圍手術期高血壓的處理

1、.,圍手術期高血壓的處理,撫州第五醫(yī)院 心內科 龔志宏,.,一、概述,1.定義： 圍手術期高血壓：是指外科手術住院期間（包括手術前、手術中和手術后，一般3-4天）伴發(fā)的急性血壓增高（SBP、DBP或平均動脈壓超過基線20%以上）。可見于術前無高血壓者、高血壓病人血壓已控制及未控制者。 圍手術期高血壓急癥：在圍手術期的過程中出現短時間血壓突然和明顯增高，一般超過180/120mmHg時。,.,2.高血壓原因：（1）既往有高血壓；（2）疼痛；（3）對手術的恐懼，而造成的緊張、焦慮、失眠；（4）麻醉因素：氣管插管與拔管、麻醉過淺、疼痛、容量過多、二氧化碳潴留等；（5）手術因素：牽拉內臟及刺激太重等；

2、（6）手術類型：易發(fā)生高血壓的手術類型有：頸動脈、腹部主動脈、外周血管、腹腔和胸腔手術；嚴重高血壓易發(fā)生在以下手術過程中：心臟、大血管（頸動脈內膜剝脫術、主動脈手術）、神經系統(tǒng)和頭頸部的手術，此外還有腎臟移植以及大的創(chuàng)傷等（燒傷或頭部創(chuàng)傷）。（7）其他：容量過多、膀胱過度充盈、低氧血癥和體溫過低等。,.,3.圍手術期高血壓的危害 1）增加術中和術后的出血量 2）誘發(fā)或加重心肌缺血 3）誘發(fā)或加重心功能不全 4）誘發(fā)或加重腎功能不全 5）增加手術并發(fā)癥發(fā)生率 6）增加圍手術期死亡率,.,二、處理要點,術前評估：（1）明確高血壓的原因。（2）明確高血壓的分級、心血管風險水平分層及影響心血管預后的主

3、要因素。（3）了解患者血壓控制情況。（4）綜合評價患者手術承受能力。（5）心血管醫(yī)師、手術人員和麻醉師制定合理可行的手術與麻醉方案。 術中處理：（1）監(jiān)測血壓。（2）避免麻醉和外科因素導致血壓升高。（3）合理使用降壓藥物。 術后措施：（1）及時處理各種可能的原因。2合理使用降壓藥物。,.,血壓水平分類和定義,.,高血壓患者心血管風險水平分層,.,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,心血管危險因素 高血壓（1-3級） 男性55歲；女性65歲； 吸煙 糖耐量受損（餐后2h血糖7.8-11.0mmol/L）和（或）空腹血糖受損（6.1-6.9mmol/L） 血脂異常 TG5.7mmol/L或LDL

4、3.3mmol/L或 HDL 1.0mmol/L 早發(fā)心血管病家族史（一級親屬發(fā)病年齡男性 55歲，女性 65歲） 腹型肥胖（腰圍90cm，女性85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2 ） 血同型半胱氨酸升高（ 10ummol/L）,.,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,靶器官損害 左心室肥厚 心電圖：Sokolow-Lyon38mm或Cornell 2440mm.ms；超聲心動圖LVMI：男125g/m2，女120g/m2 頸動脈超聲IMT 0.9mm或頸動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度12m/s 踝/臂血壓指數0.9 eGFR降低（ eGFR 60mlmin-11.73m2） 或血清肌

5、酐輕度升高：男性115-133 ummol/L，女性 107-124 ummol/L 微量白蛋白尿：30-300mg/24h 或白蛋白/肌酐比： 30mg/g(3.5mg/mmol),.,影響高血壓患者心血管預后的重要因素,伴臨床疾患 腦血管?。耗X出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾病：心肌梗死史，心絞痛，冠狀動脈血運重建史，慢性心力衰竭 腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐（男性133 ummol/L，女性124ummol/L），蛋白尿（ 300mg/24h） 外周血管疾病 視網膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿?。嚎崭寡?.0mmol/L,餐后2h血糖11.1mmol/L，

6、糖化血紅蛋白6.5%,.,實驗室檢查,基本項目：血細胞分析、尿液分析（含尿沉渣鏡檢）、血脂全套（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）、電解質、腎功能（含尿酸）、心電圖。 推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后2h血糖（當空腹血糖6.1mmol/L時測定）、血同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）、尿蛋白定量（尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片檢查等。 選擇項目：對懷疑為繼發(fā)性高血壓患者，根據需要可以分別選擇以下檢查：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、

