新生兒肺炎(縣醫(yī)院適用版)

1、新生兒肺炎臨床路徑（2017年縣醫(yī)院適用版）一、新生兒肺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。符合新生兒感染性肺炎診斷（ICD-10: P23.901）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。1.病史：肺炎感染的前驅(qū)病史，包括流涕、咳嗽、發(fā)熱或體溫不升、吃奶差等。2.以出現(xiàn)癥狀早晚將新生兒感染性肺炎分為早發(fā)性（生后7天內(nèi)）及晚發(fā)性（出生7天后），臨床癥狀表現(xiàn)不典型，可有吃奶差，吐奶、嗆奶、也可表現(xiàn)為氣急、發(fā)紺、呼吸困難等。肺部體檢可發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音低、

2、可有干濕羅音。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血?dú)?、血常?guī)、C反應(yīng)蛋白、痰培養(yǎng)及呼吸道病原檢測(cè)等。4.肺部X線變化：肺炎的X線表現(xiàn)。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合新生兒感染性肺炎診斷（ICD-10: P23.901）且無其他嚴(yán)重疾患的新生兒。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。平均7-14天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、呼吸道病原檢測(cè)；（2）定期監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血生化、電解質(zhì)、血糖，監(jiān)測(cè)頻率隨胎齡、病情嚴(yán)重性而定；（3）胸部X線片，并復(fù)查；（4）心臟超

3、聲。2.根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目1) 可能需要反復(fù)檢查痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、TORCH檢查。2) 如伴隨全身感染時(shí)需做尿培養(yǎng)、腰穿以排除其他部位感染。（六）治療方案的選擇。根據(jù)實(shí)用新生兒學(xué)（第4版，邵肖梅，人民衛(wèi)生出版社，2011年）、諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版，胡亞美、江載芳、申昆玲，人民衛(wèi)生出版社，2015年）。1. 抗感染治療：診斷明確后盡早給藥，在未明確病原以前，可經(jīng)驗(yàn)性選用抗生素。如為晚發(fā)感染性肺炎，則注意區(qū)分社區(qū)感染和院內(nèi)感染。2. 呼吸支持(1) 鼻導(dǎo)管給氧：改善低氧血癥(2) CPAP：盡早應(yīng)用可減少機(jī)械通氣的使用。(3) 機(jī)械通氣：嚴(yán)重肺炎患兒、用CPAP仍不能糾正低氧血癥等，使用

4、機(jī)械通氣治療。3. 持續(xù)監(jiān)測(cè)脈氧、定期檢測(cè)血?dú)?，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)或CPAP的給氧濃度，監(jiān)測(cè)其他生命體征。4. 心超檢查，了解心功能，排除結(jié)構(gòu)性心臟病。5. 定期復(fù)查胸片，了解肺部病變的動(dòng)態(tài)變化，以及是否出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。6. 營(yíng)養(yǎng)、液體療法和支持療法：盡早開始腸外營(yíng)養(yǎng)支持直至足量胃腸喂養(yǎng)；如無禁忌癥應(yīng)盡早開始喂養(yǎng)；糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；限制液體入量避免肺水腫。7. 并發(fā)癥治療：包含肺動(dòng)脈高壓（PPHN）、肺不張、氣胸、心衰等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。早期預(yù)防性使用抗生素：鑒于新生兒感染性肺炎常常是敗血癥的一部分，來勢(shì)兇猛、病情進(jìn)展快，建議立即給予經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，待病原學(xué)

5、明確后再進(jìn)行調(diào)整，療程一般7-14天。如合并腦膜炎者適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.病情穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，不需要呼吸支持，血?dú)夥治黾靶夭縓線片好轉(zhuǎn)或正常。2.體溫正常，足量經(jīng)口喂養(yǎng)。3.無需要住院治療的合并癥和/或并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.治療無效或者病情進(jìn)展，需根據(jù)病情調(diào)整治療方案，使醫(yī)療費(fèi)用增加。2.伴有影響本病治療效果的合并癥和/或并發(fā)癥，如心臟超聲排除先天性心臟病等，需要進(jìn)行相關(guān)檢查及治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用。二、新生兒肺炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷新生兒感染性肺炎（ICD-10: P23.901）患者姓名 性別 年齡 門診號(hào) 住院號(hào) 住院日期 年 月 日

6、出院日期 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-14天時(shí)間住院第天住院第天住院第天診療工作 詢問病史及體格檢查 病情初步評(píng)估及告知 家屬談話，簽署用氧、機(jī)械通氣知情同意書 根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治黾靶仄淖?，選擇呼吸支持方法及抗生素 如患兒病情重，應(yīng)盡快給予呼吸支持，及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)患兒呼吸情況、血?dú)夥治黾靶夭縓線片情況，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù) 注意防治并發(fā)癥，如病情重，缺氧明顯，需要考慮氣道畸形及先天性心臟病等 根據(jù)病情變化調(diào)整治療方案 上級(jí)醫(yī)生查房 新生兒肺炎的并發(fā)癥等 注意合并癥情況重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 根據(jù)需要選擇暖箱或輻射搶救臺(tái) 根據(jù)呼吸情況，選擇呼吸支持方法 心

7、電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè) 合理喂養(yǎng) 抗生素使用 霧化、理療臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 血?dú)夥治?血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng) 血糖、C-反應(yīng)蛋白 胸部X線片 其他：糾酸、靜脈營(yíng)養(yǎng)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 心電血氧監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè) 營(yíng)養(yǎng)支持治療 合理喂養(yǎng) 抗生素 霧化、理療臨時(shí)醫(yī)囑： 血?dú)夥治?胸部X線片 監(jiān)測(cè)血糖 監(jiān)測(cè)心電圖、心臟超聲 查血常規(guī)、生化電解質(zhì) 調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑： 新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 心電血氧監(jiān)護(hù) 調(diào)整用氧或呼吸機(jī)參數(shù) 合理喂養(yǎng) 抗生素 霧化、理療臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血?dú)夥治?復(fù)查痰培養(yǎng) 根據(jù)病情復(fù)查：生化電解質(zhì)、肝腎功能護(hù)理工作 入院宣教 氣道護(hù)理：注意無菌操

8、作 注意出入量情況 注意血氧飽和度變化 氣道護(hù)理：氣道分泌物 注意黃疸變化情況 注意血氧飽和度變化、循環(huán)情況 氣道護(hù)理：注意氣道分泌物，無菌操作 注意喂養(yǎng)情況 注意血氧飽和度變化變異無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-13天住院14天診療工作 根據(jù)呼吸情況、血?dú)夥治?、胸部X線片，調(diào)整呼吸支持方法 排查肺炎各種并發(fā)癥 增加營(yíng)養(yǎng)供給，密切觀察體重等發(fā)育指標(biāo)增長(zhǎng) 抗生素 霧化理療 上級(jí)醫(yī)師查房，同意其出院 完成出院小結(jié) 出院宣教重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 新生兒/早產(chǎn)兒護(hù)理常規(guī) 心電監(jiān)護(hù) 呼吸道管理 根據(jù)患兒情況逐步增加奶量 根據(jù)臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果調(diào)整抗菌藥物臨時(shí)醫(yī)囑： 呼吸支持 呼吸監(jiān)測(cè) 補(bǔ)液及靜脈營(yíng)養(yǎng) 監(jiān)測(cè)膽紅素水平、血糖、CRP 完善感染相