.哮喘患者的麻醉管理

1、哮喘患者的麻醉管理一、麻醉前探訪視1、病史：哮喘發(fā)作類(lèi)型、發(fā)作頻率、程度、誘因和發(fā)作后有效的治療藥物，最后一次發(fā)作情況，麻醉史、用藥史、過(guò)敏史。2、吸煙史（戒煙最好4周，最好8周以上）。3、術(shù)前肺部感染情況，注意胸部聽(tīng)診及X線、CT結(jié)果。4、術(shù)前肺功能測(cè)定和血?dú)夥治?。二、麻醉前?zhǔn)備1、麻醉前用藥：必用：抗膽堿藥物可用：咪唑安定、芬太尼。術(shù)前肺功能不全、缺氧的病人慎用禁用：?jiǎn)岱?、術(shù)前2小時(shí)可給予糖皮質(zhì)激素（氫化可的松12mg/kg ivgtt或甲強(qiáng)龍40mg iv 繼之40mg ivgtt）3、病人常用有效吸入支氣管擴(kuò)張藥物、激素（沙丁胺醇吸入劑、沙美特洛替卡松粉吸入劑）隨身帶入手術(shù)室。在誘導(dǎo)

2、前常規(guī)吸入，未使用過(guò)這類(lèi)藥物者也建議誘導(dǎo)前30min使用一次。4、入室后立即吸氧5、良好保溫三、麻醉方法1、首選局麻，椎管內(nèi)麻醉，神經(jīng)阻滯2、次選保留自主呼吸喉罩全麻、控制通氣喉罩全麻3、氣管插管全麻 常規(guī)不首選：如果手術(shù)需要或術(shù)前肺功能不全、缺氧，或急診手術(shù)合并肺部感染、哮喘發(fā)作期并缺氧等應(yīng)首選。全麻的宗旨就是誘導(dǎo)平穩(wěn)、蘇醒平穩(wěn)、適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。盡量避免清醒插管。四、麻醉藥物1、可誘發(fā)組胺釋放的藥物，如嗎啡、哌替啶、阿曲庫(kù)銨 、順式苯磺酸阿曲庫(kù)銨、箭毒、米庫(kù)氯胺，應(yīng)盡量避免使用。2、硫噴妥鈉可加重組胺釋放導(dǎo)致支氣管痙攣。丙泊酚和依托咪酯是很多醫(yī)生首選的替代品。3、氯.胺.酮是唯一可以擴(kuò)張支氣

3、管的靜脈麻醉藥，尤其適應(yīng)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。4、氟烷和七氟烷都可以用于小兒哮喘患者的吸入誘導(dǎo)，并有支氣管擴(kuò)張作用。異氟烷和地氟烷雖然也有支氣管擴(kuò)張作用，但并不常規(guī)用于吸入誘導(dǎo)。在麻醉維持中，應(yīng)當(dāng)緩慢加深麻醉，因?yàn)樗麄冇休p度的氣道刺激。5、麻黃堿可激動(dòng)2受體，誘導(dǎo)后出現(xiàn)血壓降低時(shí)，優(yōu)先選擇。 五、麻醉管理要點(diǎn)1、非全麻充分面罩吸氧，根據(jù)病情適當(dāng)鎮(zhèn)靜2、機(jī)械通氣時(shí)，保持氣體溫度濕度。3、機(jī)械通氣潮氣量810ml/kg，低呼吸頻率810次/分，以保證足夠呼氣時(shí)間，可使肺內(nèi)氣體分布更加一致，并減少氣體的潴留。4、氣管插管前可通過(guò)下列方法阻斷支氣管痙攣反射:追加丙泊酚，加深麻醉。靜脈或氣管內(nèi)使用1

4、2mg/kg利多卡因，應(yīng)當(dāng)注意若麻醉過(guò)淺，氣管內(nèi)使用利多卡因會(huì)誘發(fā)支氣管痙攣。大劑量的抗膽堿類(lèi)藥物（阿托品2mg）也可阻斷支氣管痙攣反射，但可導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速。5、術(shù)中保持足夠的麻醉深度，防止手術(shù)操作誘發(fā)支氣管痙攣。6、術(shù)中支氣管痙攣通常表現(xiàn)為充氣峰壓升高，平臺(tái)壓不變，哮喘呼氣潮氣量下降，CO2曲線升高緩慢。處理：（1）排除其他原因，如，導(dǎo)管堵塞、位置不當(dāng)、張力性氣胸（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉過(guò)淺、氣管插管、氣管導(dǎo)管位置、吸痰、手術(shù)操作牽拉反應(yīng)均可引起反射性支氣管痙攣。（3）停用可能導(dǎo)致過(guò)敏的藥物。（4）短效2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入劑。舒喘靈是目前應(yīng)用最廣的2 激動(dòng)

