胸痛中心復(fù)蘇(CPR)課件.ppt

1、2015年CPR指南解讀和個人體會,急診科,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結(jié)合，心肺復(fù)蘇術(shù)誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構(gòu)成了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇術(shù),強調(diào)了心肺復(fù)蘇術(shù)中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)，誕生了心肺腦復(fù)蘇的新標(biāo)準,2000 2005 2010,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復(fù)蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復(fù)蘇學(xué)，每隔5年更新心肺復(fù)蘇指南,心肺復(fù)蘇的發(fā)展歷史,前言,心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最危急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應(yīng)，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效

2、救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。 我國SCD的發(fā)生率為每年418410萬(004)，以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD 544萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5。,心臟驟停分類,1 心室顫動VF（Ventricular Fibrillation）,最常見（77-84%） 常見于急性心肌梗死，復(fù)蘇成功率高。,心臟驟停分類,2 無脈室速PVT（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心臟驟停分類,3 心搏停頓（ Asystole）,較常見（16-26%） 多見于麻醉、手術(shù)意外和過敏性休克 其心臟應(yīng)激性

3、降低，復(fù)蘇成功率低。,心臟驟停分類,極少（5-8%） 常為終末期心臟病，心泵衰竭 心臟應(yīng)激性極差，復(fù)蘇十分困難。,心臟驟停的12個可逆病因,6個H：低氧血癥、低血容量、酸中毒、低 /高鉀血癥、低體溫、（低血糖）。 6個T：中毒、心臟壓塞、張力性氣胸、肺栓塞、冠脈事件、（創(chuàng)傷）。,6個H,6個T,成人基礎(chǔ)生命支持和心肺復(fù)蘇質(zhì)量 非專業(yè)施救者心肺復(fù)蘇 醫(yī)護人員 BLS 心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置 成人高級心血管生命支持 心臟驟停后救治 急性冠脈綜合征,心肺復(fù)蘇CPR,心肺復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary Resuscitation CPR ） 是一系列提高心臟驟停后生存機會的救命措施， 主

4、要包括： 1、基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS) 2、高級心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基礎(chǔ)生命支持BLS,BLS是心臟驟停后挽救生命的基礎(chǔ)，主要是指徒手實施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器AED除顫,高級心血管生命支持 ACLS,指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應(yīng)用急救器材和藥品所實施的一系列復(fù)蘇措施，建立更為有效的通氣和血運循環(huán)，主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應(yīng)用、電除顫、病情和療效評估、復(fù)蘇后臟器功能的維持等。,3,時

5、間就是生命！ 心臟驟停的嚴重后果以分秒來計算： 35 秒： 黑蒙 510 秒： 昏厥 15 秒左右： Adams-Stokes綜合征發(fā)作 1020 秒： 意識喪失 3060 秒： 瞳孔散大 60 秒： 呼吸漸停止 12 分鐘： 瞳孔固定、二便失禁 3 分鐘： 開始出現(xiàn)腦水腫 6 分鐘： 開始出現(xiàn)腦細胞死亡 8 分鐘： “腦死亡” 心肺復(fù)蘇的“黃金8分鐘”,CPR開始的時間 CPR成功率 1分鐘 90 4分鐘內(nèi) 60 6分鐘內(nèi) 40 8分鐘內(nèi) 20 10分鐘內(nèi) 0,心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,每延長1分鐘施救，成活率就下降10%！,重點更新！,1. AHA 成人生存鏈一分為二：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為

6、院外急救體系； 2. 手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠發(fā)揮重要作用； 3. 以團隊形式實施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,院外急救體系,院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和 2010 年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的通用成人基礎(chǔ)生命支持 （BLS） 流程。,院外心臟驟停,老太太敢不敢扶？,國內(nèi)院前心臟驟停生存率極低（2% 以下） 正是因為我們在前三個環(huán)節(jié)極度缺乏，不認識心臟驟停、不會不敢心肺復(fù)蘇、社區(qū)或公眾場所沒有 AED 可以使用 只是撥打電話后等候急救車，其實就是等死的過程！,手機,成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變 手機免提功能可以在不

