糖尿病神經(jīng)病變

1、.,糖尿病神經(jīng)病變,.,Contents,概述,1,發(fā)病機制,病理改變,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,.,糖尿病神經(jīng)病變,糖尿病是慢性高血糖狀態(tài)所致的綜合征， 神經(jīng)系統(tǒng)任何部分均可累及，統(tǒng)稱為糖尿病 神經(jīng)病變，此組病變是糖尿病患者常見的最 復(fù)雜的并發(fā)癥。,.,流行病學,患病率高: 流行病學研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率在5%-100%1。 病程的延長以及血糖控制不良，患病率呈逐漸上升的趨勢。初診斷的糖尿病患者神經(jīng)病變發(fā)生率10%，病程超過5年的患者神經(jīng)病變發(fā)生率大于50%2 致殘率高：是非創(chuàng)傷截肢的主要原因 美國每年需要行下肢截肢手術(shù)的患者，其中半數(shù)以上來自于糖尿病患者約86,000人3,1

2、.Joslin 糖尿病學. 2007.56:987-988. 2.National Institute of Diabetes。U.S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES .2002 3. Ann A Little, etal. Diabetic Neuropathies. Pract Neurol, 2007;7:82-92,.,中國發(fā)病概況,糖尿病診斷后的十年內(nèi)常有明顯的臨床糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢查手段相關(guān) 近60%90%的病人通過神經(jīng)功能詳細檢查，均有不同程度的神經(jīng)病變 30%40%的人無癥狀 吸煙、年齡40歲及血糖控制差的

3、糖尿病人中神經(jīng)病變的發(fā)病率更高 高血糖導(dǎo)致神經(jīng)病變的機制復(fù)雜 良好的血糖控制可以延緩本病的發(fā)生與進展,中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.,.,糖尿病神經(jīng)病變的危害,致殘率高，生活質(zhì)量下降 非創(chuàng)傷截肢的主要原因 復(fù)雜的護理 反復(fù)住院治療 巨大的經(jīng)濟損耗 預(yù)后差,.,.,Contents,概述,1,病因發(fā)病機制,病理改變,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,.,病因發(fā)病機制,代謝因素,血管因素,神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏,免疫因素,遺傳因素,Diabetic Neuropathy,.,病因發(fā)病機制（1）,代謝紊亂學說 多元醇代謝通路增強 肌醇代謝紊亂 非酶促蛋白質(zhì)糖基化

4、脂代謝障礙 氧化應(yīng)激反應(yīng)增強 維生素缺乏,1.Joslin 糖尿病學. 2007.56:992-993. 2.朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，2000.11:335.,.,多元醇代謝通路增強,持續(xù)高血糖狀態(tài) 葡萄糖 醛糖還原酶 山梨醇和果糖 沉積 周圍神經(jīng)組織 神經(jīng)組織細胞滲透壓增高 神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，2000.11:333.,.,肌醇代謝紊亂,肌醇 、磷脂酰肌醇和神經(jīng)肌醇脂代謝異常 Na+-K+-ATP酶活性降低 Na+、K+代謝異常 阻滯神經(jīng)去極化 軸索變性,Joslin 糖尿病學. 2007.56:993. Sima AAF

5、. Diabetes, 1997,46:301-306,.,非酶促蛋白質(zhì)糖基化,蛋白糖化導(dǎo)致蛋白功能及代謝異常 鞘膜蛋白糖化破壞髓鞘完整性 絕緣能力喪失 紅細胞結(jié)構(gòu)蛋白糖化紅細胞硬化 組織缺氧 變形能力喪失 血小板糖化 低密度脂蛋白糖化,沉積血管壁,動脈硬化,神經(jīng)結(jié)構(gòu)損害、血管損害,Joslin 糖尿病學. 2007.56:993.,.,脂代謝障礙,胰島素相對/絕對缺乏 脂代謝障礙（- 亞麻酸生成障礙 ） 神經(jīng)膜結(jié)構(gòu)障礙 前列腺素 神經(jīng)血流障礙 神經(jīng)功能障礙,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，2000.11:333-340.,.,氧自由基損害,氧化應(yīng)激 自由基 神經(jīng)細胞結(jié)構(gòu)、功能

