多發(fā)傷診治要點(diǎn)

1、多發(fā)傷診治要點(diǎn),2014.5.5,多發(fā)性創(chuàng)傷,多發(fā)傷：一個(gè)致病因素導(dǎo)致兩個(gè)或兩個(gè)以上部位同時(shí)發(fā)生創(chuàng)傷（頭、胸、腹部），且至少一個(gè)部位可威脅生命、創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）16為嚴(yán)重多發(fā)傷。 復(fù)合傷：兩個(gè)或兩個(gè)以上原因引起的損傷，例如原子彈爆炸所致熱燒傷、沖擊傷、輻射傷。 損害人類生命和健康的三大殺手（心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷）,流行病學(xué)特征,1.年齡：青壯年多見 2.性別：男女 3.時(shí)間：好發(fā)高溫炎熱季節(jié)、14點(diǎn)至20點(diǎn) 4.致傷性質(zhì)：交通事故66.5%，施工事故、高空墜落 5.傷情特點(diǎn)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)呼吸泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)； 撞擊傷、擠壓傷、墜落傷多見； 6.治療費(fèi)用：平均住院時(shí)間長(zhǎng)，救治費(fèi)用巨大，

2、需要生命支持、連續(xù)監(jiān)護(hù)、手術(shù)干預(yù)。,多發(fā)傷診治,原先模式：診斷 治療 模式轉(zhuǎn)變 搶救 診斷 治療 傷后60min，搶救“黃金時(shí)間”，“黃金1小時(shí)” 死亡高峰期： 1.傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘立即死亡：顱腦、高位脊髓、心臟大血管損傷； 2.數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)早期死亡：窒息、呼吸循環(huán)衰竭、大出血 3.傷后數(shù)天至數(shù)周晚期死亡：器官功能衰竭或感染,多發(fā)傷診治,多發(fā)傷現(xiàn)場(chǎng)搶救： 發(fā)現(xiàn)危重患者，轉(zhuǎn)移險(xiǎn)惡環(huán)境，初步緊急處理，清除氣道口咽部異物，加壓包扎制止外出血，肢體骨折簡(jiǎn)單固定，建立靜脈通道，10min內(nèi)完成。,損傷控制性外科,手術(shù)時(shí)機(jī)與方式選擇： 嚴(yán)重多發(fā)傷，表現(xiàn)為“死亡三角”,頑固性低體溫35，代謝性酸中毒（PH

3、7.3，血乳酸5mmol/L），凝血功能障礙（凝血酶原時(shí)間或部分凝血活酶超過正常的50%）。 無法耐受常規(guī)手術(shù)，采取損傷控制性外科： 簡(jiǎn)單快捷方法止血（填塞或縫合）和控制污染源（破裂腸管外置、縫合，不做吻合），迅速結(jié)束手術(shù)，病情穩(wěn)定性確定性手術(shù)。,失血性休克緊急處理及復(fù)蘇,早期失血性休克處理原則： 早期救治ABCD階段 A（airway）：保持呼吸道通暢 B（breath）：充分氧供 C（circulation）：保證臟器灌注 D（dysfunction）：防止多器官功能障礙 傷后1h：“黃金1小時(shí)”，迅速、準(zhǔn)確、及時(shí)治療； 傷后頭10min：“白金10分鐘”，預(yù)防窒息及缺氧，控制出血避免心跳

4、驟停,限制性液體復(fù)蘇及臨床意義,出血未控制的失血性休克，早期大量液體復(fù)蘇產(chǎn)生嚴(yán)重副作用。 1.血液過度稀釋引起稀釋性凝血功能障礙，不宜形成凝血塊； 2.血液過度稀釋血紅蛋白濃度下降，氧的攜帶及運(yùn)送下降，減少組織缺氧引起代謝性酸中毒； 3.大量補(bǔ)液造成肺水腫，不利氧的彌散。,限制性液體復(fù)蘇,手術(shù)控制出血前，謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體復(fù)蘇，避免血液過高、血液過度稀釋以減少出血，即可恢復(fù)組織器官血液灌注，同時(shí)不擾亂內(nèi)環(huán)境。 無顱腦外傷多發(fā)傷，收縮壓90mmhg； 合并顱腦外傷，保證腦灌注壓 收縮壓100mmhg；,多發(fā)傷診斷標(biāo)準(zhǔn),顱腦傷 顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折 面部傷 開放性骨折、伴大出血 頸部傷 頸