7、中斷按壓的情況下完成撥打急救電話啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)。 當(dāng)手機已經(jīng)成為每個人身體的一部分，永遠保持最后一點電量可能成為救命的關(guān)鍵。,公共場所除顫計劃,公共場所除顫計劃在發(fā)達國家推行多年，取得顯著效果。 國內(nèi)公眾場所 AED 配置計劃逐漸出現(xiàn)。上海、南京已經(jīng)有部分場所開始配置，馬拉松賽道 AED 移動急救員日益成為標(biāo)配。 未來國內(nèi)必將出現(xiàn) AED 需求井噴局面。,基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，BLS）,5、口對口人工呼吸,2、呼救,4、疏通氣道,口對鼻 人工呼吸,仰頭抬頦,3、放平患者，心臟按壓,1、判斷,CPR的技術(shù)包含了三種基本的急救技巧,胸外按壓(Compression)

8、 開放氣道(Airway) 人工呼吸(Breathing),心肺復(fù)蘇術(shù)CPR,資料源于2010年10月18日-美國心臟協(xié)會（AHA）公布最新心肺復(fù)蘇（CPR）指南,基礎(chǔ)生命支持（Basic Life support，BLS）,C、胸外心臟按壓 （ compression ）,單人復(fù)蘇 30:2,雙人復(fù)蘇 30:2,按壓時，肘應(yīng)伸直， 依靠肩和背部力量 按壓和放松時間大致相等,心臟按壓部位確定法,胸骨下12中部,繼續(xù)強調(diào)高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇,按壓頻率100-120次/分 (Class IIa, LOE C-LD). 保證按壓后胸部回彈，手離胸壁 更強調(diào)盡可能減少按壓的中斷 (Class I, LOE

9、 C-LD) 按壓目標(biāo)比例至少為 60% (Class IIb, LOE C-LD). 避免過度通氣 雙人按壓時，每2min換人,成人胸骨按下5-6厘米； (ClassI, LOE C-LD) 兒童和嬰兒的按壓幅度至 少為胸部前后徑的三分之一 兒童大約為5厘米 嬰兒大約為4厘米,BLS的程序,A、保持呼吸道通暢 （Airway）,B、人工呼吸 （Breathing）,口對口鼻:連續(xù)吹2口氣,緩慢吹氣，每次持續(xù)1秒 有效指征：胸廓有起伏即可 有高級氣道、雙人施救時： 8-10 次min 通氣時不中止按壓。,仰 頭 抬 頦 法,托 頜 法,簡化的成人BLS流程(非專業(yè)人員）,專業(yè)人員BLS整體流程

10、,（30：2）,AED到達,電擊一次后 繼續(xù)5個周期CPR,繼續(xù) 5個周期CPR,沒有反應(yīng)，沒有呼吸， 沒有脈搏（判斷不超過10秒）,啟動EMS，取AED,自主循環(huán)恢復(fù)，復(fù)蘇成功,可以除顫,不可除顫,高級心血管生命支持ACLS,BLS 醫(yī)務(wù)人員成人心臟驟停流程圖2015,高級心血管生命支持ACLS,氣道建立： 氣囊-面罩、氣管插管等 氣道管理和通氣 潮氣量控制在500-600ml（6-7ml/kg） 呼吸頻率在 8-10次/分 短時間提供100%的氧氣,心臟電復(fù)律,心臟電復(fù)律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。 通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等