6、障礙 神經(jīng)細胞凋亡,Joslin 糖尿病學. 2007.50:874-875. Hounsom L，Corder R, Patel J, et al. Diabetologia,2001,44:424-428,.,維生素缺乏,攝入減少 消耗增多 利用障礙,維生素缺乏,神經(jīng)營養(yǎng)障礙,神經(jīng)功能障礙,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，2000.11:335. Obrenovich M E, Monnier VM. Sci SA GEKE , 2003, 12 (10) P E 6.,.,病因發(fā)病機制（2）,血液流變學異常,血管結(jié)構(gòu)障礙,血管活性因子改變,血管病變,.,血液流變學異常,循

7、環(huán)纖維蛋白原水平升高(導(dǎo)致血液粘滯度升高、纖維蛋白沉降) 血小板活性升高、聚集性升高 紅細胞細胞膜變形能力下降，導(dǎo)致紅細胞硬化，并且趨于易發(fā)生聚集 血液處于高凝狀態(tài) 神經(jīng)組織缺血、缺氧,Joslin 糖尿病學. 2007.50:873. 施曉紅，周湘蘭，等.中國臨床醫(yī)學，2004，11 (4) 502-503 L.L. Teunissen N.C. Notermans J.H.J. Wokk. Eur Neurol 2000;44:17,.,血管結(jié)構(gòu)障礙,神經(jīng)滋養(yǎng)血管異常，引起神經(jīng)營養(yǎng)障礙和變性 血管內(nèi)皮細胞增生、腫脹 降解的外皮細胞碎片以及基底膜物質(zhì)增多，導(dǎo)致血管壁增厚 纖維蛋白或血小板聚集

8、，血管壁內(nèi)有脂肪和多糖類沉積，引起毛細血管管腔阻塞,Joslin 糖尿病學. 2007.56:994. Yasuda H, Dyck PJ. Neurology,1987, 3720-28,.,血管活性因子改變,氮氧化物 ：NO, 血管舒張功能障礙1 前列腺素 ：血小板聚集，血管舒張功能障礙2 粘附分子 ：血小板粘附，微血管阻塞3,神經(jīng)組織缺血缺氧，結(jié)構(gòu)、功能障礙,1.Kihara M,Low PA.Exp Neurol,1995,132:180-185 2. Shimizu K, Muramatsu M,Kakegawa Y, et al.Diabetes,1993,4:1246-1252

9、3.Jude EB,Abbott CA,Young MJ,et al. Diabetologia,1998,41: 330-336,.,病因發(fā)病機制（3）,神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏,神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常,.,神經(jīng)營養(yǎng)因子缺乏,神經(jīng)生長因子 胰島素樣生長因子 其他神經(jīng)營養(yǎng)因子,神經(jīng)細胞損傷、再生能力下降,Yasuda H, Terada M , Maeda K, et al. Prog Neurobiol, 2003, 69 (4) 229.,.,神經(jīng)遞質(zhì)傳遞異常,膽堿能系傳遞異常 高血糖抑制膽堿能系的傳遞 高血糖抑制乙酰膽堿脂酶和膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶,朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，2000.1

10、1:334.,.,病因發(fā)病機制（4）,免疫學說 免疫損害神經(jīng)組織結(jié)構(gòu) 抗神經(jīng)節(jié)抗體 抗磷脂抗體,Vinik A I. Diabetic neuropathy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,.,病因發(fā)病機制（5）,遺傳因素 神經(jīng)病變與糖尿病嚴重程度不平行1 基因多態(tài)性可能與糖尿病神經(jīng)病變有關(guān)2,1. Joslin 糖尿病學.50:873 2.Jannot MF, Raccah D, De La Tour DD, et al. Metabolism, 2002,51:284-291,.,發(fā)病機理小結(jié),.,Contents,概述,1,病因發(fā)病機制,病理改變,分類