5、部損傷（不論有無神經(jīng)損傷） 胸部傷 血胸、氣胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸、橫膈膜疝、心臟大血管傷和縱膈氣腫（不論有無肋骨骨折） 腹部傷 腹腔內(nèi)臟器損傷 骨盆傷 伴有后腹膜血腫而致休克 上肢 肩胛骨或長(zhǎng)骨骨折 下肢 長(zhǎng)骨骨折 軟組織傷 伴有廣泛的挫傷、出血 有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上合并存在時(shí)，即為多發(fā)性創(chuàng)傷； 僅有上肢和下肢骨折合并者，為多發(fā)性骨折，不診斷多發(fā)傷,搶救檢查要點(diǎn),避免遺漏重要傷情，牢記“CRASH PLAN”指導(dǎo)檢查 C=心臟（cardiac） R=呼吸（respiration） A=腹部（abdomen） S=脊柱脊髓（spine） H=頭顱（head） P=骨盆（pelvis） L=四

6、肢（limb） A=動(dòng)脈（arteries） N=神經(jīng)（nerves） 實(shí)驗(yàn)室檢查：血型及交叉配血、血?dú)夥治?、HGB、肝、腎功能及Cr 病情穩(wěn)定：心電圖、X線、B超、CT檢查； 病情不穩(wěn)定：床邊心電圖、床邊X線片、床邊B超。,VIPC,嚴(yán)重多發(fā)傷搶救程序歸納為VIPC V=ventilation 保持呼吸道通暢充分通氣供氧；顱腦外傷，及時(shí)清除口腔血塊、嘔吐物及分泌物，必要時(shí)氣管內(nèi)插管；頜面外傷、頸椎外傷、喉部外傷盡早行氣管切開； I=infusion 輸血、輸液擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液；,VIPC,P=pulsation 心功能監(jiān)測(cè)。合并胸部外傷多發(fā)傷可因心肌挫傷、心臟壓塞、心肌梗死或冠狀動(dòng)脈氣栓

7、而致心功能衰竭；低血容量性休克及心源性休克同時(shí)存在，血流動(dòng)力學(xué)中心靜脈壓、心輸出量監(jiān)測(cè)。 C=control bleeding 緊急控制明顯或隱蔽性出血。,顱腦外傷嚴(yán)重程度及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),輕型（單純性腦震蕩伴有或無顱骨骨折） 1.昏迷0至30min； 2.輕度頭昏、頭痛等自覺癥狀； 3.神經(jīng)系統(tǒng)和腦積液檢查無明顯改變。中型（輕度腦挫裂傷伴有或無顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓） 1.昏迷12小時(shí)以內(nèi)； 2.輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3.T、P、R有輕度變化。 重型（廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦干損傷或顱內(nèi)出血） 1.深昏迷，12h以上，意識(shí)障礙加重或出現(xiàn)再昏迷； 2.明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征； 3.

8、 T、P、R、BP有明顯改變。 特重型（重型中更重者） 1.嚴(yán)重原發(fā)性腦損傷，傷后昏迷，去大腦強(qiáng)直或伴其他部位臟器傷、休克； 2.晚期腦疝表現(xiàn)，雙瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸停止。,格拉斯哥昏迷評(píng)分,輕型： 13至15分，傷后昏迷30min內(nèi) 中型： 9至12分，傷后昏迷30min至6h 重型： 3至8分，傷后昏迷6h以上，或在傷后24h內(nèi)病情惡化再次昏迷6h以上 特重型：3至5分,動(dòng)態(tài)CT在顱腦外傷中的意義,傷后72h（72.4%至93.1）是遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫形成高峰，72h內(nèi)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)、生命體征。 復(fù)查CT指征： 1.意識(shí)障礙無好轉(zhuǎn)甚至逐漸加重； 2.血腫清除后一

9、度好轉(zhuǎn)后又加重； 3.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)持續(xù)增高； 4.神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)新的陽性體征，一側(cè)瞳孔散大、甚至急性腦疝征象； 5.對(duì)沖傷或減速傷，保守治療無好轉(zhuǎn)逐漸加重。,閉合性顱腦外傷手術(shù)治療原則,顱內(nèi)血腫手術(shù)指征： 1.意識(shí)障礙程度逐漸加深； 2.顱內(nèi)監(jiān)測(cè)壓力超過270mmH2O，并進(jìn)行性升高； 3.局灶性腦損害體征； 4.CT檢查：幕上40ml，幕下10ml，或中線結(jié)構(gòu)移位1cm，腦室或腦池受壓明顯； 5.非手術(shù)治療過程中病情惡化； 重度腦挫裂傷合并腦水腫手術(shù)指征： 1.意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)； 2.CT檢查中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室或腦池受壓明顯； 3.脫水、激素治療過程中病情惡化。