7、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦功能、心功能和腎功能檢查。,.,三、處理原則,科室間密切配合 達到良好的血壓控制 防止發(fā)生出血、腦卒中、心肌梗死和急性心力衰竭,.,四、降壓治療目的和目標,治療目的是保護靶器官功能。 降壓目標取決于手術前患者血壓情況，一般應降至基線的10%；易出血或嚴重心力衰竭患者可以降至更低。,.,五、處理方法,術前 監(jiān)測血壓。 完善相關檢查。 良好的血壓控制：1如高血壓由疼痛、緊張焦慮所引起，給予鎮(zhèn)痛、解釋安慰和鎮(zhèn)靜； 2 1級高血壓且不伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，可不必作特殊處理； 32級高血壓及1級高血壓伴代謝紊亂或心血管系統(tǒng)異常，應選用合適的降壓藥

8、物，使血壓降至150/90mmHg以下，不需延期手術； 43級高血壓應權衡延期手術的利弊再做決定。如原發(fā)病為危及生命的緊急狀態(tài)，應立即手術，同時靜脈給予降壓藥物；如手術并非緊急，應先行控制血壓，使血壓平穩(wěn)在一定水平，但不要求降至正常后才作手術； 5如出現高血壓急癥，通常需要靜脈給予降壓藥物，即刻目標是30-60min內使DBP降至110mmHg左右，或降低10%-15%，但不超過25%。如果患者可以耐受，應在隨后的2-6h將血壓降至160/100mmHg。 綜合干預多種危險因素。,.,術中 心電血壓監(jiān)測。 積極尋找并及時處理各種可能的原因：如疼痛（給予鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、加深麻醉及術者避免過度牽拉內臟

9、和刺激過重）；血容量過多（控制輸液量及速度，給予速尿）等。 靜脈給予降壓藥物：如果經上述處理，血壓仍高，可考慮靜脈使用降壓藥物，如硝酸甘油、硝普鈉、尼卡地平、艾司洛爾和烏拉地爾等。,.,術后 監(jiān)測血壓 積極尋找并及時處理各種可能的原因：如緊張焦慮、疼痛（給予、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛）；血容量過多（控制輸液量及速度，給予速尿）、體溫過低（給予保暖）等。 藥物降壓：如果經上述處理，血壓仍高或高血壓患者，給予口服藥物降壓，如不能口服可以使用靜脈使用或舌下含服降壓藥物。 綜合治療：如注意水、電解質平衡和積極防治感染等。,.,六、圍手術期高血壓的藥物治療,降壓藥物應用的基本原則：降壓治療應遵循以下4項原則，即小劑量

10、開始、優(yōu)先選擇長效制劑、聯(lián)合用藥及個體化。 1、小劑量：初始治療時通常應采用較小的有效治療劑量，并根據需要，逐步增加劑量。 2、優(yōu)先選擇長效制劑：盡可能使用每日1次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。如使用中、短效制劑，則需每天2-3次給藥，以達到平穩(wěn)控制血壓。 3、聯(lián)合用藥：可增加降壓效果又不增加不良反應，在低劑量單藥治療療效不滿意時，可以采用2種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需要聯(lián)合治療。對血壓160/100mmHg、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小劑量2種藥物聯(lián)合

11、治療，或用固定配方比復方制劑。 4、個體化：根據患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。,.,常用降壓藥物的種類和作用特點（表1-4） 1、種類：常用降壓藥物包括CCB、ACEI、ARB、利尿劑和B受體阻滯劑五類，以及由上述藥物組成的固定配比復方制劑。此外，a受體阻滯劑或其他種類降壓藥物有時亦可應用某些高血壓人群。 2、作用特點： 1）CCB：主要通過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道發(fā)揮擴張血管降低血壓的作用。包括二氫吡啶類CCB和非二氫吡啶類CCB。臨床上常用二氫吡啶類CCB，可顯著降低高血壓患者腦卒中風險。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。 2）ACEI：作用機

12、制是抑制血管緊張素轉換酶阻斷腎素-血管緊張素系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用。對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。,.,3）ARB ：作用機制是抑制血管緊張素1型受體發(fā)揮降壓作用?？山档陀行难懿∈罚ü谛牟?、腦卒中、外周動脈病）患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生率和高血壓患者心血管事件危險。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。 4）利尿劑：主要通過利鈉排尿、降低高血容量負荷發(fā)揮降壓作用。用于控制血壓的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑。吲達帕胺可明顯減少腦卒中再發(fā)風險。保鉀利尿劑、醛固酮受體拮抗劑有時也可用于控制血壓。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。 5）B受體阻滯劑：主要通過抑

13、制過度激活的交感神經活性、抑制心肌收縮力、減慢心率發(fā)揮降壓作用。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。 6）a受體阻滯劑：不作為一般高血壓治療的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，也用于難治性高血壓患者的治療。適應癥、不良反應和禁忌癥見表格。,.,降壓藥的聯(lián)合應用 1.聯(lián)合用藥的適應癥：2級高血壓、高于目標血壓20/10mmHg或高危及以上患者。 2.聯(lián)合用藥的方法：兩藥聯(lián)合時，降壓作用機制應具有互補性，同時具有相加的降壓作用，并可相互抵消或減輕不良反應。例如，在應用ACEI或ARB基礎上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量倍增的降壓幅度。同樣加用二氫吡啶類