11、、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,.,病理改變,周圍神經(jīng)變性 神經(jīng)纖維節(jié)段性脫髓鞘 嚴重時伴有軸索變性、髓鞘再生 偶爾病例可見周圍神經(jīng)血管壁中有PAS陽 性物質(zhì)沉著,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，11: 335,.,病理改變,脊髓病變 以后索損害為主，具有髓鞘和軸索脫 失，膠質(zhì)增生。前角細胞可脫失。,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復(fù)旦大學出版社， 11: 335,.,病理改變,腦部 缺乏特異性糖尿病改變，主要是顱外血 管和腦動脈，特別是基底動脈環(huán)易發(fā)生動 脈硬化。,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，11: 335,.,糖尿病神經(jīng)病變,時間：2013-01-18地點：老年二科醫(yī)生

12、辦公室主持人：段魯勤主任醫(yī)師參加人員:老年二科全體醫(yī)療人員,.,Contents,概述,1,病因發(fā)病機制,病理改變,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,.,糖尿病神經(jīng)病變分類,周圍神經(jīng)病 中樞神經(jīng)病 對稱性多發(fā)性周圍神經(jīng)病 糖尿病性脊髓病 感覺性多發(fā)性神經(jīng)病 糖尿病性脊髓性共濟失調(diào) 麻木型 （假性脊髓癆） 疼痛型 脊髓性肌萎縮 麻木-疼痛型 肌萎縮側(cè)索硬化綜合征 后側(cè)束硬化綜合征 感覺運動性多發(fā)性神經(jīng)病 脊髓軟化 急性或亞急性運動型多發(fā)神經(jīng)病 非對稱性單一或多根周圍神經(jīng)病 腦部病變 肢體或軀干的單神經(jīng)病 低血糖引起的腦病 顱神經(jīng)病 糖尿病性昏迷 神經(jīng)根病（？） 出血性或缺血性腦血管病 近端運動神經(jīng)病

13、其他 自主神經(jīng)病,朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.上海：復(fù)旦大學出版社，11: 335,.,糖尿病神經(jīng)病變分類,按臨床表現(xiàn)可分二類 亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢查或感覺 神經(jīng)功能定量測定診斷，而臨床上病人常無感覺 臨床型神經(jīng)病變：病人已有各種感覺與功能異常 按所累及的神經(jīng)纖維種類不同又可分為 局部神經(jīng)病變 彌漫性多神經(jīng)病變 自主神經(jīng)病變,中華醫(yī)學會糖尿病學分會中國糖尿病防治指南.北京：北京大學醫(yī)學出版社，2004.,.,好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛， 主要與營養(yǎng)神經(jīng)的血管梗塞有關(guān) 常受累的神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累的神經(jīng)所

14、支配的皮膚疼痛、感覺麻木、感覺減退甚至感覺消失 尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征 單神經(jīng)病變還常累及單支顱神經(jīng)，如動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視 也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，導(dǎo)致腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動等功能障礙,局部神經(jīng)病變,.,近端運動神經(jīng)病變 緩慢或突然起病 主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴 近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴重的肌萎縮者可呈惡液質(zhì) 隨著病變的發(fā)展，由單側(cè)逐漸發(fā)展到雙側(cè) 查體可見明顯的髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌相對完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮,彌漫性多神

15、經(jīng)病變,.,遠端對稱性多神經(jīng)病變 此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見的，既可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功能異常出現(xiàn)較早，除電生理檢查可發(fā)現(xiàn)異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛劇烈,彌漫性多神經(jīng)病變,.,小纖維神經(jīng)病變 急性痛性神經(jīng)病變 病程多小于6月 常發(fā)生在下肢及足部 以劇烈的表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微的觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重 對溫度、針刺的感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運動正常 常同時合并自主神經(jīng)病變：如出汗減少、皮膚干燥、血管舒縮障礙,彌漫性多神經(jīng)病變,.,小纖維神經(jīng)病變 慢性痛性神經(jīng)病變 常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后

