腎內(nèi)科急重癥處理

1、腎內(nèi)科急重癥處理,NEPHROLOGYDE,急性腎損傷,AKI,急性腎損傷,Acute kidney injury,急性腎衰的分類鑒別,鈉排泄分?jǐn)?shù)=尿鈉血肌酐 100%；腎衰指數(shù)=尿鈉血肌酐100% 血鈉尿肌酐尿肌酐,AKI的分類,AKI可分為三大類： 腎前性：系指腎臟供血不足，腎實(shí)質(zhì)有效灌注減少導(dǎo)致AKI，但是此時(shí)腎組織尚未發(fā)生器質(zhì)性損害。 腎后性：系指尿梗阻引起的AKI。 腎性：系指各種腎臟組織病變導(dǎo)致的AKI 。 腎小管性AKI 如急性腎小管壞死(ATN） 腎間質(zhì)性AKI 如急性間質(zhì)性腎炎 腎小球性AKI 如急進(jìn)性腎炎或重癥急性腎炎 腎血管性AKI 包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋

2、格內(nèi)肉芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。 此四種AKI較常見此外還有急性腎皮質(zhì)壞死及急性腎乳頭壞死引起的AKI ，但較少見,AKI 的嚴(yán)重程度依照以下標(biāo)準(zhǔn)來分級 (KDIGO-2012),AKI的分級,病因,急性腎功能衰竭透析指征,少尿或無尿2天 肺水腫、腦水腫 尿毒癥癥狀，如嘔吐、抽搐、意識障礙 血肌酐442 umol/L、血尿素氮21mmol/L、血清鉀6.5mmol/L 、CO2CP13mmol/L； 高分解代謝型，每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、鉀上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L,慢性腎臟病,CKD,慢性腎臟?。╟hroni

3、c kidney disease，CKD）： 各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率（Glomerular Filtration Rate,DFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常、及影像學(xué)檢查異常； 或不明原因的GFR下降（60ml/min）超過3個(gè)月。,慢性腎臟病,chronic kidney disease,急、慢性腎衰的鑒別,慢性腎臟?。–KD）的分期,正常人與CKD患者腎功能下降速度,理想的CKD治療藥物，應(yīng)該是能延緩eGFR下降速度與年齡增長相關(guān)的GFR下降相近，即1 ml/min/年 目前除了RAS阻斷劑外，尚未見能夠明顯延緩腎功能進(jìn)展的藥物,CKD進(jìn)

4、展的主要危險(xiǎn)因素,CKD一體化治療的時(shí)機(jī),其他腎內(nèi)科急重癥,BLOOD PURIFICATION,急進(jìn)性腎炎,Rapidly progressive glomerulonephritis,急進(jìn)性腎小球腎炎指在腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫和高血壓）基礎(chǔ)上短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、無尿，腎功能急劇下降的一組臨床癥候群。 病理改變特征主要為腎小球內(nèi)新月體形成，又名新月體腎小球腎炎。 我國目前采用的新月體腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)為腎穿刺標(biāo)本中50%以上的腎小球有大新月體（新月體占腎小囊面積50%以上）形成。,抗腎小球基底膜病,抗GBM病,抗腎小球基底膜（GBM）病是指循環(huán)中的抗GBM抗體在臟器中沉積所引起的一組自

5、身免疫性疾病。其特點(diǎn)是外周血中可以檢測到抗GBM抗體，和/或腎活檢GBM上見到IgG呈線樣沉積。 該病主要受累的臟器是肺和腎臟。病變局限在腎臟時(shí)稱為抗GBM腎炎，肺腎同時(shí)受累時(shí)稱為Goodpasture綜合征或Goodpasture病，目前統(tǒng)稱為抗GBM病,臨床表現(xiàn)： 腎臟表現(xiàn)：急進(jìn)性腎小球腎炎（血尿、蛋白尿，較早出現(xiàn)少尿，無尿）、腎功能衰竭（數(shù)周或數(shù)月內(nèi)達(dá)到尿毒癥水平） 肺部表現(xiàn)：咯血（輕重不等）、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、氣短、呼吸衰竭 并發(fā)癥：缺鐵性貧血、高血壓、肝脾腫大、心臟擴(kuò)大、眼底異常改變、皮膚紫癜、便血等。,腎穿刺活檢,胸部X線,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血液中存在抗GBM抗體 肺、腎同時(shí)或先后受累的