11、快速型心律失?；謴?fù)正常心律的一種有效方法。包括電復(fù)律和電除顫。 用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律。 用于消除心室顫動時稱為電除顫。,分類,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向： 單相波除顫儀 雙相波除顫儀 根據(jù)電極板放置位置： 體外除顫儀 體內(nèi)除顫儀,根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關(guān)系可分為同步與非同步,同步電復(fù)律： 非同步電復(fù)律：,電復(fù)律/除顫能量選擇,單相除顫電流方向圖,雙相除顫電流方向圖,電擊除顫（defibrillation）,除顫時機:室顫、無脈性室速、多形性心動過速 電極位置：四個電極片位置（前-側(cè)、前-后、 前-左肩胛、前-右肩胛）對于治療心房或心室心律失常的效果相同 非同步：僅1次單相360J或雙相

12、200J電擊除顫 電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘,電極板位置,除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低710%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止。 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%。 如果將電極片放在距離起搏器或植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器裝置至少 8 厘米以外的位置，則不會損壞裝置的起搏、檢測或捕獲功能。,電擊除顫（defibrillation）,高級心血管生命支持ACLS,CPR標(biāo)準用藥 室顫 腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次 + 胺碘酮首劑為300mg,可重復(fù)150mg， 或利多卡因1.0-1.5 mgkg,每5-10分鐘可再用O.5O-0.75 mgkg靜脈注射，直到最

13、大量為3mgkg,高級心血管生命支持ACLS,CPR標(biāo)準用藥 心室停搏與電機械分離 腎上腺素1mg,每3-5分鐘重復(fù)一次,高級心血管生命支持ACLS,碳酸氫鈉 不常規(guī)使用碳酸氫鈉。 當(dāng)代謝性酸中毒是心臟驟停病因等特殊情況下可以使用。 溶栓治療 溶栓治療增加顱內(nèi)出血風(fēng)險，但懷疑或確定肺栓塞是心臟驟停的病因時，可考慮經(jīng)驗性溶栓治療。 心臟驟停時不推薦常規(guī)使用起搏治療。,復(fù)蘇后綜合管理,本版指南更新提供了一個審視救治體系的新視角，區(qū)分了院內(nèi)心臟驟停(IHCA) 和院外心臟驟停 (OHCA)，將AHA 成人生存鏈分為兩鏈：院內(nèi)救治體系和院外救治體系。對于院外的非專業(yè)施救者，指南強調(diào)識別心臟驟停征象、及

14、時打急救電話并立即開始徒手心肺復(fù)蘇并給予除顫（即公共場所除顫）。目前我國群眾對于心肺復(fù)蘇的知識嚴重缺乏，不認識心臟驟停、不會操作心肺復(fù)蘇及使用自動體外除顫器(AED)，只是撥打求救電話等候急救車，使得國內(nèi)院前心臟驟停的生存率極低(2% 以下)，因此在國內(nèi)社區(qū)與學(xué)校加強這方面知識的培訓(xùn)與普及是十分必要的。,指南建議中，有關(guān)非專業(yè)施救者實施成人心肺復(fù)蘇的關(guān)鍵問題和重大變更包括下列內(nèi)容： （1）院外成人生存鏈的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和2010 年相同，繼續(xù)強調(diào)簡化后的成人基礎(chǔ)生命支持（BLS）流程。 （2）成人基礎(chǔ)生命支持流程有所改變，表現(xiàn)在施救者可以在不離開患者身邊的情況下啟動緊急反應(yīng)，如通過手機。 （3）建議

15、在有心臟驟停風(fēng)險人群的社區(qū)執(zhí)行公共場所除顫方案。 （4）鼓勵迅速識別無反應(yīng)情況，啟動緊急反應(yīng)系統(tǒng)及鼓勵非專業(yè)施救者在發(fā)現(xiàn)患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常（如喘息）時開始心肺復(fù)蘇的建議得到強化。,（5）進一步強調(diào)了調(diào)度人員需快速識別可能的心臟驟停，并立即向呼叫者提供心肺復(fù)蘇指導(dǎo)（即調(diào)度員指導(dǎo)下的心肺復(fù)蘇）。 （6）確定了單一施救者的施救順序：單一施救者應(yīng)先開始胸外按壓再進行人工呼吸（C-A-B 而非A-B-C），以減少首次按壓的時間延遲。單一施救者開始心肺復(fù)蘇時應(yīng)進行30 次胸外按壓后做2 次人工呼吸。 （7）繼續(xù)強調(diào)了高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的特點：以足夠的速率和幅度進行按壓，保證每次按壓后胸廓完全回