16、 疼痛可持續(xù)半年以上 對所有的治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難 神經(jīng)小纖維病變引起疼痛的機理不清，高血糖是降低痛閾的可能原因之一,彌漫性多神經(jīng)病變,.,大纖維神經(jīng)病變 - 周圍感覺神經(jīng)病變 本體感覺、位置感覺、振動感覺、溫度覺異常 腱反射減弱或消失 疼痛為深部鈍痛、骨疼、痙攣樣疼 感覺共濟失調(diào)、走路不穩(wěn)，如“北京鴨”步，或有踩棉花樣感覺 四肢遠端有蟻行感、或手套、襪套樣感覺,彌漫性多神經(jīng)病變,.,大纖維神經(jīng)病變 周圍運動神經(jīng)病變 遠端手、足間小肌群萎縮無力 跟腱縮短呈馬蹄樣足 由于血管舒縮功能不受影響，故患足皮膚溫暖（暖足）,彌漫性多神經(jīng)病變,.,心血管系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿

17、生殖系統(tǒng) 血管舒縮功能 瞳孔、汗腺等,自主神經(jīng)病變,.,心血管系統(tǒng) 安靜時心率增快（90次/分），而運動時心率不能加快 臥位高血壓、夜晚高血壓、或體位性低血壓 無痛性心肌梗死、猝死、難治性心力衰竭 QT間期延長綜合征,自主神經(jīng)病變,.,消化系統(tǒng) 食管反流征：腹脹、燒心 胃輕癱、胃麻痹、腸麻痹、麻痹性腸梗阻 腸激惹：腹瀉甚至大便失禁 腹瀉與便秘交替出現(xiàn),自主神經(jīng)病變,.,泌尿生殖系統(tǒng) 膀胱功能紊亂：尿潴留、尿失禁 男性骶神經(jīng)自主神經(jīng)病變還可引起陽萎與早泄,自主神經(jīng)病變,.,汗腺與周圍血管 出汗異常：患者下肢（腿、足部）皮膚干、涼、無汗，干裂，而上半身大量出汗 血管的舒張與收縮幅度減少，血管運動緊

18、張性減弱 動、靜脈分流開放，周圍皮膚血流量增加，靜脈及毛細血管床擴張，壓力升高，周圍皮膚水腫,自主神經(jīng)病變,.,瞳孔 瞳孔縮小 對光反應(yīng)遲鈍或消失,自主神經(jīng)病變,.,對代謝的影響 對低血糖感知減退或無反應(yīng) 自行從低血糖中恢復(fù)的過程延長,自主神經(jīng)病變,.,診斷,糖尿病病史 臨床癥狀 體格檢查 電生理檢查 1.肌電圖及神經(jīng)傳導(dǎo)速度2.體感誘發(fā)電位、視覺和聽覺誘發(fā)電位3.定量感覺檢查 病理檢查1.腓腸神經(jīng)活檢2.皮膚感覺神經(jīng)活檢3.肌肉活組織檢查 X線、CT、MRI、CET等檢查,.,糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變的診斷,確診有糖尿?。?四肢（至少雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙； 雙拇趾或至少一拇趾的振

19、動覺異常-用分度音叉在拇指末測3次振動覺的均值； 雙踝反射消失； 主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標準差。,WHOPNTF標準.朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學. 上海：復(fù)旦大學出版社，2000.11:339.,.,糖尿病神經(jīng)病變的檢查,感覺神經(jīng)功能檢查 體格檢查 用128 HZ的音叉敲打后置放于患者踝關(guān)節(jié)處，檢查患者對音叉振動的感覺 用棉花捻成細長形狀輕輕劃過患者皮膚（特別是足底）檢查患者的輕觸覺，或用10g單尼龍絲進行觸覺半定量檢查 讓患者平臥閉目回答自己哪一個足趾被拔動或是否感到足趾被拔動，以檢查患者的本體感覺,.,感覺神經(jīng)功能檢查 體格檢查 用冷或溫