5、劑，其氣霧劑每撳約100ug，一般用量為2撳。舒喘靈氣霧劑吸入后56min起效，3060min達(dá)到最大作用，持續(xù)約34h。必須注意的是經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥后，絕大部分藥物沉積在氣管導(dǎo)管內(nèi)壁，真正到達(dá)氣道的劑量不足吸入量的10%，所以可能需要510撳。吸入無(wú)效可靜脈使用沙丁胺醇250ug iv緩慢，繼以5-20ug/min泵注（5）氨茶堿：近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者。負(fù)荷劑量為46 mg/kg,維持劑量為0.60.8mg/(kg*h)。（6）激素：琥珀酰氫化可的松12mg/kg或甲強(qiáng)龍40mg ivgtt，（7）如果上述措施仍無(wú)效，在病人心血管功能允許的情況下可靜脈、皮下或氣管內(nèi)小劑量使用異丙腎

6、上腺素、腎上腺素。腎上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.10.5mg或靜脈給予0.1g/kg bolus 繼之0.015 g/kg/min infusion。異丙腎上腺素往往通過(guò)氣霧吸入給藥。該兩藥物產(chǎn)生支氣管擴(kuò)張的2 作用時(shí)往往伴有心臟興奮的不良1 作用，導(dǎo)致快速性心律失常。（8）動(dòng)脈血?dú)夥治?，根?jù)病情重復(fù)檢測(cè)。嚴(yán)重支氣管痙攣者可發(fā)生呼吸性酸中毒。應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡。7、拔管時(shí)應(yīng)積極預(yù)防支氣管痙攣：（1）深麻醉下氣道反射恢復(fù)前吸凈口腔、拔管。（2）深麻醉下拔出氣管導(dǎo)管，插入喉罩過(guò)渡，清醒后拔管。（3）靜脈使用利多卡因1.52mg/kg或持續(xù)輸注12mg/min，都有利于減少氣道反

7、射。8、良好術(shù)后鎮(zhèn)痛。不宜使用NSAIDs藥物。 附1：腎上腺素的配制腎上腺素一支1mg稀釋至10ml取1 ml稀釋至100 ml每毫升為1g。 附2：圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷與鑒別診斷圍手術(shù)期支氣管痙攣的診斷并不困難，自主呼吸下可見(jiàn)患者以呼氣為主的呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)紫紺，氣管插管全麻下通氣阻力明顯增加，；聽(tīng)診可聞及兩肺廣泛哮鳴音，以呼氣時(shí)更為明顯；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；嚴(yán)重者哮鳴音反而減少，EtCO2 或PaCO2 顯著升高，SpO2 或PaO2 顯著降低。麻醉中喘鳴發(fā)作并非少見(jiàn)，可能由于支氣管痙攣以外的其他原因，必須加以鑒別。(一)氣管導(dǎo)管位置不當(dāng)氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管，可

8、能出現(xiàn)氣道壓力顯著增高，氣管導(dǎo)管位于隆凸時(shí)亦可能刺激該部位富含的敏感性刺激物受體，產(chǎn)生反射性支氣管痙攣。這種刺激在臨床上更常見(jiàn)持續(xù)性咳嗽和肌緊張。給予肌松藥可與支氣管痙攣加以鑒別。 (二)導(dǎo)管阻塞肺通氣壓力過(guò)高亦可能由于氣管導(dǎo)管機(jī)械性阻塞，如導(dǎo)管扭曲，、分泌物粘稠或氣囊充盈過(guò)度。這種阻塞一般在通氣的吸氣相與呼氣相均可聽(tīng)見(jiàn)聲音。吸痰管不能通過(guò)氣管導(dǎo)管可能提示該診斷，但是亦可能只有通過(guò)纖維支氣管鏡才得以證實(shí)。(三)肺水腫肺水腫早期間質(zhì)液在細(xì)支氣管周?chē)市鋷有罘e。一般認(rèn)為該現(xiàn)象是肺充血時(shí)氣道阻力增高的原因，可以引起喘鳴，主要在近呼氣末。該喘鳴是手術(shù)患者肺水腫的主要早期體征。必須采取有效治療措施，包括糾正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是擴(kuò)張支氣管。 (四)張力性氣胸張力性氣胸的臨床體征亦可能類(lèi)似于支氣管痙攣，而且許多氣胸患者有慢性阻塞性氣道疾病。氣胸的喘鳴可能是由于病變側(cè)肺容積下降使細(xì)支氣管受壓所致。低血壓和心動(dòng)過(guò)速是氣胸的早期體征，可能有助于鑒別。確診和治療有賴(lài)于胸部X片或前胸第二肋間大號(hào)針穿刺有氣體逸出。(五)胃內(nèi)