2017年醫(yī)療質(zhì)量計劃方案

1、2017年醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院的發(fā)展之本，以患者為中心，保障患者安全是醫(yī)院發(fā)展的必然要求。為能夠正確、有效地實施醫(yī)療質(zhì)量管理辦法要求，結合我院實際制訂本方案。一、指導思想（一）按照醫(yī)療質(zhì)量管理辦法要求，實行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善。（三）嚴格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。強化醫(yī)療核心制度監(jiān)督實施，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量與安全控制部門有計劃、有針對性地進行干預

2、，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施。二、管理體系及其職責管理體系分為兩級：醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會及下設辦公室、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會職責1在院長領導下負責全院的醫(yī)療質(zhì)量與安全工作。2制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全評價標準及醫(yī)療質(zhì)量與安全檢查操作程序，指導科室開展醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，促進醫(yī)療安全。3開展質(zhì)量管理活動，每月對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全進行檢查、評價、考核，并與經(jīng)濟獎罰、評優(yōu)評先和職稱晉升掛鉤。4開展醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療知識教育培訓工作，定期舉辦醫(yī)療質(zhì)量與安全培訓會，共同提高醫(yī)療質(zhì)量與安全管理水平。5醫(yī)療質(zhì)

3、量與安全管理委員會每季度開一次會議，分析醫(yī)療服務質(zhì)量和醫(yī)療安全形勢，對存的問題和醫(yī)療缺陷商討對策，并提出整改措施，保證持續(xù)改進。6加強基礎質(zhì)量建設和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，在提高醫(yī)療質(zhì)量的同時努力降低醫(yī)療成本，為病人提供安全、優(yōu)質(zhì)、高效、便捷、低耗的醫(yī)療服務，并對相關質(zhì)量與安全指標進行分析，促進改（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的第一責任者?？剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理小組職責如下：1科室質(zhì)控小組在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會和相關職能部門的指導下，全面負責本科室的醫(yī)療、護理、院感等質(zhì)量與安全管理工作，對本科室質(zhì)量進行實時監(jiān)控。科室出現(xiàn)

4、的質(zhì)量與安全不良事件或隱患嚴格按“不良事件報告制度”執(zhí)行。2根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理要求，結合本科室的質(zhì)量管理工作，擬定質(zhì)控小組年度工作計劃和年終總結，制定并完善科室質(zhì)量與安全管理相關制度并督促落實。3質(zhì)控小組全面排查和梳理質(zhì)量與安全隱患，查找漏洞、薄弱環(huán)節(jié)，檢查本科診療常規(guī)、操作規(guī)范、規(guī)章制度、各級人員崗位職責的落實情況，對存在的問題提出整改意見，根據(jù)檢查情確定科室工作人員的獎懲，實現(xiàn)持續(xù)改進。4根據(jù)醫(yī)院下達的質(zhì)量管理目標，收集、整理和分析科室質(zhì)控相關指標與數(shù)據(jù)，并掌握和運用相關質(zhì)量管理方法與工具進行科室的質(zhì)量管理。5結合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，按照國家診療規(guī)范，完善本科室常見疾病診療、技術

5、規(guī)范、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任到人。及時通報質(zhì)量管理信息，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全。6認真落實相關法律法規(guī)及各項核心制度，醫(yī)院質(zhì)量與安全的相關要求，對科室醫(yī)護人員進行醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，提高醫(yī)護人員的質(zhì)量與安全意識和質(zhì)量管理能力。7每月由科室主任主持科室質(zhì)量與安全管理質(zhì)控活動會議（要求有質(zhì)控辦或職能部門人員或院級領導參加，具體參加人員由質(zhì)控辦邀請決定），將科室質(zhì)控小組督查活動內(nèi)容在科室質(zhì)控會議上通報，分析討論科室醫(yī)療、護理、院感等存在的質(zhì)量問題及整改措施，評價前期問題的整改進度及效果，制定下月質(zhì)控計劃，并做好記錄。8科室質(zhì)控小組活動情況每月上報質(zhì)控辦，由質(zhì)控辦匯總后將存在的問題反饋至醫(yī)務

6、科、護理部、醫(yī)院感染科等職能部門督促整改，各相關職能部門將整改成效報質(zhì)控辦。9質(zhì)控小組組長參加每季度醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會會議，會前根據(jù)本科室質(zhì)量與安全的主要問題及整改進度和效果，由參會院領導或相關職能部門點評科室質(zhì)控質(zhì)量。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理內(nèi)容（一）基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理基礎醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息等方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。1制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、技術操作常規(guī)；（3）診療流程；（4）醫(yī)療護理質(zhì)量考核標準。2人力資源管理：按照二級

7、甲等綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理配置人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。3服務臨床一線：院辦公室、醫(yī)務科、護理部、總務科等職能科室要經(jīng)常性地深入一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。4改善服務流程，為病人提供快捷安全服務。病人未處理完或搶救病人未脫離危險，責任醫(yī)師不下班；設立院長信箱、意見箱、意見?。粸椴∪藢пt(yī)；提供服藥飲用水；診費公開；保持清潔、安靜、舒適的環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)務人員在利用醫(yī)療技術為患者提供診斷和治療的過程中體現(xiàn)出來的，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量?？梢姯h(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理十分重要。1員工自覺履行好崗位職責。每位崗位