16、彈，盡可能減少按壓中斷并避免過度通氣。 （8）建議的胸外按壓速率是100120 次/ 分（此前為“至少”100 次/ 分）。,（9）建議的成人胸外按壓幅度是至少 5 cm，但不超過6 cm。 （10）如果有疑似危及生命的、與阿片類藥物相關(guān)的緊急情況，可由旁觀者給予納洛酮。 這些變更是為了簡化對非專業(yè)施救者的培訓(xùn)，并強調(diào)對突發(fā)心臟驟停患者進行早期胸外按壓的重要性。,為幫助旁觀者識別心臟驟停，調(diào)度員應(yīng)詢問患者是否失去反應(yīng)，以及患者的呼吸質(zhì)量（是否正常）。如果患者沒有反應(yīng)且沒有呼吸或呼吸不正常，施救者和調(diào)度員應(yīng)該假設(shè)患者發(fā)生了心臟驟停。調(diào)度員應(yīng)學(xué)習(xí)通過各種臨床癥狀和描述，識別無反應(yīng)狀態(tài)，呼吸不正常及

17、瀕死喘息。這項對2010 版指南的變更，強調(diào)了急救調(diào)度員在幫助非專業(yè)施救者識別沒有呼吸或不正常呼吸中的角色。調(diào)度員應(yīng)經(jīng)過專門培訓(xùn)，以幫助旁觀者認識到瀕死喘息是心臟驟停的一種表現(xiàn)。調(diào)度員還應(yīng)了解，短暫的全身性癲癇發(fā)作可能是心臟驟停的首發(fā)表現(xiàn)。,成人基礎(chǔ)生命支持及心肺復(fù)蘇質(zhì)量,（5）為使每次按壓后胸廓充分回彈，施救者必須避免在按壓間隙倚靠在患者胸上。 （6）判斷減少按壓中斷的標(biāo)準是以胸外按壓在整體心肺復(fù)蘇中占的比例確定的，所占比例越高越好，目標(biāo)比例為至少60%。 （7）如果緊急醫(yī)療系統(tǒng)采用包括持續(xù)胸部按壓的綜合救治干預(yù)，對于院外心臟驟?；颊呖梢钥紤]在綜合救治干預(yù)中使用被動通氣技術(shù)。 （8）對于正在

18、進行持續(xù)心肺復(fù)蘇且有高級氣道的患者，對通氣速率的建議簡化為每6 秒一次呼吸，10次/分。,心肺復(fù)蘇的替代技術(shù)和輔助裝置,不建議例行使用阻力閥裝置 (ITD) 輔助傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇。 不建議機械胸外按壓裝置的常規(guī)使用，但也已確認， 特殊情況下這項技術(shù)可能有用。 若懷疑由可逆因素導(dǎo)致心臟驟停，可以考慮對選定的 患者使用體外心肺復(fù)蘇。 無證據(jù)顯示CPR設(shè)備比徒手CPR效果更佳 應(yīng)用設(shè)備可能會導(dǎo)致CPR延遲或中斷，故應(yīng)加強施救者的訓(xùn)練 對于需要長時間維持CPR的患者，可考慮使用機械活塞裝置,Mechanical Piston Device,機械胸外按壓裝置,呼氣末二氧化碳的測量,ETCO2探測器 推薦：在