6、臨床表現(xiàn) 肺、腎活體組織免疫熒光檢查見IgG和C3沿肺泡和腎基底膜呈線性沉積,治療,ANCA相關(guān)小血管炎腎損害,AASV腎損害,系統(tǒng)性血管炎是指以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組系統(tǒng)性疾病， ANCA是一種以中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞胞漿成分為靶抗原的自身抗體，為部分原發(fā)性小血管夜安的特異性血清學(xué)診斷工具。 ,包括韋格納肉芽腫?。╓G）、顯微鏡下型多血管炎（MPA）、和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Syndrome,CSS）和局灶性節(jié)段性壞死性腎小球腎炎。,ANCA是原發(fā)性小血管炎診斷、監(jiān)測并且活動和預(yù)測復(fù)發(fā)的重要指標(biāo),胞漿型ANCA（cANCA）的主要靶抗原事故蛋白酶3（PR3）,如

7、何選擇透析方式,BLOOD PURIFICATION,血液凈化定義,把患者血液引出體外并通過一種血液凈化裝置，除去其中的致病物質(zhì)（毒素），達(dá)到凈化血液，治療疾病的目的。,血液凈化原理,溶質(zhì)清除原理：彌散 對流 吸附 水清除原理：超濾 滲透,不同的凈化模式清除原理,HD 彌散 HF 對流 HDF 彌散、對流 CRRT 對流及部分吸附 HP、IA吸附 不同物質(zhì)被清除的方式也不同，小分子物質(zhì)彌散效果好，中大分子物質(zhì)則以對流及吸附效果好。 根據(jù)不同的臨床需要，甚至在病情的不同階段，選擇恰當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ健?各種血液凈化技術(shù)的清除范圍,不同血液透析技術(shù)特點(diǎn),普通血液透析清除小分子物質(zhì) （分子量0-500d）

8、 高流量透析、HF、HDF清除中小分子物質(zhì) （分子量0-5000d） 血漿置換、免疫吸附清除大分子物質(zhì) （分子量10000d ）,（一）血液透析適應(yīng)癥,終末期腎病: 一般指征： eGFR10ml/min/1.73m2 糖尿病腎?。?eGFR15ml/min/1.73m2 提前開始HD： 嚴(yán)重并發(fā)癥，如急性肺水腫、高鉀血癥、高磷血癥、代酸、貧血、體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。,（二）血液濾過適應(yīng)癥,適于急、慢性腎衰患者，特別是伴有以下情況者： 常規(guī)透析易發(fā)生低血壓 頑固性高血壓 常規(guī)血透不能控制的體液過多和心力衰竭 嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn) 尿毒癥神經(jīng)病變 心血管功能不穩(wěn)

9、定、多臟器衰竭及病情危重者,1、前稀釋置換法： 優(yōu)點(diǎn)是血流阻力小，濾過率穩(wěn)定，殘余血量少和不易形成濾過膜上的蛋白覆蓋層。 缺點(diǎn)是清除率低，所需置換液量較大。 建議前稀釋法置換量不低于40L50L。患者需做無肝素血濾時(shí)，建議選擇本方式。,2、后稀釋置換法 置換液用量較前稀釋法少，清除效率較前稀釋置換法高；但高凝狀態(tài)的患者容易導(dǎo)致濾器凝血。后稀釋法置換量為20L30L。一般患者均可選擇本置換法，但有高凝傾向的患者不宜選擇本方式。 3、混合稀釋法 清除效率較高，濾器不易堵塞，對于紅細(xì)胞壓積高者較實(shí)用。置換量可參考前稀釋法。,（三）血液濾過適應(yīng)癥HDF,血液透析濾過（HDF）是血液透析和血液濾過的結(jié)合