8、人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，自覺接受院、科兩級檢查。院、科要經(jīng)常開展履職教育。2抓好科室質(zhì)量與安全管理?？剖屹|(zhì)量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅?、護士長是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質(zhì)量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重、疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、消毒供應室等）的管理。3抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、

9、?？茖Ｖ蔚戎贫鹊呢瀼芈鋵崱＃?）抓好查對工作。（3）做好疑難危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班時，技術安全要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病歷不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保工作正常運轉。（9）實施零缺

10、陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）抓好特色科室、重點科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方錯誤，應由工作人員核對后主動糾正，嚴禁讓病人往返跑路。（12）病人出院結賬時，賬目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理：（1）進行單病種與臨床路徑質(zhì)量控制。（2）規(guī)范診療方案及流程。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評

11、價，并督促整改。2質(zhì)量達標管理：作為重點考核內(nèi)容。四、醫(yī)療質(zhì)量控制主要目標（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率1002無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故3履行對患者各種知情同意的告知率1004術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%5法定傳染病報告率1006危急值登記合格率1007手術部位的標識、識別合格率100%8平均住院日10天9病床使用率85%-9310病床周轉次數(shù)20次/年11入院病人三日確診率95%12入出院診斷符合率9013兩周內(nèi)再入院例數(shù)為014一月內(nèi)再入院例數(shù)1例/月15非計劃再次手術2例/年16手術前后診斷符合率9517清潔

12、手術切口甲級愈合率9718院內(nèi)急會診到位時間10分鐘19急診留觀時間72小時20麻醉意外死亡率0.0221住院急危重癥搶救成功率8422重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指針90%23手術安全核查率100%24臨床路徑管理病種入徑率50%25臨床路徑管理病種入徑完成率60%26臨床路徑管理病種平均住院日較前縮短或持平27臨床路徑管理病種死亡率、醫(yī)院感染發(fā)生率、手術部位感染率、在住院率、非計劃重返手術室發(fā)生率、常見并發(fā)癥發(fā)生率較前下降或持平28臨床路徑管理病種治愈及好轉率較前升高或持平29三基考核合格率100%30急診人員設備操作與技能考核合格率85%31輸血適應證合格率9032輸血前五項檢查率100%

13、33輸血室間質(zhì)控達標合格34大型設備檢查項目自開具檢查報告申請單到出具檢查結果時間48小時35血、尿、便常規(guī)急診檢驗項目自檢查開始到出具結果時間30分鐘；生化、凝血、免疫等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間6小時，細菌學等檢驗項目自檢查開始到出具結果時間4天36B超、內(nèi)鏡查完即發(fā)報告37放射科平片出報告：急診30分鐘；平診2小時38醫(yī)學影像診斷與手術后診斷符合率9039大型X光機檢查陽性率5040CT檢查陽性率6041檢驗報告及時性90%42臨床化學室間質(zhì)評全年平均及格（VIS120）43血液學室間質(zhì)評全年平均及格（改良偏離指數(shù)DI2）44細菌室間質(zhì)評全年鑒定正確率8045報告單審核率達100%

14、46免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均水平以上（二）護理質(zhì)量管理指標1 年計劃目標達標率952 護理人員年培訓率達100%3 護理技術操作合格率904 護理人員三基理論平均成績75分5 基礎護理合格率906 特、一級護理合格率 907 護理文書書寫合格率 908 急救物品儀器、藥品完好率達100%9 消毒滅菌物品合格率達100%10優(yōu)質(zhì)護理服務合格率 9011年院內(nèi)壓瘡發(fā)生率（難免壓瘡除外）012年護理事故發(fā)生次數(shù) 013一人一針一管執(zhí)行率達100%14高?；颊叩?、墜床風險評估率95%15高危患者壓瘡風險評估率95%16健康教育覆蓋率達100%17雙身份識別、雙向查對率達100%18護理工作

15、滿意率90（三）藥事質(zhì)量管理指標1處方復核率95%2門急診處方合格率983調(diào)配處方出門差錯率1/100004無假冒偽劣藥品5藥品收入占總收入比例326列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率5%7采購抗菌藥物品種原則上控制在35種15%8抗菌藥物供應目錄中頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)，三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種。9住院患者抗菌藥物使用率不超過60%10門診患者抗菌藥

16、物處方比例不超過20%11急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%12抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下13類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%14類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時15住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外）16接受非限制級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者，抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于80%（四）院感質(zhì)量管理指標1無醫(yī)院感染暴發(fā)流行2手

