定“高脂低碳水化合物配方”； 2、2011年CCM和JAMA先后發(fā)表的兩項(xiàng)大樣

9、本RCT研究，顯示經(jīng)腸內(nèi)給予“魚油”對(duì)ALI患者有害；究其原因，是高脂促進(jìn)了炎癥過程。,1、A Phase II Randomized Placebo-Controlled Trial of Omega-3 Fatty Acids for the Treatment of Acute Lung Injur. CCM. 2011 July ; 2、 Enteral Omega-3 Fatty Acid, -Linolenic Acid,and Antioxidant Supplementation in Acute Lung Injury. JAMA ,2011;306(14):1574-81,

10、28,MICU患者不應(yīng)常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型EN制劑 (包括魚油、谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸等),29,營(yíng)養(yǎng)評(píng)估,熱卡與蛋白質(zhì)需要量,營(yíng)養(yǎng)途徑與耐受性監(jiān)測(cè),配方選擇,特殊疾病的營(yíng)養(yǎng)治療,30,某些高脂/低碳水化合物特殊配方系根據(jù)呼吸商與減少CO2產(chǎn)生而設(shè)計(jì)，我們建議不要將這種配方用于合并急性呼吸衰竭的ICU患者。,I1,我們建議急性呼衰患者考慮使用限制液體入量的高能量密度EN配方（尤其在液體負(fù)荷過多時(shí)）; 密切監(jiān)測(cè)血磷濃度，必要時(shí)應(yīng)適當(dāng)給予補(bǔ)充。,I2-I3,E3,不應(yīng)使用高脂配方；免疫調(diào)節(jié)配方不確定,31,營(yíng)養(yǎng)支持的治療原則,If the gut works, use it first! 只要有胃

11、腸道功能，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)!,32,ICU停留時(shí)間3 天的患者，營(yíng)養(yǎng)方式對(duì)比,國(guó)內(nèi)數(shù)字：2015 許媛教授 中國(guó)150家教學(xué)醫(yī)院ICU調(diào)查 國(guó)外數(shù)字：2009 全球167個(gè)ICU調(diào)查報(bào)告,理論與實(shí)踐仍存在差距,33,啟動(dòng)時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)、胃腸功能、腹內(nèi)壓 置管困難：幽門后置管 不耐受： 胃潴留、腹脹、腹瀉 夜間、周末和節(jié)假日：醫(yī)療人員不足 Dhaliwal et al 2014 Heyland et al 2014,實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)存在的主要問題,34,理論與實(shí)踐的差異，如何填平鴻溝？,多項(xiàng)研究證實(shí)：執(zhí)行喂養(yǎng)流程改變了臨床實(shí)踐 ！,35,我們推薦制定并實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)方案(Feeding Protoc

12、ol)，以提高實(shí)現(xiàn)目標(biāo)喂養(yǎng)的比例。（B級(jí)）,據(jù)專家共識(shí)，我們建議考慮采用容量目標(biāo)為指導(dǎo)的喂養(yǎng)方案或多重措施并舉的喂養(yǎng)方案。（B級(jí)）,2016營(yíng)養(yǎng)指南推薦：采用喂養(yǎng)流程,36,Austin Hospital Melbourn Australia,指南推薦制定喂養(yǎng)流程,37,重癥患者EN喂養(yǎng)流程（草案） 由李維勤教授牽頭的工作組擬定，正在廣泛征求專家意見,參考國(guó)際和國(guó)內(nèi)指南與實(shí)踐，制定自己的流程,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）喂養(yǎng)流程,EN不良反應(yīng)處理流程,38,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī) 的評(píng)估,五、目標(biāo)熱卡與蛋白質(zhì)需要量,四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估,三、 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑評(píng)估：經(jīng)鼻or經(jīng)腸,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)人群和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)