10、，具有兩種治療模式的優(yōu)點(diǎn)，可通過彌散和對流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)，在單位時(shí)間內(nèi)比單獨(dú)的血液透析或血液濾過清除更多的中小分子物質(zhì)。 適應(yīng)癥： 血液透析濾過適應(yīng)癥和血液濾過相似 血液透析濾過禁忌癥同血液透析,（四）單純超濾,單純超濾：是通過對流轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，采用容量控制或壓力控制，經(jīng)過透析器或血濾器的半透膜等滲地從全血中除去水分的一種治療方法。在單純超濾治療過程中，不需要使用透析液和置換液。 適應(yīng)癥：藥物治療效果不佳的各種原因所致的 嚴(yán)重水腫； 難治性心力衰竭； 急、慢性肺水腫。,（五）血液灌流,血液灌流將患者血液從體內(nèi)引到體外循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)，通過灌流器中吸附劑與體內(nèi)待清除的內(nèi)外源性毒物、藥物、代謝產(chǎn)物間的吸附

11、結(jié)合過程，達(dá)到清除這些物質(zhì)的一種治療方法或手段。,適應(yīng)癥： 急性藥物或毒物中毒。 尿毒癥，特別是合并頑固性瘙癢、難治性高血壓、高2微球蛋白血癥。 重癥肝炎，特別是暴發(fā)性肝衰竭導(dǎo)致的肝性腦病、高膽紅素血癥。 膿毒癥或系統(tǒng)性炎癥綜合癥。 銀屑病或自身免疫性疾病。 其它疾病，如海洛因成癮、高脂血癥、甲狀腺危象等。,治療時(shí)間與次數(shù)： 灌流器中吸附材料的吸附能力與飽和速度決定了每次灌流治療的時(shí)間。 常用活性炭吸附劑對大多數(shù)溶質(zhì)的吸附在23小時(shí)內(nèi)達(dá)到飽和。 如果臨床需要，灌流2小時(shí)后可更換一個(gè)灌流器，但一次連續(xù)灌流治療的時(shí)間一般不超過6小時(shí)?？筛鶕?jù)患者的病情或毒物的特性間隔一定時(shí)間后再次進(jìn)行血液灌流治療。

12、,（六）血漿置換,血漿置換：是一種常用的血液凈化方法。經(jīng)典的血漿置換式將患者的血液抽出，分離血漿和細(xì)胞成分，棄去血漿，而把細(xì)胞成分以及所需補(bǔ)充的白蛋白、血漿和平衡液等回輸體內(nèi)，以達(dá)到清除致病介質(zhì)的治療目的。 單重血漿置換：是利用離心或膜分離技術(shù)分離并丟棄體內(nèi)含有高濃度致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充同等體積的新鮮冰凍血漿或新鮮冰凍血漿加少量白蛋白溶液。,單重血漿置換示意圖,雙重血漿置換：是使血漿分離器分離出來的血漿再通過膜孔徑更小的血漿成分分離器，將患者血漿中相對分子量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于白蛋白的致病因子丟棄，有用成分回輸體內(nèi)。,血漿置換的適應(yīng)癥,血漿置換的適應(yīng)癥,連續(xù)性腎臟替代治療 （continuous re

13、nal replacement therapy，CRRT）,連續(xù)性腎臟替代治療：一組體外血液凈化的治療技術(shù)，每天持續(xù)治療以24h小時(shí)為目標(biāo)的，所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方式的總稱。不僅替代功能受損的腎臟，更擴(kuò)展到常見危重疾病急救，與機(jī)械通氣和全胃腸外營養(yǎng)地位同樣重要。,腎性疾?。?重癥AKI：伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定和需要持續(xù)清除過多水或毒性物質(zhì)，如AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿代謝失衡、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、外科術(shù)后、嚴(yán)重感染等 慢性腎衰竭（CRF）：合并急性肺水腫、尿毒癥腦病、心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等,CRRT的適應(yīng)癥,CRRT的適應(yīng)癥,非腎性疾病:

14、 MODS 膿毒血癥或敗血癥性休克 ARDS 擠壓綜合征 乳酸酸中毒 急性重癥胰腺炎 心肺體外循環(huán)手術(shù),慢性心力衰竭 肝性腦病 藥物或毒物中毒 嚴(yán)重液體潴留 需要大量補(bǔ)液 電解質(zhì)和酸堿代謝紊亂 腫瘤溶解綜合征 過高熱,CRRT的優(yōu)點(diǎn),維持穩(wěn)定的體重 和循環(huán)血容量，從而避免發(fā)生低血壓和心排血量降低 代謝廢物的清除量明顯增加 水分的清除,特別是在低血壓患者中更為有效 維持腎灌注量促進(jìn)腎功能恢復(fù),治療時(shí)機(jī),單純性AKI 血清肌酐354umol/L 或尿量0.3ml/(kg.h)，持續(xù)24小時(shí)以上 或無尿達(dá)12小時(shí) 重癥AKI 血清肌酐增至基線水平23倍 或尿量0.5ml/(kg.h)，時(shí)間達(dá)12小時(shí)

15、,膿毒血癥、急性重癥胰腺炎、MODS、ARDS等危重病患者應(yīng)及早開始CRRT治療 下列情況應(yīng)立即給予治療 嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多，急性心力衰竭，電解質(zhì)紊亂，代謝性酸中毒等,治療時(shí)機(jī),電解質(zhì)紊亂,Electrolyte disturbance,電解質(zhì)紊亂,Electrolyte disturbance,一、正常的水鈉平衡,體重%50%；嬰兒80%；1歲65%；過胖10%20%；瘦10%。,細(xì)胞內(nèi)、外液的電解質(zhì)濃度（mol/L）,正常人每日水出入量（ml）,重點(diǎn)：鉀代謝失調(diào),正常血漿鉀濃度：3.55.5mmol/L,鉀在人體的主要生理作用,參與細(xì)胞內(nèi)的正常代謝 維持細(xì)胞

16、內(nèi)容量、離子、滲透壓及酸堿平衡 維持神經(jīng)肌肉細(xì)胞應(yīng)激性 Na+K +HCO3- Ca2+Mg2+H+ 維持心肌的正常功能 Na+ Ca2+ +HCO3- K + +Mg2+H+,（一）低鉀血癥:血鉀濃度3.5mmol/L,病因 ： 攝入不足 丟失過多 經(jīng)腎、腎外途徑 分布異常 大量輸注葡萄糖和胰島素合用； 堿中毒,臨床表現(xiàn)： 骨骼肌(肢體、軀干、呼吸肌) 胃腸道平滑肌 心肌: T波低平或倒置，ST段降低，Q-T間期延 長，出現(xiàn)U波 低鉀 堿中毒 反常性酸性尿 高鉀 酸中毒 反常性堿性尿 *ECF減少時(shí)缺水、缺鈉明顯，低鉀不明顯 補(bǔ)液后低鉀加重,T波低平或倒置 ST段降低 Q-T間期延長 出現(xiàn)U

17、波,治療,積極治療原發(fā)疾病 補(bǔ)鉀 原則:能口服者盡量口服:臨床常用10%氯化鉀 靜脈補(bǔ)鉀切忌推注 靜脈補(bǔ)鉀注意： 不宜過濃(40ml） 不宜過大（3-6g/d；8g/d分次補(bǔ)給）,（二）高鉀血癥（5.5mmol/L）,病因： 攝入過多 如：輸庫血，輸入鉀太多 排泄少 如：腎衰、應(yīng)用保鉀利尿劑、鹽皮質(zhì)激素不足 細(xì)胞內(nèi)移出 如:酸中毒、缺氧、溶血、組織損傷,臨床表現(xiàn)：無特異性 可有神志淡漠，感覺異常，肢體軟弱 嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的表現(xiàn) 心律變慢并心律不齊，最危險(xiǎn)時(shí)可心跳驟停 心電圖改變： 波高尖，間期延長，波增寬，-間期延長。,診斷,有引起高血鉀的病因，出現(xiàn)無法用原發(fā)病解釋的臨床表現(xiàn)應(yīng)考慮高血鉀；