19、CPR的基礎(chǔ)上呼氣末二氧化碳的測量 有數(shù)據(jù)表明，在氣管插管的患者經(jīng)過20分鐘的心肺復(fù)蘇，ETCO2仍然不能達到10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) 以上，可將此作為決定停止復(fù)蘇的多模式方法中的一個因素，但不能單憑 此點就做決定。因恢復(fù) 自主循環(huán)和存活的機率 極低。,心臟驟停后救治,對于所有 ST 段抬高的患者，以及無 ST 段抬高，但血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)定，疑似心血管病變的患者，建議緊急冠狀動脈血管造影。 有關(guān)目標(biāo)溫度管理的建議有所更新。新的證據(jù)表明，一定范圍內(nèi)的溫度都可作為心臟驟停后一定時間段內(nèi)的目標(biāo)溫度。 TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后，可能會出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。盡管有關(guān) TTM （

20、目標(biāo)溫度管理）結(jié)束后發(fā)熱危害的觀察性證據(jù)存在矛盾，但仍然認為預(yù)防發(fā)熱是有益的，因此應(yīng)該預(yù)防。,在復(fù)蘇后，建議立即確認并矯正低血壓癥狀。 現(xiàn)在建議必須在 TTM（目標(biāo)溫度管理）結(jié)束 72 小時后才能做預(yù)后評估；對于未采用 TTM 的患者，應(yīng)當(dāng)在恢復(fù)自主循環(huán) 72 小時后做預(yù)后評估。 所有初次心臟驟停后發(fā)展為腦死亡或循環(huán)死亡的患者都應(yīng)視為可能的器官捐獻者。 所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷（即對語言指令缺乏有意義的反應(yīng)）的成年患者都應(yīng)采用TTM，目標(biāo)溫度選定在 32 C 到 36 C 之間，并至少維持24 小時。 不建議把入院前在患者恢復(fù)自主循環(huán)后對其快速輸注冷靜脈注射液降溫作為常規(guī)做法。 在心

21、臟驟停后救治中，應(yīng)該避免和立即矯正低血壓（收縮壓低于 90 毫米汞柱，平均動脈壓低于65 毫米汞柱）。,急性冠脈綜合征(ACS),對于再灌注，成人患者若在急診科出現(xiàn)STEMI，而該醫(yī)院不能進行冠狀動脈介入治療(PCI)，新指南建議不接受溶栓治療，立即從最初的機構(gòu)轉(zhuǎn)移到PCI 中心，盡管該方案并不能減少病死率，但可以相對減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。 但如果STEMI 患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進行PCI 的醫(yī)院，可以先接受溶栓治療并常規(guī)轉(zhuǎn)移至PCI 中心。 如果在不能進行PCI的醫(yī)院中對STEMI 患者進行了溶栓治療，則應(yīng)在溶栓治療后最初的36 h 內(nèi)，最多24 h 內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診進行常規(guī)血管造影，

22、這樣能減少再梗死的發(fā)生。 關(guān)于ACS 的生物標(biāo)志物，新指南指出在0 和2 h 時，單獨測量高敏肌鈣蛋白I 和肌鈣蛋白T，不能用來排除ACS 的診斷。,主要考慮藥物的實效效應(yīng) 肘靜脈給藥 中心靜脈給藥 經(jīng)氣管給藥 骨內(nèi)給藥,腎上腺素,腎上腺素(Epinephrine,Adrenaline) * 冠脈和腦血流 * 收縮壓和舒張壓 * 心肌收縮長度 * 心肌電活動 * 心肌需氧 * 使細顫轉(zhuǎn)為粗顫 * 自律性主要心血管作用(和腎上腺能激動劑) * 全身血管阻力 ,應(yīng)用最廣泛的兒茶酚胺類藥物，兼有及受體的興奮作用。其受體作用可使全身外周血管收縮，增加主動脈舒張壓，改善心肌及腦的血液灌注，促進自主心搏的恢復(fù)?？墒辜氼?/p>