20、熱的物體比如金屬塊或溫熱的毛巾，放在皮膚上檢查患者對冷、熱的感覺 用大頭針鈍端接觸皮膚檢查患者對針刺感覺 肌電圖電生理檢查,糖尿病神經(jīng)病變的檢查,.,感覺和振動覺測定,.,運動神經(jīng)功能檢查 體格檢查 檢查患者四肢活動的靈活性、協(xié)調(diào)性、步態(tài) 查看有無肌肉萎縮 檢查膝腱跟鍵反射是否存在 電生理檢查 行肌電圖檢查不同肌肉中運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度與潛伏期,糖尿病神經(jīng)病變的檢查,.,自主神經(jīng)功能檢查 靜息時心率測定：90次/分 深呼吸時心率變化：平均每分鐘做深呼吸6次，同時描記心電圖，計算深呼吸時最大與最小心率之差，正常應(yīng)15次/分，心臟自主神經(jīng)病變時10次/分 瓦氏試驗：深吸氣后盡量屏氣然后以15秒內(nèi)吹氣達

21、40mmHg壓力的速度吹氣同時描記心電圖，正常人最大與最小心率之比應(yīng)1.21，心臟自主神經(jīng)病變者1.1,糖尿病神經(jīng)病變的檢查,.,自主神經(jīng)功能檢查 握拳試驗：持續(xù)用力握拳5分鐘后立即測血壓，正常人收縮壓升高16mmHg，如收縮壓升高10mmHg，可診斷有心血管自主神經(jīng)病變 體位性低血壓：先測量安靜時臥位血壓，然后囑患者立即站立，于3分鐘內(nèi)快速測量血壓，如收縮壓下降30mmHg（正常人10mmHg）可以確診有體位性低血壓，下降11-29mmHg為早期病變 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：有助于發(fā)現(xiàn)夜間高血壓,糖尿病神經(jīng)病變的檢查,.,自主神經(jīng)功能檢查 B超測量膀胱內(nèi)殘余尿量，如排尿后殘余尿量100 ml可

22、診斷有尿潴留 經(jīng)皮血流量測定：皮膚加溫至45，再降低至35或用力握拳時皮膚血流量變化很小 經(jīng)皮氧分壓測定，皮膚自主神經(jīng)病變時氧分壓升高 神經(jīng)活檢,糖尿病神經(jīng)病變的檢查,.,Contents,概述,1,病因發(fā)病機制,病理改變,分類、臨床表現(xiàn)、診斷,治療,.,治療,糖尿病神經(jīng)病變治療的目標 緩解癥狀 預(yù)防神經(jīng)病變的進展與惡化,.,病因治療,嚴格控制血糖 近年來 UKPDS的研究已證實，嚴格 控制血糖后可控制糖尿病神經(jīng)病變的發(fā) 生及進展。 降壓、調(diào)脂、減重等治療,.,藥物治療,調(diào)節(jié)代謝 醛糖還原酶抑制劑（ARIs）： 折那司他、托瑞司他、索比尼爾、阿司他丁等 肌醇 -亞油酸：月見草油,Vinik A

23、 I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,.,藥物治療,糾正神經(jīng)營養(yǎng)障礙 維生素類：維生素B1、彌可保1（甲基B12） 神經(jīng)節(jié)苷酯：愛維治2 神經(jīng)營養(yǎng)因子2,1.朱禧星.現(xiàn)代糖尿病學.11: 341 2.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Therapy.Am J Med , 1999, 30107 (2B ) 17S.,.,藥物治療,改善微循環(huán) 鈣離子拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 前列腺素E 抗凝劑及蛇酶：阿司匹林、肝素、尿激酶、蚓激酶、蝮蛇抗栓酶、蘄蛇酶等。 活血化瘀中藥：葛根素、川芎嗪、丹參等。,蔣琳，劉超。 糖尿病神經(jīng)病變的治療進展。中國臨床康復(fù)，8（21）：4336-4337,.,糖基化阻斷劑： 氨基胍1 抗氧化劑 谷胱苷肽2、維生素E、超氧化物歧化酶等3,藥物治療,1.Vinik A I. Diabetic neuropathy-Pathogenesis and Thera