10、硬膜外血腫不易吸收、放寬手術(shù)指征,重度顱腦外傷綜合治療措施,1.改善腦血流、避免腦缺血、缺氧； 腦灌注壓及腦血流下降造成神經(jīng)組織缺血性損傷，避免低血壓及低氧發(fā)生，維持腦灌注壓70mmhg。 2.降低顱內(nèi)壓治療： 甘露醇間歇給藥 0.25-1g/kg； 甘露醇+速尿 腎功能損害，甘油果糖，白蛋白+速尿,亞低溫治療,1.降低腦組織氧耗量，減少乳酸堆積； 2.保護(hù)血腦屏障，減輕腦水腫； 3.抑制興奮性氨基酸、自由基及一氧化氮等有害物質(zhì)釋放，減少對(duì)腦組織損害； 4.減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元毒性作用； 5.較少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)及功能修復(fù)。,重度顱腦外傷綜合治療措施,激素治療： 糖

11、皮質(zhì)激素激素顯著增加患者病死率，增加感染及消化道出血幾率。顱內(nèi)損傷患者不推薦常規(guī)使用大劑量糖皮質(zhì)激素激素。 鈣離子拮抗劑： 早期鈣離子拮抗劑尼莫地平，解除腦血管痙攣，改善腦血流、減輕繼發(fā)性損害。 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子： 大多數(shù)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子難以通過血腦屏障，臨床效果不肯定。,綜合治療措施,營(yíng)養(yǎng)支持： 重型顱腦損傷，基礎(chǔ)代謝率升高、能量消耗增加、蛋白質(zhì)分解大于合成，負(fù)氮平衡，低蛋白血癥和高糖血癥。加重繼發(fā)性腦損害，增加致殘率和病死率。腸內(nèi)及場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)支持療法。 催醒治療： 1.高壓氧治療； 2.納洛酮、精神興奮劑及抗憂郁藥物； 3.交通性腦積水采用外科治療； 4.音樂療法； 并發(fā)癥預(yù)防 肺部感染、營(yíng)養(yǎng)不良、

12、高熱癲癇，合理護(hù)理。,脊髓損傷,病理改變類型： 1.脊髓震蕩： 脊髓遭受強(qiáng)烈震蕩后出現(xiàn)遲緩性癱瘓，表現(xiàn)為損傷平面以下感覺、運(yùn)動(dòng)及括約肌功能完全喪失，無明顯病理變化，暫時(shí)功能抑制，數(shù)小時(shí)內(nèi)可恢復(fù)； 2.脊髓挫裂傷： 輕度出血和水腫，或脊髓完全挫裂或斷裂； 3.馬尾神經(jīng)損傷： 第二腰椎以下骨折可產(chǎn)生馬尾神經(jīng)損傷，受傷平面以下遲緩性癱瘓。 4.脊髓休克： 損傷平面以下立即出現(xiàn)遲緩性癱瘓，失去高級(jí)中樞控制的病理生理現(xiàn)象稱為脊休克。2至4周，發(fā)生損傷平面以下不同程度的痙攣性癱瘓。,脊髓損傷臨床特征,1.感覺障礙：損傷平面以下痛覺、溫度覺、觸覺及本體感覺減弱及消失； 2.運(yùn)動(dòng)障礙：脊休克期，損傷平面以下遲

13、緩性癱瘓、反射消失；休克期后出現(xiàn)金亂性癱瘓、肌張力升高、腱反射亢進(jìn)，出現(xiàn)病理反射。 3.括約肌功能障礙：脊休克期表現(xiàn)為尿潴留； 4.消化系統(tǒng)：腸蠕動(dòng)減慢、腹脹及便秘。,脊髓損傷神經(jīng)功能判斷標(biāo)準(zhǔn),脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)： S4-5：肛門指檢括約肌自主收縮，運(yùn)動(dòng)損傷為不全性 A級(jí)：完全性損傷：S4-5節(jié)段無感覺及運(yùn)動(dòng)功能保留 B級(jí)：不完全性損傷：神經(jīng)平面以下（包括S4-5節(jié)段）保留感覺功能，但無運(yùn)動(dòng)功能； C級(jí)：不完全性損傷：神經(jīng)平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，至少一半關(guān)鍵肌力3級(jí)； D級(jí)：神經(jīng)平面以下保留運(yùn)動(dòng)功能，至少一半關(guān)鍵肌力3級(jí)； E級(jí)：正常：感覺及運(yùn)動(dòng)功能正常。,脊髓損傷激素沖擊指征,甲基強(qiáng)的松龍

