兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)原則

1、兒童先天性心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)體會,朱衛(wèi)中 廣東省人民醫(yī)院心外科ICU,概述,近二十年，國內(nèi)外兒童心臟外科取得巨大發(fā)展，由于診斷、手術(shù)、麻醉、體外循環(huán)和圍術(shù)期監(jiān)護(hù)技術(shù)的提高，兒童先心病術(shù)后并發(fā)癥及死亡率顯著降低 最大的變化是：手術(shù)向低齡化方向發(fā)展，嬰幼兒和新生兒手術(shù)病例明顯增加，兒童心外ICU內(nèi)病種和年齡結(jié)構(gòu)發(fā)生顯著變化，向術(shù)后監(jiān)護(hù)治療提出了新的挑戰(zhàn),2009-12,Guangdong General Hospital SICU,2,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,3,1977,2009-12,Guangdong General Hospital SI

2、CU,4,1987,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,5,1997,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,6,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,7,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,8,心外科小兒ICU病房的基本要求,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,9,綜合ICUNICUCICU,兒童（特別是嬰幼兒、新生兒）在解剖、生理、病理生理與成人存在顯著不同 先天性心臟病病種復(fù)雜

3、，各病種病理生理、解剖、術(shù)前術(shù)后血流動力學(xué)變化多端。對術(shù)后監(jiān)護(hù)提出特殊要求： 建立適合兒童、嬰兒和新生兒的術(shù)后監(jiān)護(hù)病房 ICU醫(yī)生、護(hù)士須具備兒科、特別新生兒基礎(chǔ)知識，同時(shí)須充分掌握先心病基礎(chǔ)知識和危重病監(jiān)護(hù)技能,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,10,?,不同級別新生兒病房的技術(shù)要求（美國）,級新生兒病房（健康嬰兒室） 為低風(fēng)險(xiǎn)嬰兒提供基礎(chǔ)級別的新生兒監(jiān)護(hù)治療 級新生兒病房（專業(yè)化嬰兒室） 能夠提供持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）用于監(jiān)護(hù)治療中度風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥的患兒，能為從新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)出來處于康復(fù)過程中的患兒提供治療監(jiān)護(hù),2009-12,Guan

4、gdong General Hospital SICU,11,級新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU） 分A、B、C三級： A級：能為胎齡大于28周，出生體重大于1000g的新生兒提供全面的治療監(jiān)護(hù)；能夠提供常規(guī)機(jī)械通氣；能夠完成中心靜脈置管、腹股溝疝修補(bǔ)等最簡單的基本外科術(shù)后監(jiān)護(hù),2009-12,Guangdong General Hospital SICU,12, B級：能為超低出生體重兒提供全面監(jiān)護(hù)治療，能夠提供高級呼吸支持技術(shù)（高頻通氣、NO吸入等），能為較復(fù)雜外科手術(shù)提供監(jiān)護(hù)治療 C級：除具備 B級NICU所有的能力外，具有提供體外膜肺（ECMO）支持的能力，能完成復(fù)雜性先天性心臟畸形外科矯

5、治術(shù)后的監(jiān)護(hù)治療，為需要高級別重癥監(jiān)護(hù)的新生兒提供最先進(jìn)的生命支持技術(shù),2009-12,Guangdong General Hospital SICU,13,CICU的基本設(shè)置要求,適宜的監(jiān)護(hù)病房環(huán)境： 病床：10-20張為宜，超過20張應(yīng)分區(qū)管理；每搶救單位占地面積約10m2；設(shè)立隔離病房 光照適度：避免新生兒長期暴露于明亮光照環(huán)境，防止視網(wǎng)膜受損致視力下降；黯淡環(huán)境可促進(jìn)早產(chǎn)兒和新生兒體重增長 濕度與溫度：濕度55-60%，溫度：新生兒產(chǎn)熱能力低且易于散熱，耐受溫度變化的能力低，需維持環(huán)境溫度于25-26C,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,1

