起搏器囊袋感染的護理

1、.,起搏器術后囊袋感染的護理,.,內(nèi)容摘要,.,病史匯報,主訴：發(fā)作性暈厥4年余，發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋腫脹4月。 一般情況：江某某，男，農(nóng)民。 婚育史：25歲結(jié)婚，妻子及1子均體健。 個人史：飲酒史、吸煙史10余年，已勸誡。 家族史：父去世，死因不詳，母親均健在，1姐1妹均體健，否認家族中有類似疾病患者，家族中否認遺傳性疾病及有遺傳性傾向的疾病。,.,既往史:患者平素健康狀況一般，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入術，有“慢性腎炎”病史9年，94年有“腰椎間盤突出”手術史，否認食物藥物過敏史，94年有輸血史，輸血類型不詳，無輸血反應。,.,現(xiàn)病史,患者4年余前夜間休息時突發(fā)胸骨后不適，隨即出現(xiàn)

2、一過性暈厥，呼之不應，伴四肢強直，約2-3分鐘后神志自行轉(zhuǎn)清，醒后無胸痛，無肢體活動障礙，5分鐘后再次暈厥發(fā)作，性質(zhì)同前，約2-3分鐘后好轉(zhuǎn)，類似暈厥癥狀共發(fā)作5次，發(fā)病1小時后暈厥未再發(fā)作，感呼吸費力，感頭昏，有一過性黑矇，無胸痛。至本院急診就診，心電圖示“III度房室傳導阻滯”，急診予“異丙腎上腺素針”使用，并于2011.3.63.16 在我科住院治療，2011.3.9 行DDD永久起搏器植入術，手術順利，出院診斷“1.III度房室傳導阻滯 室性逸搏心律 2.上呼吸道感染 ”。出院后患者定期起搏器門診程控，訴平素爬坡或爬三樓時有氣短不適，感乏力，無胸悶胸痛。,.,4月前患者發(fā)現(xiàn)起搏器囊袋腫

3、脹，自行予“白酒”局部消毒，腫脹無明顯好轉(zhuǎn)，并于2月前局部皮膚發(fā)紫，自行穿刺后有少量膿液流出，創(chuàng)口自行閉合，于2015.8.10至我科及心胸外科門診就診，囑其“保持傷處局部干燥，PVP-I液傷處外用”。予局部對癥治療囊袋腫脹無減輕，局部皮膚仍有發(fā)紫，無明顯破損。9-6日再次來我科就診，擬行永久起搏器更換術，擬“更換永久起搏器”收入住院。,.,查體：T37.1，R19次/分，SPO297%，血壓：101/58mmHg，脈搏：61次/分，心律齊。 入院后予一級護理，清淡普食，完善相關檢查。,.,病情演變,9-7 行囊袋周圍消毒，局部抽出膿液2.5ml，送膿液培養(yǎng)，局部囊袋消毒紗布覆蓋。予萬古霉素針

4、0.5 q8h加強抗感染。 9-8行囊袋清創(chuàng)處理，取出右側(cè)原起搏器，予臨時起搏器保護。予萬古霉素針0.5 q8h加強抗感染。 9-17行左側(cè)雙腔永久起搏器植入術，予右鎖骨下切口換藥，手術切口尚干燥，無明顯紅腫、滲血、滲液。術后發(fā)熱、畏寒避免感染進一步加重，今予調(diào)整鹽酸萬古霉素(穩(wěn)可信)500mg 靜脈滴注 Q8h抗感染及適當補液治療。 9-19予停心電監(jiān)護，拔除導尿管，予左右胸部手術切口換藥，予低分子肝素減量使用，適當補液治療。,.,輔助檢查,9-8血化驗示：超敏C-反應蛋白1.40mg/L。 9-11膿液培養(yǎng)提示：人葡萄菌人亞種，血化驗示：中性粒細胞百分數(shù)68.9%。 9-14血化驗示：C-