14、： 改善脊髓血流量、減少脂質(zhì)過氧化、穩(wěn)定細(xì)胞膜離子通道，提高神經(jīng)元興奮性和傳導(dǎo)性。 8h內(nèi)，8h后并發(fā)癥增加、不建議使用； 沖擊治療： 15至30mg/kg，15min靜脈推注 45min后5.4mg/kg持續(xù)靜脈維持 損傷3h內(nèi)，維持治療24h； 損傷后3-8h，維持治療48h；,脊髓損傷治療措施,外科手術(shù)治療 綜合治療： 1.脫水療法：甘露醇250ml，bid，減輕脊髓水腫 2.自由基清除劑： 3.促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)藥物： 4.支持療法 5.早期康復(fù)鍛煉,脊髓損傷并發(fā)癥,高位脊髓損傷并發(fā)癥： 1.呼吸衰竭及呼吸道感染； 2.褥瘡； 3.泌尿系感染； 4.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂、體溫失調(diào)； 5.

15、便秘；,脊髓損傷預(yù)后,1.頸1、2完全橫斷性損傷，呼吸衰竭立即死亡； 2.頸3、4、5影響膈神經(jīng)，早期呼吸衰竭死亡，如氣管插管、機(jī)械通氣可存活，肺部感染并發(fā)癥多，預(yù)后不良； 3.下頸髓損傷，病死率明顯下降，功能恢復(fù)與損傷程度有關(guān)； 4.胸腰段脊髓損傷，遺留感覺及運(yùn)動(dòng)功能障礙。,腹腔間隔室綜合征,4至6h內(nèi)3次準(zhǔn)確測(cè)量腹內(nèi)壓，最小值20mmhg和(或)6h內(nèi)兩次測(cè)量腹腔灌注壓50mmhg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙； 腹腔灌注壓=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓； 腹內(nèi)高壓分為四級(jí)： I級(jí) 12-15mmhg II級(jí) 16-20mmhg III級(jí) 21-25mmhg IV級(jí) 25mmhg,腹腔間隔室綜合征常

16、見原因,原發(fā)性： 腹盆腔損傷或手術(shù)，嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷及手術(shù)，腹膜炎、重癥胰腺炎、骨盆骨折、腹膜后血腫，肝移植術(shù)后； 繼發(fā)性： 腹外因素致腹內(nèi)壓增高，嚴(yán)重感染、燒傷、毛細(xì)血管滲漏、大量液體復(fù)蘇。,腹腔間隔室綜合征治療,非手術(shù)治療：原發(fā)病治療，鎮(zhèn)靜，半臥位，胃腸減壓，速尿或速尿+白蛋白脫水，胃腸動(dòng)力藥物，保持腸道通暢，連續(xù)腎臟替代治療。 手術(shù)治療：腹內(nèi)壓20mmhg，或出現(xiàn)明顯病理生理改變手術(shù)減壓。 開腹手術(shù)，延遲閉合傷口或使用材料暫時(shí)關(guān)閉傷口，后期手術(shù)修復(fù)。,骨筋膜室綜合征診斷,四肢密閉骨筋膜室內(nèi)壓力升高，血流量大幅減少，組織壞死。 早期：腫脹、疼痛、感覺異常 晚期：“5P” 骨筋膜室壓力：正常 0