6、4,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,15,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,16,CICU基本設(shè)備,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,17,多功能心電監(jiān)護(hù)儀：心電、血壓（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、脈搏波血氧飽和度、體溫、呼吸,開放式新生兒保暖搶救臺,備有藍(lán)光,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,18,新生兒專用呼吸機(jī)、管路及濕化裝置,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,19,微量輸

7、注泵,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,20,體溫調(diào)控設(shè)備,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,21,輸液加溫設(shè)備,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,22,床邊心臟B超（配食道超聲探頭）,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,23,床邊小兒纖支鏡,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,24,床邊血液凈化,2009-12,Guangdong General Hospital SI

8、CU,25,快速多參數(shù)血?dú)夥治鰞x（血?dú)?、血球壓積、電解質(zhì)、血糖、乳酸）,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,26,急救設(shè)備,除顫儀（帶自動除顫）,搶救車及床邊開胸器械,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,27,特殊治療設(shè)備,NO吸入裝置,依洛前列素吸入裝置,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,28,ECMO,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,29,軟力量建設(shè),CICU人員配備、業(yè)務(wù)水平提高與質(zhì)量控制,2009-12,3

9、0,Guangdong General Hospital SICU,人員配備：專業(yè)化為原則 醫(yī)生編制人數(shù)：床位數(shù) 1:1以上 CICU?？谱o(hù)士：床位數(shù) 2.5:1以上 實(shí)行主任和護(hù)長負(fù)責(zé)制的分級管理制度，明確各級人員的職責(zé) 加強(qiáng)專業(yè)人員技能培訓(xùn) 健全各項(xiàng)醫(yī)療制度 制定、完善專科診療指南與質(zhì)量考核制度,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,31,兒科學(xué)基礎(chǔ)與先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)相關(guān)的知識,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,32,呼吸系統(tǒng),小兒胸廓小，胸、肋骨較軟，肋骨較成人水平，呼吸時(shí)易變形，呼吸效率低 肋間肌發(fā)育

10、差，主要為腹式呼吸，任何影響膈肌功能的因素（膈神經(jīng)麻痹、腹脹）都可引起呼吸功能障礙 膈肌纖維分耐疲勞的I型（富含毛細(xì)血管）和IIA（富含線粒體）以及IIB型（易疲勞），早產(chǎn)兒新生兒缺少I型纖維，易發(fā)生呼吸肌疲勞,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,33,喉部最狹窄處在聲門下環(huán)狀軟骨處，氣管插管易引起聲門下粘膜水腫，撥管后易導(dǎo)致喉梗阻 小兒氣管短，插管易脫出或進(jìn)入右側(cè)支氣管造成通氣不良 新生兒、嬰兒氣道狹小，在成人，直徑2mm 以下的氣道阻力占總阻力的20%，嬰兒則占50%，嬰兒氣道阻力絕對值明顯大于成人。支氣管軟骨支架軟、肌層發(fā)達(dá)，呼氣流速增大時(shí)易被

11、壓迫堵塞,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,34,嬰兒肺泡發(fā)育不完全，肺泡總面積小，單位體表面積肺彌散能力僅為成人的1/2-1/3 小嬰兒無側(cè)支通氣，1-2歲時(shí)始有肺泡間Kohn孔，毛細(xì)支氣管和肺泡間的Lambert通道在6歲時(shí)才出現(xiàn)，因此嬰兒肺易萎縮,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,35,肺的彈性尚不發(fā)達(dá)，在嬰幼兒，正常潮氣量通氣時(shí)，肺底部肺泡在呼吸周期中處于關(guān)閉狀態(tài)，易產(chǎn)生肺泡萎縮、肺不張，通氣/血流比失調(diào) 新生兒，特別是早產(chǎn)兒常并發(fā)肺泡表面活性物質(zhì)缺乏，易導(dǎo)致肺萎陷、肺不張發(fā)生,2009-12,