5、反應蛋白5.6mg/L。 9-16血化驗示：C-反應蛋白1.5mg/L，中性粒細胞百分數(shù)67.4%。 9-17 血化驗示：C-反應蛋白3.2mg/L，中性粒細胞百分數(shù)76%。 9-20血化驗示： C-反應蛋白16mg/L，中性粒細胞百分數(shù)62%。,.,體溫變化,.,護理診斷,1、體溫升高：與囊袋感染有關。 2、有潛在并發(fā)癥：囊袋血腫、電極脫落、心律失常、人工心臟起搏器綜合癥。 3、活動無耐力：與體溫過高，術側(cè)肢體活動受限有關。 4、焦慮：擔心預后有關。 5、有受傷的危險。,.,護理措施,1、密切監(jiān)測生命體征、體溫情況。 2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3、注意觀察切口情況，保持切口干燥。 4、指導

6、患者避免感冒，進食清淡、忌刺激性食物。 5、保持情緒穩(wěn)定，做好心理指導。 6、限制探視，避免感染。 7、做好再次起搏器植入術的相關術前準備。,.,電池+電路=脈沖發(fā)生器,電極,連接處,.,行鎖骨下靜脈或頭靜脈 穿刺，保留鞘管 制作囊袋 電極在導絲引導下進入心 腔內(nèi)相應位置固定 電極與脈沖發(fā)生器相連， 放入起搏器 縫合囊袋,.,近年來心臟起搏器及埋藏式心臟轉(zhuǎn)復除顫器功能日益完善，技術逐漸成熟，但術后感染作為一個較常見且嚴重的并發(fā)癥，一直是術者非常關注的問題。,.,起搏器囊袋感染,.,囊袋感染發(fā)生率：0.4%-1.8% 囊袋感染的分布時間：術后3個月內(nèi)為早發(fā)型，三個月后為遲發(fā)型，感染好發(fā)于術后6個

7、月內(nèi)。 囊袋感染的病原學結(jié)果：早發(fā)型以金黃色葡萄球菌感染多見。遲發(fā)型以草綠色鏈球菌等細菌多見。,.,參照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標準，起搏器囊袋及周圍組織、導線經(jīng)過的皮下隧道處出現(xiàn)切口紅腫、線頭外露伴膿痂覆蓋或分泌物; 囊袋紅腫熱痛有波動感、皮膚發(fā)亮變薄潰破、瘺管形成或發(fā)黑壞死；起搏器/ 導線不同程度外露均診斷為起搏器囊袋感染。,.,臨床表現(xiàn),癥狀可以局限于囊袋，可以有局部伴隨全身的表現(xiàn)，也可以只表現(xiàn)為全身癥狀。 局部發(fā)紅及疼痛(34一55)，皮膚侵蝕破潰(23)、腫脹(21)、局部皮溫升高(115)、傷口愈合不良或形成瘺道而滲液(25)。 致病菌可以沿著電極導線向血管內(nèi)播散則會表現(xiàn)出全身癥狀，如發(fā)

8、熱等。約10的患者會表現(xiàn)為感染性心內(nèi)膜炎。 大多數(shù)起搏器相關感染性心內(nèi)膜炎患者會伴隨有囊袋局部癥狀及全身癥狀。臨床表現(xiàn)與其他原因所致右心系統(tǒng)感染性心內(nèi)膜炎相似，包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肺部受累等。,.,囊袋切口處遷延不愈 患者住院時間延長，痛苦增加，負擔增加 感染性心內(nèi)膜炎 全身感染，甚至死亡,.,患者因素,操作者因素,環(huán)境因素,機體免疫力低下,合并其他疾病,第三次更換起搏器,縫合不當，切口脂肪液化,手術時間超過三小時,導管室無菌環(huán)境差,未按規(guī)程洗手，違反無菌操作原則,導管室管理不完善,.,方法: 在臨時起搏器的支持下將起搏器完全移除, 對原囊袋徹底清創(chuàng)、沖洗、消毒，并將原起搏器重新用環(huán)氧乙烷消毒,