17、-15mmhg； 疼痛及感覺異常 20-30mmhg 缺血性壞死 30-40mmhg,骨筋膜室綜合征治療,外科：筋膜切開術(shù)+原發(fā)病治療； 綜合治療： 1.去除增加骨筋膜室壓力的因素、石膏放松繃帶； 2.高滲液體緩解室內(nèi)組織水腫，甘露醇； 3.堿化尿液，防止肌溶解及腎衰竭； 4.高壓氧治療； 5.并發(fā)癥治療，抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、鎮(zhèn)痛及防止高鉀,胸部創(chuàng)傷多發(fā)肋骨骨折處理,多發(fā)肋骨骨折： 1.綜合治療：胸帶固定 1）保持呼吸道通暢； 2）開放性氣胸清創(chuàng)縫合，盡快轉(zhuǎn)為閉合性，并進(jìn)行閉式引流； 3）血?dú)庑睾粑щy盡早性胸腔閉式引流 4）連枷胸或浮動(dòng)胸壁，外固定或內(nèi)固定方法孤星胸壁； 5）呼吸困難、低氧血癥

18、，氣管插管或氣管切開機(jī)械通氣； 6）經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素治療,多發(fā)肋骨骨折處理,2.鎮(zhèn)痛：24-48h內(nèi)疼痛劇烈、明顯， 有效鎮(zhèn)痛治療多發(fā)肋骨骨折關(guān)鍵。 方法：藥物鎮(zhèn)痛、局部封閉、樂見神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯。 3.手術(shù)治療指征： 連枷胸或浮動(dòng)胸壁，肋骨復(fù)位內(nèi)固定、穩(wěn)定胸壁避免反常呼吸。 方法：鋼絲、克氏針、接骨板及鋼板內(nèi)固定,張力性氣胸及處理,裂口與胸膜腔活瓣 吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔； 呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，氣體不能自胸膜腔排除，致胸腔內(nèi)氣體不斷增加，壓力逐漸增高。 縱膈移位，影響呼吸功能，產(chǎn)生低氧血癥；胸腔內(nèi)負(fù)壓消失大血管扭曲，回心血流受阻，心輸出量減少，出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭。 張力性氣胸需緊急處理

19、： 1.粗針頭胸膜腔減壓，外接單向活瓣； 2.進(jìn)一步安置胸腔閉式引流負(fù)壓吸引裝置。,外傷性血胸及處理,胸部創(chuàng)傷后引起胸膜腔積血，早期死亡主要原因： 血胸血液來源： 1.肺組織裂傷出血； 2.肋間血管或胸廓內(nèi)動(dòng)脈破損出血； 3.心臟、大血管破裂出血； 4.膈肌破裂同時(shí)伴有肝、脾破裂出血。,外傷性血胸及處理,胸腔內(nèi)急性失血及胸膜腔積血壓迫肺組織，縱膈移位。癥狀及病情程度與出血量及速度有關(guān)。 治療： 1.非進(jìn)行性血胸，胸腔穿刺或閉式引流，抗生素預(yù)防感染； 2.進(jìn)行性血胸，輸血、補(bǔ)液抗休克，開胸探查術(shù)； 3.凝固性血胸，病情穩(wěn)定盡早手術(shù)清除血塊； 4.感染性血胸：胸腔穿刺及閉式引流，必要時(shí)早期手術(shù)排除

20、膿液，抗感染、全身支持治療。,急診開胸手術(shù)指征,適應(yīng)癥 單純胸部銳器傷導(dǎo)致的心臟驟停，到達(dá)急救中心還存在肯定生命活動(dòng)變現(xiàn)（瞳孔反射、自主活動(dòng)及有效心電圖） 胸部創(chuàng)傷后由于胸腔內(nèi)大出血致持續(xù)性低血壓，液體復(fù)蘇效果不佳。 胸部創(chuàng)傷后持續(xù)低血壓，有空氣栓塞或心包填塞的證據(jù)。,禁忌癥 嚴(yán)重胸部銳器傷，到達(dá)急救中心已沒有任何生命活動(dòng)變現(xiàn)（瞳孔反射、自主活動(dòng)及有效心電圖） 患者在急救中心或創(chuàng)傷中心以外出現(xiàn)的心跳驟停已經(jīng)歷5分鐘以上心肺復(fù)蘇，到達(dá)急救中心沒有任何生命活動(dòng)變現(xiàn)（瞳孔反射、自主活動(dòng)及有效心電圖） 合并嚴(yán)重顱腦外傷或胸部損傷僅是多部位嚴(yán)重?fù)p傷的一部分。,骨盆骨折分類,依據(jù)骨折穩(wěn)定性暴力方向及性質(zhì)分類 （Tile分類） 類型 傷情 A穩(wěn)定性骨折 A1 不涉及骨盆環(huán)的骨折 A2 穩(wěn)定、骨盆環(huán)輕微