17、衛(wèi)生依從性80%3醫(yī)院感染發(fā)病率3，現(xiàn)患率44ICU三管感染率：VAP: 30%，CA-UTI:15，CR-BSI:55類手術切口感染率1,其中疝手術切口感染率為06感染病例樣本送檢率不低于60%7醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100（五）病案質(zhì)量管理指標1門診病歷書寫格式合格率902甲級病案率95（無丙級病案）3住院病歷首頁信息正確率95%4出院病歷7個工作日歸檔率100%5申請單書寫合格率95%（六）綜合管理指標1對口支援任務完成率100%2萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率953大型設備安檢率100%4急診器械、儀器完好率100%5患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)技醫(yī)輔科室（功能檢查科、放射科、檢驗科、藥

18、劑科）服務滿意度906食堂患者就餐滿意度70%7消防器材配置合理，維修養(yǎng)護及時，完好率100%五、科室質(zhì)量考核標準具體見綜合目標考核（2015版）。六、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進重點內(nèi)容（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量與安全管理1核心制度管理：認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，包括首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生值班與交接班制度、新技術、新項目準入制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、臨床用血審核及管理制度、醫(yī)患溝通制度、手術安全核查制度、分級護理制度、抗菌藥物分級管理制度、危急值報告制度等。加強醫(yī)療

19、質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步實施好各項醫(yī)療管理制度的實施，真正做到制度落實。定期檢查制度，使醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師查房，入院72小時內(nèi)必須有一次高級職稱醫(yī)師查房，定期抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血治療談話及病程記錄、科間會診、病例討論制度、交接班制度等制度的落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2病歷質(zhì)量管理：（1）貫徹落實醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定等有關規(guī)（2）醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。（3）建立、健全病歷全程質(zhì)

20、量監(jiān)控、評價、反饋制度，提高甲級病歷率。（4）加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育，每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育。定期檢查病歷書寫的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量，定期抽查住院病歷入院記錄、首次病程記錄完成時限情況等。3單病種質(zhì)量管理：重點為衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前位住院病種。（1）住院患者均有適宜的診療計劃。（2）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經(jīng)濟。（3）外科系統(tǒng)還應：嚴格執(zhí)行手術分級管理制度、手術安全核查制度、手術風險評估制度和重大手術報告、審批制度。嚴格執(zhí)行術前討論制度，重點是：

21、術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應癥明確，術式選擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等，手術查對無誤；術中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4醫(yī)療技術管理：醫(yī)院的醫(yī)療技術服務應與其功能、任務和業(yè)務水平相適應。開展的醫(yī)療技術應當是其執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)成熟的醫(yī)療技術，符合國家有關規(guī)定，并且具有相應的專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)

22、定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立、完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確?；颊甙踩姆桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術的安全和質(zhì)量時，應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展。（3）對新開展的醫(yī)療技術的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險，并采取相應措施，以避免醫(yī)療技術風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅?。?）建立新開展的醫(yī)療技術檔案，以備查。（5）進行醫(yī)療技術科研，必須符合倫理道德規(guī)范，按規(guī)定審批。在科研

23、過程中，充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。（6）不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二） 急診質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1急診專業(yè)設置合理，人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放，實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間不超過72小時。重點為急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3急診搶救工作及時，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4加強運行

24、病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。5急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。7各種搶救設施定期檢查，并有記錄，保持運行狀態(tài)良好。8進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行，病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三） 門診質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1依據(jù)工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提高門診診療能力，保證門診診療質(zhì)量。2臨床?？崎T診有高年資主治醫(yī)師以上人員把關。3醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查。4提高門診醫(yī)療服務質(zhì)量，門診病人滿意度90%。（四） 醫(yī)學影

25、像質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供24小時急診檢查服務。2執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行科學的質(zhì)量控制標準，開展臨床隨訪，定期進行質(zhì)量評價。3醫(yī)學影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4報告及時、準確、規(guī)范，有審核制度，報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5環(huán)境保護與個人防護達到標準。6科主任主持每日朝會影像讀片7嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。8嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。9積極參加室間質(zhì)控評價活動，力爭取得名次。10努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（五） 檢驗質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1貫徹落實病原微生物實驗室生物安全管理

26、條例等有關規(guī)定。嚴格執(zhí)行各種檢驗制度。2臨床檢驗實驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。實驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量。3臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務。5落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗報告。6室內(nèi)質(zhì)控：開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施，室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄，質(zhì)控圖齊全，失控分析按月小結，有改進措施。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改措施。7室間質(zhì)控：積極參加臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血

27、液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。8試劑購進渠道正規(guī)，無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。9開展項目結果正確，無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范，可長期保存，報告單有專人審核。10不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。11檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時間需記錄。12遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定期校準檢測系統(tǒng)，并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。13努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（六） 輸血質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1落實獻血法

28、和臨床用血管理辦法、臨床輸血技術規(guī)范等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2具備為臨床提供24小時供血服務的能力，滿足臨床需要。3制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄，核對、檢查雙簽名是否符合要求。10嚴格執(zhí)行臨床用血審核及管理制度。11根據(jù)臨床用血量，上報臨床用血計劃，并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量，積極開展術中自血回輸術。12輸血用器材必須符合國家標準，有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（七）藥事質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進1貫徹落實藥品管理法、醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定、抗菌藥物臨床應用指導原則和處方管理辦法（試行）等