14、CCB也有相似效果。,.,3.聯(lián)合用藥方案： （1）主要推薦應用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：二氫吡啶類CCB+ACEI；二氫吡啶類CCB+ARB；ARB+噻嗪類利尿劑；ACEI+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類CCB+B受體阻滯劑。 （2）次要推薦應用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：利尿劑+B受體阻滯劑；a受體阻滯劑+ B受體阻滯劑；二氫吡啶類CCB+保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑。 （3）不常規(guī)推薦應用優(yōu)化聯(lián)合治療方案：ACEI+B受體阻滯劑；ARB+B受體阻滯劑； ACEI+ARB；中樞作用藥物+B受體阻滯劑。 （4）多種藥物的應用：三藥、四藥及以上聯(lián)合的方案。 4.固定配比復方制劑

15、：包括我國傳統(tǒng)的和新型的固定配比復方制劑。見表2。,.,表1 常用的各種降壓藥,.,續(xù)表1,.,續(xù)表1,.,續(xù)表1,.,表2 固定配比復方制劑,.,表3 常用藥的適應癥,.,表4 常用降壓藥種類的臨床選擇,.,續(xù)表4,.,高血壓急癥降壓藥物的應用,硝普鈉 1.作用機制：能同時直接擴張動脈和靜脈，降低前、后負荷。 2.適應癥：可用于各種高血壓急癥、圍手術期高血壓。 3.使用方法：起始以0.25ug-0.5ug/kg/min速率靜滴，每隔1-2min增加劑量，直至10ug/kg/min。 4.起效時間：立即。 5.持續(xù)時間： 1-2min。 6.不良反應：惡心、嘔吐、肌顫、出汗，長期或大劑量使用可

16、發(fā)生硫氰酸中毒。 7.注意事項：顱骨切開術或增加顱內壓有潛在損害的患者應避免使用。注意避光。每6-8h應更換新鮮配液。,.,硝酸甘油 1.作用機制：擴張靜脈和選擇性擴張冠狀動脈與大動脈，降低前負荷和減少心輸出量。 2.適應癥：主要用于急性心力衰竭、急性冠脈綜合征、圍手術期高血壓。 3.使用方法：起始以5ug/min速率靜滴，每隔5-10min增加劑量，直至100ug/min。 4.起效時間： 2-5min。 5.持續(xù)時間： 5-10min。 6.不良反應：心動過速、面部潮紅、頭痛和嘔吐等。,.,酚妥拉明 1.作用機制：為a受體阻滯劑，主要擴張全身小動脈，降低周圍血管阻力，增加心排血量。 2.適

17、應癥：尤適于嗜鉻細胞瘤患者。 3.使用方法：2.5-5mg加入5%GS20ml靜注，以后以0.5-1mg/min速度靜滴維持。 4.起效時間：1-2min。 5.持續(xù)時間：10-30min。 6.不良反應：心動過速、頭暈、面部潮紅。,.,尼卡地平 1.作用機制：為二氫吡啶類CCB，有較高的動脈血管選擇性，降壓作用同時改善腦血流量。 2.適應癥：主要用于高血壓危象和急性腦血管病，是目前圍手術期最常用的CCB。 3.使用方法：起始以0.5ug/kg/min速度靜脈滴注,逐步增加至6ug/kg/min。 4.起效時間：5-10min。 5.持續(xù)時間：1-4h。 6.不良反應：心動過速、頭痛、面部潮紅

18、、局部靜脈炎。,.,烏拉地爾（壓寧定） 1.作用機制：具有阻斷突觸后al受體的作用和阻斷外周2受體的作用，但以前者為主。此外，尚有激活中樞5羥色胺1A受體的作用，可降低延腦心血管調節(jié)中樞的交感反饋而起到降低血壓。 2.適應癥：高血壓危象和圍手術期高血壓。 3.使用方法：10-50mg（通常25mg）緩慢靜注，若效果不滿意，5min后可重復，再以0.4mg-4mg/min速度靜滴維持。 4. 起效時間：5min。 5.持續(xù)時間：2-8h。 6.不良反應：頭痛、頭暈、惡心、疲倦。,.,艾司洛爾 1.作用機制：為超短效的選擇性1-受體阻滯劑，主要在心肌通過競爭兒茶酚胺結合位點而抑制1-受體，具有減緩靜息和運動心率，降低血壓，降低心肌耗氧量的作用。 2.適應癥：急性冠脈綜合征早期、主動脈夾層、圍手術期高血壓。 3.使用方法：先以250500ug/kg 1min內靜注,繼續(xù)予50-300 ug/kg/m