9、應用抗生素10-14天，于清創(chuàng)術后1周將原起搏器植入對側(cè)皮下。 優(yōu)點：大大降低感染復發(fā)率。 弊端：術后時間較長的患者電極不易拔除，強行拔 除存在危險；患者不易接受。,.,Klug等報道105 例因起搏器囊袋、外露電極周圍感染入院患者拔除起搏器電極后，分別對電極血管內(nèi)、外部分進行細菌培養(yǎng)，結(jié)果電極血管內(nèi)部分79.3%病例培養(yǎng)陽性，電極外露部分91.6%病例細菌培養(yǎng)陽性。電極不完全拔除者50%感染復發(fā)，電極完全拔除者復發(fā)率僅1.0%。 Klug D，Wallet F，Lacroix D，et al. Local symptoms at the site of pacemaker implantat

10、ion indicate latent systemic infection J.Heart，2004，90：882-886.,.,發(fā)現(xiàn)感染即刻取滲出液做細菌培養(yǎng)和藥敏實驗，予抗生素抗感染處理6 天后行起搏器取出及囊袋清創(chuàng)術。局部麻醉后切開起搏器囊袋,取出起搏器,分離電極,對囊袋徹底清創(chuàng)消毒,并徹底消毒原起搏器及電極;于原囊袋下方或深層重做起搏器囊袋,電極經(jīng)皮下隧道進入新囊袋,連接起搏器;縫合新舊囊袋。,.,預防,術前監(jiān)測體溫，避免發(fā)熱；控制好血糖；盡早停用抗凝藥；仔細給患者備皮；導管事應嚴格消毒，手術器械、起搏器嚴格消毒；術中嚴格執(zhí)行無菌操作；盡量縮短手術 時間；盡量減少參加手術的人數(shù)；術者

11、要有較豐富的經(jīng)驗；囊袋位置應避免過度靠外、靠上，不宜過緊；術后局部壓迫，避免血腫；注意觀察傷口情況，仔細換藥，如有異常應及早處理，避免皮膚破潰。,.,臨時起搏器的安置方法,途徑有：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈,心肌電極呈線形或稍呈螺旋形插入或旋入心外膜下心肌,.,1、治療性起搏 （1）緩慢心律，各種原因引起的房室傳導阻滯、嚴重竇性心動過緩、竇性停搏伴心源性腦缺氧綜合征（阿-斯綜合征）發(fā)作或近乎暈厥者。 （2）急性心肌梗死：新發(fā)生的室內(nèi)雙支或三支傳導阻滯，作預防性起搏。急性前壁心肌梗死出現(xiàn)二度型或三度房室傳導阻滯。急性下壁心肌梗死伴高度或完全性房室傳導阻滯，經(jīng)藥物治療無效或伴有血流動力學改變者。

12、嚴重心動過緩，竇性停搏伴低血壓、暈厥、心絞痛、末梢循環(huán)不良而阿托品不能糾正者。,適應癥,.,（3）各種原因引起Q-T間期延長，并發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。 （4）原發(fā)性室速、室顫、心臟驟停。 （5）陣發(fā)性室上性心動過速、心房纖纏、心房撲動需行超速抑制治療。 2、保護性起搏 （1）有慢性心臟傳導系統(tǒng)功能障礙者進行大手術、妊娠分娩、心血管造影時。 （2）冠心病者行冠狀動脈造影術、左室造影術、PTCA或瓣膜病患者行球囊擴張瓣膜成形術時。 （3）心肌病或疑有竇房結(jié)功能不全的心臟病患者行心房顫動、心房撲動或室上性心動過速電復律時。 （4）心律不穩(wěn)定患者在安置永久性心臟起搏或更換起搏器時。,.,（5）已用

13、大量抑制心肌的抗心律失常藥物又需電擊除顫時，可預先安裝臨時起搏器，以預防電擊后心臟靜止。 （6）心臟外科手術:1)預防性應用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管錯位等，在房室交界區(qū)附近手術易損及傳導束，常在開胸后作臨時起搏。2)治療性應用：先天性心臟病手術修補后出現(xiàn)房室傳導阻滯或嚴重心動過緩者，暫時用臨時起搏待局部水腫消退后撤除。 3、診斷性起搏 主要用于臨床電生理檢查。 需要安裝臨時性人工心臟起搏器的常見病因有：急性心肌梗死、重癥心肌炎以及電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、麻醉、手術、電擊、雷擊、腎功能衰竭、心臟外科手術預防性應用、治療性應用等。,.,臨時起搏器植入物品準備及術中配合？,.,臨

