第五章 系統(tǒng)性紅斑狼瘡

1、,作者 : 曾小峰,單位 : 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院,第四章,系統(tǒng)性紅斑狼瘡,第一節(jié) 概述,第二節(jié) 病因、發(fā)病機(jī)制及病理特征,第三節(jié) 臨床表現(xiàn),第四節(jié) 實(shí)驗(yàn)室檢查,第五節(jié) 診斷與病情評估,第六節(jié) 治療與預(yù)后,重點(diǎn)難點(diǎn),系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）的臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷和治療要點(diǎn),SLE的自身抗體檢查,SLE的病因、發(fā)病機(jī)制和病理特點(diǎn),SLE的定義 是一種以致病性自身抗體和免疫復(fù)合物形成并介導(dǎo)器官、組織損傷的自身免疫病 臨床上常存在多系統(tǒng)受累表現(xiàn) 血清中存在以抗核抗體為代表的多種自身抗體 SLE的流行病學(xué)特征 患病率

2、因人群而異 全球1239/10萬，北歐40/10萬，黑人100/10萬 我國患病率為30.1370.41/10萬，漢族人SLE發(fā)病率位居全球第二 女：男=1：9 2040歲的育齡女性高發(fā),內(nèi)科學(xué)（第9版）,一、SLE的概述,遺傳因素 流行病學(xué)及家系調(diào)查：SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無SLE患者家庭；單卵雙胞胎患SLE者510倍于異卵雙胞胎 易感基因：已證明SLE是多基因相關(guān)疾病。有HLA-類的C2或C4的缺損失，HLA-類的DR2、DR3頻率異常。 環(huán)境因素 陽光：紫外線使皮膚上皮細(xì)胞出現(xiàn)凋亡，新抗原暴露而成為自身抗原。 藥物、化學(xué)試劑：一些藥物可以使得DNA甲基化程度降低，從而誘發(fā)

3、藥物相關(guān)的狼瘡。 微生物病原體 雌激素 女性患病明顯高于男性 在更年期前階段為91 兒童及老人為31,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、病因及發(fā)病機(jī)制,致病性自身抗體 以IgG型為主，與自身抗原有很高的親和力，如抗DNA抗體可與腎組織直接結(jié)合導(dǎo)致腎小球損傷 抗血小板抗體及抗紅細(xì)胞抗體導(dǎo)致血小板和紅細(xì)胞破壞，臨床出現(xiàn)血小板減少和溶血性貧血 抗SSA抗體經(jīng)胎盤進(jìn)入胎兒心臟引起新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯 抗磷脂抗體引起抗磷脂綜合征（血栓形成、血小板減少、習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)） 抗核糖體抗體又與神經(jīng)精神狼瘡相關(guān)易感基因 致病性免疫復(fù)合物（IC） 機(jī)體清除IC的機(jī)制異常 IC形成過多（抗體量多） 因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或

4、排出 T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào),內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、病因及發(fā)病機(jī)制,主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常，可以出現(xiàn)在身體任何器官 中小血管因IC沉積或抗體直接侵襲而出現(xiàn)管壁的炎癥和壞死，繼發(fā)血栓使管腔變窄，導(dǎo)致局部組織缺血和功能障礙 受損器官的特征性改變： 蘇木紫小體（細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團(tuán)塊） “洋蔥皮樣病變”，即小動(dòng)脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動(dòng)脈,內(nèi)科學(xué)（第9版）,二、病因及發(fā)病機(jī)制,全身表現(xiàn) 發(fā)熱、疲倦、乏力、納差、肌痛、體重下降等 皮膚與黏膜表現(xiàn) 急性、亞急性、慢性皮膚型紅斑狼瘡：顴部蝶形紅斑、丘疹鱗屑性紅斑、環(huán)形紅斑、盤狀紅斑 血管炎：指掌部和甲周紅斑、指端缺

5、血 口腔及鼻黏膜無痛性潰瘍 脫發(fā)（彌漫性或斑禿） 漿膜炎 肌肉關(guān)節(jié)表現(xiàn) 關(guān)節(jié)：對稱性多關(guān)節(jié)炎、Jaccoud關(guān)節(jié)病 肌炎,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、臨床表現(xiàn),顴部蝶形紅斑,指端缺血壞疽,腎臟表現(xiàn) 腎小球腎炎：狼瘡性腎炎（LN）I-VI型 腎間質(zhì)小管病變 腎血管病變 腎后性梗阻性腎病 終末期腎?。‥SRD） 血液系統(tǒng)表現(xiàn) 貧血：慢性病貧血、自身免疫性溶血性貧血、微血管病性溶血 白細(xì)胞減少：淋巴細(xì)胞減少 血小板減少：ITP、TTP、CAPS（災(zāi)難性抗磷脂綜合征） 凝血功能異常：抗磷脂綜合征、獲得性血友病,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、臨床表現(xiàn),狼瘡性腎炎的病理分型（國際腎臟病學(xué)會(huì)和腎臟病理學(xué)會(huì)2003年標(biāo)準(zhǔn)）