12、Guangdong General Hospital SICU,36,37,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,正常兒童與成人通氣功能,38,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,不同年齡小兒平均呼吸頻率,39,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,小兒肺順應(yīng)性與氣道阻力,與成人相比,小兒術(shù)后更易出現(xiàn)肺順應(yīng)性進(jìn)一步下降,循環(huán)系統(tǒng),新生兒和早產(chǎn)兒心肌儲備功能較成人低，這是新生兒特別是早產(chǎn)兒心肌發(fā)育不成熟所致。參與收縮的心肌在新生兒占30%，在成熟心肌則占60%,2009

13、-12,Guangdong General Hospital SICU,40,因此：,小嬰兒及新生兒術(shù)后心衰及低心排發(fā)生率較成人高 對容量和壓力負(fù)荷耐受性較低，外周血管阻力增加、血容量不足或容量負(fù)荷過重更易誘發(fā)低心排或心功能不全、肺水腫 心功能受損后，兒童所表現(xiàn)出的代償反應(yīng)（非代償能力）強(qiáng)烈于成人，會掩蓋不理想的心功能狀態(tài)觀察,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,41,心率增快是兒童維持心輸出量的主要代償手段，由于體循環(huán)阻力升高，即使出現(xiàn)嚴(yán)重低血容量或心肌收縮力下降，仍會表現(xiàn)出正常血壓。臨床上不宜盲目抑制心率 應(yīng)注意觀察循環(huán)代償?shù)耐庵荏w征：膚色膚溫、

14、中心體溫、少尿、酸血癥 低血壓可能為最后嚴(yán)重失代償?shù)陌Y狀 正常兒童不同年齡組心率、血壓差別較大，在臨床病情觀察中須加以考慮,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,42,43,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,不同年齡組兒童平均心率,44,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,不同年齡組血壓正常值,神經(jīng)系統(tǒng),新生兒，尤其早產(chǎn)兒本身就是神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥高危人群，很多患兒術(shù)前已發(fā)生神經(jīng)功能損害。腦發(fā)育異常多伴有急性新生兒疾患，如癲癇或腦發(fā)育遲緩，已被顱腦超聲證實(shí)。心臟畸形伴

15、腦發(fā)育不全約占10% 顱內(nèi)尤其腦室出血為新生兒最常見顱內(nèi)并發(fā)癥，小于34周的早產(chǎn)兒腦室出血的發(fā)生率約20%，足月兒則降至約3.5%，原因：腦室周圍原生基質(zhì)結(jié)構(gòu)及生理上不成熟所致,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,45,血流動力學(xué)不穩(wěn)定（血壓波動）、窒息缺氧、電解質(zhì)紊亂、代謝紊亂（新生兒低血糖或高血糖）、凝血功能紊亂、產(chǎn)傷等均可導(dǎo)致腦水腫或顱內(nèi)出血 體外循環(huán)心臟手術(shù)增加了新生兒神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生機(jī)率。主要原因?yàn)樾g(shù)中腦灌注不足腦缺血缺氧損害及出血、栓塞所致,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,46,術(shù)后維持血流

16、動力學(xué)穩(wěn)定，防止缺氧，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為預(yù)防腦并發(fā)癥重要措施 體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定，皮膚血管豐富，易受外環(huán)境影響出現(xiàn)體溫不升或高熱 中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不健全，其反應(yīng)是泛化，易抽搐,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,47,泌尿系統(tǒng),術(shù)前缺氧、感染、休克、造影劑、腎損害藥物的使用、尿路先天畸形是導(dǎo)致術(shù)前急性腎衰的主要原因 術(shù)中低灌注缺血、微栓可直接誘發(fā)腎衰 術(shù)后重度低心排、缺氧、大劑量縮血管藥物的使用為術(shù)后急性腎衰的主要原因,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,48,急性腎衰發(fā)生后早期血透或腹膜透析可減輕容量負(fù)荷過