18、 查血鉀5.5mmol/L而確診； 心電圖有輔助作用；,治療：,停止鉀的進(jìn)入 迅速降血鉀： 促進(jìn)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)： 5%NaHCO3 胰島素5g糖/1U靜脈滴注 促進(jìn)鉀的排泄： 呋塞米、陽離子交換樹脂、加導(dǎo)瀉藥 6.5/mmol：急診透析 積極預(yù)防心律失常:10%葡萄糖酸鈣,急性左心衰竭,AHF,2017中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南,急性心力衰竭（AHF）是常見急癥，常危及生命，必須快速診斷和緊急搶救治療。中國醫(yī)師協(xié)會急診分會組織相關(guān)專家復(fù)習(xí)國內(nèi)外相關(guān)學(xué)術(shù)文獻(xiàn)，反復(fù)討論，制定了中國急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）。,AHF病因和誘發(fā)因素,急性心力衰竭（AHF） 是指急性發(fā)作或加重的左心

19、功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。 急性心衰可以在原有慢性心衰基礎(chǔ)上急性加重或突然起病，發(fā)病前患者多數(shù)合并有器質(zhì)性心血管疾病，可表現(xiàn)為收縮性心衰，也可以表現(xiàn)為舒張性心衰。急性心衰常危及生命，必須緊急搶救。,AHF的處理流程,AHF的治療,氧療與通氣支持,氧療適用于呼吸困難明顯伴低氧血癥（SaO290或PO260mmHg）的患者I C。 當(dāng)常規(guī)氧療方法（鼻導(dǎo)管和面罩）效果不滿意時(shí)，應(yīng)盡早使用無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）I B。

20、 經(jīng)積極治療后病情仍繼續(xù)惡化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治療禁忌證者，應(yīng)氣管插管，行有創(chuàng)機(jī)械通氣I C。,AHF的治療,心源性休克的救治,對于所有疑似心源性休克的患者，盡早行超聲心動圖檢查I C。 對于ACS并發(fā)心源性休克的患者，建議盡早（在入院2h內(nèi)）行冠脈造影，以期對冠脈行血運(yùn)重建I C。 無臨床征象提示容量負(fù)荷增多的情況下，首先在1530 min內(nèi)給予生理鹽水或平衡鹽溶液200MLI C。 靜脈使用正性肌力藥物限于心輸出量嚴(yán)重降低導(dǎo)致組織器官低灌注的患者IIb C。 存在持續(xù)組織低灌注，需要使用血管收縮藥物維持收縮壓者，首選去甲腎上腺素IIb B，并最好監(jiān)測動脈內(nèi)血壓IIa

21、 C。 對于心源性休克的治療，不常規(guī)使用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）III B。 根據(jù)患者的年齡、合并癥和神經(jīng)功能情況，可考慮使用短期機(jī)械循環(huán)支持以治療難治性心源性休克IIb C。,AHF的治療藥物治療,利尿劑,代表藥物：袢利尿劑（呋塞米、布美他尼、托拉塞米） 托伐普坦：血管加壓素受體拮抗劑，排水不排納，心衰合并低鈉血癥,AHF的藥物治療主要基于其病理生理學(xué)特征或臨床分型IC。 關(guān)于利尿劑： 有容量超負(fù)荷證據(jù)的AHF患者應(yīng)在初始治療中采用靜脈利尿劑I B。 有低灌注表現(xiàn)的AHF患者，在達(dá)到足夠的灌注前，應(yīng)避免用利尿劑I B。 袢利尿劑（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作為治療AHF的一線藥物I C。 應(yīng)注意由于過度利尿可能發(fā)生的低血容量、休克與電解質(zhì)紊亂如低鉀血癥等I C。,血管擴(kuò)張劑,代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾 重組人利鈉肽奈西利肽、新活素,血管擴(kuò)張劑通過降低靜脈張力（優(yōu)化前負(fù)荷）和動脈張力（降低后負(fù)荷），治療伴有高血壓的AHF特別有效IIa B。 SBP90 mmHg或有癥狀性低血