6、和臨床表現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（神經(jīng)精神狼瘡，NPLE） 認(rèn)知障礙，尤其是記憶、推理異常 癲癇發(fā)作 精神、情感障礙：各種幻覺、妄想、躁狂或抑郁狀態(tài) 頭痛 橫貫性脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病 腦血管病變、脫髓鞘綜合征 格林巴利綜合征、自主神經(jīng)病、單神經(jīng)病、重癥肌無力、顱神經(jīng)病變、神經(jīng)叢病及多發(fā)性神經(jīng)病等 心血管表現(xiàn) 心包炎、心包填塞 心肌炎、心律失常、心力衰竭 Libman-Sacks無菌性疣狀心內(nèi)膜炎,內(nèi)科學(xué)（第9版）,三、臨床表現(xiàn),肺部表現(xiàn) 胸膜炎和胸腔積液 肺間質(zhì)性病變 彌漫性肺泡出血（DAH） 肺動(dòng)脈高壓 皺縮肺綜合征 消化系統(tǒng)表現(xiàn) 自身免疫性腹膜炎 缺血性壞死性腸病、腸出血、腸穿孔 失蛋白腸

7、病 狼瘡肝炎 眼部表現(xiàn) 眼底變化，如出血、視乳頭水腫、視網(wǎng)膜滲出物等 視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈或靜脈閉塞 視神經(jīng)炎,常規(guī)檢查 血尿便常規(guī)、肝腎功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、球蛋白定量、補(bǔ)體 特定受累器官的相關(guān)檢查：24小時(shí)尿蛋白定量、腰穿、骨髓涂片 自身抗體 抗核抗體譜：出現(xiàn)在SLE的有抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA（dsDNA）抗體、抗可提取核抗原（ENA）抗體譜（抗Smith、SSA、SSB、u1RNP、rRNP抗體） 抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物、抗心磷脂抗體、抗2糖蛋白1抗體 抗組織細(xì)胞抗體：如抗紅細(xì)胞膜抗體（Coombs試驗(yàn)）、抗血小板相關(guān)抗體、抗神經(jīng)元抗體 其他，如類風(fēng)濕因子、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（A

8、NCA）、抗核小體抗體、抗組蛋白抗體 影像學(xué)檢查：頭顱MRI/CT、肺高分辨CT、超聲心動(dòng)圖、關(guān)節(jié)MRI、血管造影等 病理活檢：腎活檢,內(nèi)科學(xué)（第9版）,四、實(shí)驗(yàn)室檢查,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、診斷及病情評估,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、診斷及病情評估,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、診斷及病情評估,內(nèi)科學(xué)（第9版）,五、診斷及病情評估,內(nèi)科學(xué)（第9版）,常見自身抗體及臨床意義,一般治療 患者教育及心理治療，使患者加深對疾病規(guī)律的認(rèn)識(shí)，樹立樂觀堅(jiān)強(qiáng)的情緒，提高治療的依從性 急性活動(dòng)期要臥床休息，病情穩(wěn)定的慢性患者可適當(dāng)工作，但注意生活規(guī)律，勿過勞 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥等 避免

9、強(qiáng)陽光暴曬和紫外線照射 緩解期才可作疫苗注射，但不用減毒活疫苗 有生育要求的患者，給予妊娠時(shí)機(jī)、藥物調(diào)整的指導(dǎo)，進(jìn)行孕期密切隨訪并協(xié)助產(chǎn)科保證圍產(chǎn)期平穩(wěn)過渡,內(nèi)科學(xué)（第9版）,六、風(fēng)濕性疾病的治療,藥物治療 糖皮質(zhì)激素 誘導(dǎo)緩解期：潑尼松每日0.52mg/kg，至病情出現(xiàn)改善后2周或療程46周 維持鞏固期：激素逐漸減量，盡量以10mg/d以下的小劑量長期維持 激素沖擊：重要器官發(fā)生危及生命的急速進(jìn)展性功能減退，如彌漫性肺泡出血、腦病大發(fā)作或嚴(yán)重溶血性貧血等時(shí)，用甲潑尼龍5001000mg，靜脈滴注每天1次，連用35天為1療程 免疫抑制劑 誘導(dǎo)緩解期：有重要臟器受累者建議首選CTX或MMF，建議

10、至少應(yīng)用6個(gè)月以上 維持鞏固期，可根據(jù)病情選擇12種免疫抑制劑長期維持 羥氯喹有助于維持病情穩(wěn)定，預(yù)防病情復(fù)發(fā)和血栓性事件，安全性較好,內(nèi)科學(xué)（第9版）,六、風(fēng)濕性疾病的治療,其它治療 靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIG） 血漿置換治療 抗B淋巴刺激因子的全人源化抗體貝利單抗（Belimumab） 抗CD20的人鼠嵌合單抗利妥苷單抗（rituximab）,內(nèi)科學(xué)（第9版）,六、風(fēng)濕性疾病的治療,SLE是一種常見的自身免疫病，好發(fā)于育齡女性，我國的患病率約為（3070）/10萬。 SLE的病理生理特點(diǎn)是淋巴細(xì)胞異?；罨?、自身抗體大量產(chǎn)生，并進(jìn)一步引起各系統(tǒng)和器官的炎癥和組織損傷。 SLE的病程和臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，多系統(tǒng)損害是其突出特征，可累及全身幾乎所有系統(tǒng)，其嚴(yán)重程度也差