17、重，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境（糾正高鉀血癥及酸中毒）和改善心肺功能，可減低因急性腎衰直接致死 兒童和新生兒腹膜面積較大，腹膜透析效果好，對血流動力學(xué)擾動小，操作安全簡單，為兒童及新生兒心臟術(shù)后腎替代治療首選,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,49,消化、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng),新生兒、嬰幼兒代謝旺盛但肝糖原貯存低，易低血糖 內(nèi)分泌系統(tǒng)不健全，易出現(xiàn)低血鈣 免疫功能低下，易感染 肝臟對各種藥物的代謝緩慢而容易積蓄，若術(shù)后并發(fā)右心衰肝瘀血，該現(xiàn)象表現(xiàn)更明顯,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,50,小兒及新生兒用藥特點(diǎn),新生兒體

18、液占體重7580%，低體重兒可達(dá)8595%，水溶性藥物易被稀釋而使血藥濃度降低，影響療效 新生兒脂肪含量低，早產(chǎn)兒脂肪占體重13%，足月兒占1215%，脂溶性藥物不能充分結(jié)合，易出現(xiàn)血漿游離藥物濃度升高而中毒，腦組織含脂豐富，血腦屏障未完善，易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng),2009-12,Guangdong General Hospital SICU,51,新生兒血漿總蛋白和清蛋白濃度較低，清蛋白與藥物的親和力低，血漿游離藥物濃度相對偏高 新生兒游離脂肪酸和膽紅素濃度較高，可競爭藥物與清蛋白的結(jié)合，導(dǎo)致游離型藥物血濃度增高 新生兒腎臟對藥物及其代謝產(chǎn)物的清除功能低于其他年齡，對主要從腎臟排泄的藥物（抗

19、菌素、地高辛）清除有影響,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,52,先心病術(shù)后監(jiān)護(hù)與體會,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,53,成功的術(shù)后監(jiān)護(hù)處理依賴于對下列內(nèi)容的全面掌握,心臟畸形解剖及病理生理 術(shù)前病情狀況 手術(shù)細(xì)節(jié) 體外循環(huán)、麻醉對機(jī)體的影響 正確評估生理監(jiān)測的數(shù)據(jù)、血流動力學(xué)指標(biāo)、血?dú)庵笜?biāo)、X光及超聲影像結(jié)果 ICU基本處理和技能 與心外科、麻醉、心兒內(nèi)科醫(yī)生的有效溝通合作,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,54,理想的心臟術(shù)后監(jiān)護(hù)是,有一個(gè)包括小兒

20、監(jiān)護(hù)醫(yī)生、護(hù)士和呼吸治療師在內(nèi)的訓(xùn)練有素的重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)，心外、心兒內(nèi)和麻醉師可隨時(shí)參與診療工作，外科醫(yī)生承擔(dān)對患兒最終責(zé)任及協(xié)調(diào)各科室之間的關(guān)系（有文獻(xiàn)所支持） “主動性的”而非“被動性的”。有經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該能夠準(zhǔn)確評估病人當(dāng)前臨床狀況、預(yù)測疾病臨床進(jìn)程、適時(shí)調(diào)整診療方案,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,55,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,56,ATS 2007;83:1438,加強(qiáng)呼吸道管理,呼吸衰竭非術(shù)后主要致死原因 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥致術(shù)后住ICU時(shí)間延長 呼吸系統(tǒng)管理不善加重其它器官系統(tǒng)衰

21、竭（誘發(fā)肺高壓危象、加重心衰） 窒息缺氧是ICU內(nèi)意外心跳驟停最常見誘因,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,57,成功的呼吸系統(tǒng)管理取決于,專業(yè)化的兒童心臟監(jiān)護(hù)醫(yī)生及護(hù)士 呼吸機(jī)的正確使用 恰當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛鎮(zhèn)靜 恰當(dāng)?shù)暮粑Ｊ郊皡?shù)調(diào)整 撤離呼吸機(jī)的時(shí)機(jī)把握 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的有效防控 完善的呼吸監(jiān)測（臨床觀察、血?dú)?、脈搏波氧飽和度、呼出氣CO2）,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,58,撤機(jī)困難、拔管失敗的原因,肺不張及肺部感染 喉頭水腫、聲門下水腫：過敏體質(zhì)、躁動、氣管插管過粗及插管損傷等 術(shù)后殘余解剖畸形