13、評(píng)估,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）喂養(yǎng)流程,39,1、參考2016年ASPEN指南，主要依據(jù)NRS-2002評(píng)分表（附表1） 或 NUTRIC評(píng)分（附表2）來定義患者的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)； 2、高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指：NRS 20025分或者NUTRIC（不納入IL-6）5分。 3、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)高的患者最可能從早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)獲益的患者；,一、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)人群和營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 或預(yù)計(jì)3天以上不能經(jīng)口飲食,40,表1 ：NRS-2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NRS-20025分；,41,50 5075 75,50 5075 75,0 1 2,15 1520 2028 28,0 1 2 3,6 610 10,0 1

14、 2,01 1,0 1,01 1,0 1,表2 ：NUTRIC評(píng)分（無IL-6版）評(píng)估表,高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：NUTRIC5分；,42,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估,存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn) 或預(yù)計(jì)3天以上不能經(jīng)口飲食,血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 （MAP65mmHg，Lac4mmol/L,且血管活性藥在 減量或撤出過程中）,24h內(nèi),注釋： 氧供不足情況下，腸道喂養(yǎng)可加重腸粘膜缺血 血壓穩(wěn)定，但乳酸4mmol/L,暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),43,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,44,AGI I級(jí)：有明確病因并出現(xiàn)短暫的、自限的胃腸道癥狀。 AGI II級(jí)：胃腸道消化和吸收功能部分喪失，無法滿足機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和水的需求，需

15、要人工干預(yù)。 AGI III級(jí)：即使人工干預(yù)胃腸功能也無法恢復(fù)，表現(xiàn)為持續(xù)的腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受。 AGI IV級(jí)：胃腸功能喪失，并導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷，并危及生命。,I級(jí)：正常或輕度損害；II-III級(jí)：中度損害；IV級(jí)：重度損害,急性胃腸功能損傷（AGI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),45,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,46,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,47,2012年出臺(tái)的急性胃腸損傷（AGI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是國(guó)內(nèi)外首個(gè)重癥患者胃腸功能障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,48,二、營(yíng)養(yǎng)治療啟動(dòng)時(shí)機(jī)：胃腸功能評(píng)估,49,三、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑評(píng)估：經(jīng)胃or經(jīng)小腸？,50,以下情況考慮誤吸高風(fēng)險(xiǎn)： 無法

16、保護(hù)的氣道； 機(jī)械通氣； 年齡70歲； 意識(shí)水平下降； 神經(jīng)功能缺損； 仰臥位； 胃食管反流； 搬運(yùn)出ICU; 間歇推注給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 口腔護(hù)理不佳； 護(hù)士/患者比例不足,誤吸高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,51,四、評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性,注釋： 目前尚無重癥患者耐受性評(píng)分的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，常用的重癥患者耐受性評(píng)估的方法主要有3種：耐受性評(píng)分、GRV和臨床判斷,52,總分0-2分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持原速度或加量，每日評(píng)估； 總分3-4分：繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減慢速度，2h4h后重新評(píng)估； 總分 5分：暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并做相應(yīng)處理（包括停止EN、使用促動(dòng)力 藥物、更換EN輸注途徑等）,1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分表,53,2、GRV：可采用GRV作為耐受性的評(píng)估方法，但不作建議；（一般采用250ml/500ml作為不耐受的閾值） 3、臨床判斷：臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床癥狀以及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)自行進(jìn)行判斷,54,每天評(píng)估腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，逐漸增量 （目標(biāo)熱卡2530kal/kg/d，蛋白質(zhì)1.22.0g/kg/d）,EN攝入量60%,暫停PN,五、目標(biāo)熱卡與蛋白質(zhì)需要量,55,腹瀉的處理,腹脹、嘔吐的處理,腹痛的處理,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN）不良反應(yīng)處理流程,56,腹瀉的處理-1,57,留取糞便常規(guī),腹瀉的處理-2,58,持續(xù)腹痛,暫停EN 體格/CT檢查,存在 腸梗阻、腸缺血,停用EN,繼續(xù)滋養(yǎng)喂養(yǎng) 并反復(fù)評(píng)估,否,腹痛的處理,59,確