14、時起搏器使用中的觀察要點及護理措施？,.,臨時起搏器的護理,1. 持續(xù)心電監(jiān)護，注意生命體征的變化并觀察記錄起搏器各項參數(shù)，做好交接班。,設置參數(shù) 起搏效果 置入途徑 穿刺部位 其他特殊問題,.,臨時起搏器的護理,2. 全面了解患者的病情，注意觀察心律與心率的變化，注意心率與起搏頻率是否一致，如出現(xiàn)頻發(fā)室早，應考慮是否與電極位置移動有關，及時報告醫(yī)生，同時臨時起搏電極可因各種原因發(fā)生改變而影響起搏帶動，如起搏頻率、起搏閾值、起搏導線撕裂、電極脫位、電池消耗等，應經(jīng)常巡視，察看電極連接情況及臨時起搏器放置位置是否妥當。,.,臨時起搏器的護理,3.注意起搏和感知功能是否正常，及時發(fā)現(xiàn)并處理與起搏相

15、關的心律失常，以及有無打嗝或腹肌抽動現(xiàn)象。 4.臨時起搏器體外脈沖發(fā)生器應固定在床上或患者身上，以防滑脫而牽拉導致脫位，每天應檢查接頭連接處，確保安全起搏。,指起搏器對自身心電信號（P波或QRS波）的識別能力,.,臨時起搏器的護理,5.患者體位要求： 穿刺入口處的起搏導管盡可能固定不動 經(jīng)股靜脈放置導管者需要肢體固定，注意預防下肢靜脈血栓 采用頸靜脈或鎖骨下途徑者限制較少 6.穿刺部位每日更換敷料，注意觀察有無滲血、血腫、皮膚紅腫和滲液等情況,.,臨時起搏器的護理,7.飲食護理：給予高蛋白、高維生素飲食，提高機體抵抗力，促進傷口愈合。指導患者多進一些富含維生素及纖維素等食物，預防便秘。 8.備

16、好備用電池，注意臨時起搏器的低電壓報警，及時更換。（一般為9V的鋅汞電池或鋅錳電池 ）,.,起 搏 參 數(shù),1.起搏頻率（Pacing Rates ） 起搏器連續(xù)發(fā)放脈沖的頻率。一般為40120次/分，通常取6080次/分為基本頻率 2.起搏閾值（Output） 引起心臟有效收縮的最低電脈沖強度。心室起搏要求電流35mA，電壓36V。 3.感知靈敏度（Sensitivity ） 起搏器感知P波或R波的能力。心室感知靈敏度一般為13mV。,.,永久起搏器術前術后護理？,.,術前： 、心理護理向病人介紹病情，安置其博器的意義，手術的安全性，手術的基本過程及術中如何配合等，以消除緊張心理必要時手術前夜給予安定輔助睡眠。 、皮膚準備埋藏式起博器的備皮范圍是上雙側(cè)胸部，包括頸部和腋下。 3、抗生素皮試 術前停用抗凝劑,.,術后護理： 、迎接病人 安置好病人，向手術醫(yī)生了解術中情況及起博頻率，心電監(jiān)護。 、休息與活動告訴病人術后臥床休息的重要性，防止電極脫位。埋藏式起博病人臥床-天，取平臥位或略向左側(cè)臥位，術側(cè)肢體不宜過度活動，勿用力咳嗽，否則應用手按壓傷口。臥床期間協(xié)助病人生活護理，術后第一次起床動作宜緩慢，防止摔倒。 3、傷口護理 埋藏式起博者傷口沙袋壓迫6小時，確認無出血后及時移去，按無菌原則定期更換敷料，一般術后7天拆線