22、：殘余分流、梗阻、瓣膜返流等 心功能惡化 呼吸機(jī)依賴,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,59,膈神經(jīng)麻痹 氣道高反應(yīng)性 先天性及后天性氣道異常 支氣管肺發(fā)育不良 營養(yǎng)不良及水電解質(zhì)失衡,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,60,積極有效防治低心排綜合征,LCOS常見原因 心肌保護(hù)不良 手術(shù)損傷 冠狀動脈缺血 殘余畸形 體肺循環(huán)不平衡 心律失常 其它：血容量不足、心包壓塞、張力性氣胸、內(nèi)環(huán)境紊亂、感染,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,61,LCOS的評估 體征

23、：心率、脈壓差、膚色膚溫、中心體溫、毛細(xì)血管再充盈狀況、肝臟大小 尿量 酸中毒 混合靜脈血氧飽和度 CVP、LAP 持續(xù)心排、心臟B超,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,62,治療 去除誘因 調(diào)整前后負(fù)荷 正性肌力藥物使用 心肺輔助（ECMO、人工心臟）,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,63,右心衰及肺高壓,成人與小兒心臟手術(shù)患者最明顯的區(qū)別之一是：小兒術(shù)后常出現(xiàn)反應(yīng)性肺高壓，導(dǎo)致氧合狀況惡化及右心衰竭，同時(shí)肺血管阻力升高及右心室功能受損危險(xiǎn)性明顯增高,2009-12,Guangdong Genera

24、l Hospital SICU,64,右心功能衰竭原因 右室發(fā)育不良 長期壓力負(fù)荷增高（肥厚性增生） 心肌保護(hù)不良 右室切口 切斷右冠狀動脈 殘余肺動脈狹窄/關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全 肺動脈高壓,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,65,右心衰常與肺高壓同時(shí)治療 擴(kuò)容，CVP提高至1518mmHg 使用擴(kuò)肺血管的正性肌力藥物： 小劑量多巴胺/多巴酚丁胺 米力農(nóng) 異丙腎上腺素 大齡兒童可用右室輔助裝置,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,66,67,2009-12,Guangdong General Hosp

25、ital SICU,肺動脈高壓的治療策略,68,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,肺動脈高壓的治療策略,術(shù)后肺動脈高壓的治療關(guān)鍵之一是預(yù)防,心肺交互作用,是兒童心臟手術(shù)后有別于成人的又一特征 廣義的心肺交互作用包括 左右心血流動力學(xué)改變通過肺循環(huán)交互影響及胸肺內(nèi)壓力改變影響左右心功能 體肺循環(huán)之間的血流平衡,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,69,心肺交互作用表現(xiàn)為,左心容量負(fù)荷過重、左心衰、二尖瓣返流 LAP 肺瘀血 PAP 右心功能下降 持續(xù)肺動脈高壓或肺高壓危象右室后負(fù)荷增加、右室擴(kuò)大室間隔左移左

26、室容積減小或左室流出道梗阻低心排,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,70,正壓通氣時(shí)，過大/過小潮氣量可致肺血管阻力，加重右室后負(fù)荷 高PEEP可增加胸腔及肺泡內(nèi)壓力，減輕左室前負(fù)荷,可治療急性左心衰肺水腫 高PEEP對右心功能改善及TCPC術(shù)后恢復(fù)不利,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,71,體循環(huán)依賴的術(shù)后患兒（A-P分流、Norwood術(shù)后）細(xì)致地調(diào)節(jié)體-肺循環(huán)阻力，保證體-肺循環(huán)血流的平衡是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵 動脈血氧飽和度維持于7585%為合適，過高提示體-肺分流過多，可能出現(xiàn)低心排，宜采取增加肺血管阻力的措施,2009-12,Guangdong General Hospital SICU,72,2009-12,Guangdong General Hospital SICU