妊娠合并心衰患者的麻醉管理PPT演示幻燈片

1、1,1,妊娠合并心衰患者的麻醉管理,2,妊娠不同時期孕婦生理病理變化與自身特點 風(fēng)險評估 術(shù)前評估 麻醉方式的選擇 術(shù)中管理 術(shù)后管理,3,3,妊娠不同時期孕婦生理病理變化與自身特點,4,4,妊娠對血管系統(tǒng)的影響_妊娠期,子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化 需氧及循環(huán)血量，血容量、血流動力學(xué)變化。 1、孕婦總血容量增加：6周開始，3234周高峰（30%45%）， 產(chǎn)后26周恢復(fù)正常。 2、血容量心排出量、心率。 孕早期主要引起 心排出量，孕46個月高峰（30%50%）。 孕中晚期 心率血容量， 分娩前12個月心率增加10次/分。 3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量、心率心

2、尖部第一心 音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。,5,二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響分娩期,心臟負(fù)擔(dān)最重的時期 1、血容量：每次宮縮約有250500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出 子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)血容量。 2、心排血量：每次宮縮心排血量24%血壓、脈壓、中心靜脈壓。 3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣肺循環(huán)壓增加，使左右分流變成右左分流,紫紺。 4、血流動力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液流入內(nèi)臟，血流動力學(xué)急劇變化心臟病孕婦極易心衰。,6,二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響產(chǎn)褥期,產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時期 血容量： 子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)， 孕期組織間潴留液

3、也開始回到體循環(huán)使得血容量增加。 故仍應(yīng)警惕心衰的發(fā)生。,7,7,產(chǎn)婦死亡的三大原因 妊娠合并心臟病 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病占妊娠的13，是產(chǎn)科嚴(yán)重合并癥，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原 因，占孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科死因的第1位.,8,8,心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？ 心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關(guān)系？ 此類病人的剖宮產(chǎn)術(shù)圍術(shù)期風(fēng)險評估？ 此類病人最嚴(yán)重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？ 麻醉管理在此類病人中的要求及關(guān)鍵 麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關(guān)系,圍術(shù)期麻醉醫(yī)生應(yīng)該掌握,9,9,風(fēng)險評估,10,10,風(fēng)險評估,了解病史：休息、活動 病情發(fā)展：藥物干預(yù)情況 相應(yīng)檢查：

4、超聲、胸片、聽診、造影等 目前孕婦身體狀態(tài) 需要進一步檢查 評估目前孕婦綜合耐受與危險性 心功能、ASA分級,11,11,術(shù)前評估,12,12,術(shù)前評估術(shù)前用藥情況,術(shù)前較好的針對性治療可明顯改善術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心衰竭，有效的抗心衰處理，可提高圍術(shù)期安性。 在胎兒情況允許時，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機會而冒然麻醉和手術(shù),13,13,麻醉方式的選擇,14,14,麻醉方式的選擇需要考慮三方面：,1.手術(shù)目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月 2.選擇全身麻醉是否對胎兒有影響，是否對孕婦的心功能有抑制作用 3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，

5、能否減輕病人心衰癥狀,15,15,對于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產(chǎn)的孕婦，絕大多數(shù)可選擇椎管內(nèi)麻醉中的硬膜外麻醉完成手術(shù)。 由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻)容易導(dǎo)致血流動力學(xué)波動，不建議常規(guī)首選。,麻醉方法與選擇,16,16,麻醉方法的選擇,首推連續(xù)硬膜外麻醉 優(yōu)點： (1) 對循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導(dǎo)致下半身 容量血管擴張，回心血量減少，使心臟心臟前負(fù)荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低心臟前負(fù)荷，改善心功能 (2) 降低左心室后負(fù)荷增加CO，降低 LAP,減輕肺淤血，改善氧合 (3) 避免全身麻醉對心肌的抑制 (4) 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛,降低術(shù)后心衰危險,17,17,首推連續(xù)硬膜外麻醉,缺點： 端

6、坐呼吸體位 全身水腫超體重穿刺成功率低 妊娠特點致麻醉平面難以控制 血壓與氧合掌控 操作過程病情變化,18,硬膜外麻醉的實施,嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。 在所有需要的監(jiān)測完成建立后，再進行硬膜外置管。 試驗量(2利多卡因3 m1)需要在平臥后確認(rèn)患者各項監(jiān)測指標(biāo)平穩(wěn)后再給藥 緩慢分次硬膜外給藥，避免麻醉平面高于T6。 盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5 u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動脈高壓患者使用縮宮素可導(dǎo)致術(shù)中肺動脈高壓危象。 使用穩(wěn)定血流動力學(xué)輔助措施，包括：腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓，在胎兒取出后放松)、通過控制手術(shù)床調(diào)整體位和適量的心血管藥物。硬膜外

7、用藥與常規(guī)麻醉用藥無原則性區(qū)別。,19,19,麻醉方法與選擇全身麻醉,全身麻醉的指征包括： 同期進行心臟手術(shù)； 術(shù)前已經(jīng)存在或術(shù)中預(yù)計發(fā)生心力衰竭失代償； 術(shù)前存在凝血功能異常； 脊柱結(jié)構(gòu)異常； 患者依從性差； 存在其他椎管內(nèi)麻醉禁忌證。,20,20,全身麻醉的實施,嚴(yán)格控制液體入量(除非有嚴(yán)重出血)。 在全身麻醉誘導(dǎo)前全面了解各項血流動力學(xué)和內(nèi)環(huán)境監(jiān)測指標(biāo)。 選擇對心血管抑制輕的誘導(dǎo)藥和維持藥。 嚴(yán)格避免在氣管插管和拔管過程中的應(yīng)激反應(yīng)。 對于縮官素的使用原則同于硬膜外麻醉。穩(wěn)定血流動力學(xué)輔助措施根據(jù)麻醉深度對產(chǎn)婦的影響決定。 建議在密切監(jiān)測、輕度鎮(zhèn)靜的配合下完成氣管插 管的拔出過程。 重癥

8、心臟病孕產(chǎn)婦全身麻醉恢復(fù)期是誘發(fā)肺動脈高壓危象的高危時段，需要特別注意。,21,21,術(shù)中管理,22,22,心衰患者低血氧處理,術(shù)中高流量吸氧對改善嚴(yán)重心臟病孕婦的循環(huán)狀態(tài)是有利的。 對于有動靜脈血液混合和重度特發(fā)性肺動脈高壓患者，常規(guī)的經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測除了反映機體的氧和狀態(tài)外，也可一定程度反映體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力變化，對術(shù)中使用循環(huán)用藥(正性肌力藥物、調(diào)整外周阻力藥物和抗肺動脈高壓藥物)有參考價值。,23,23,術(shù)中管理穩(wěn)定血液動力學(xué),避免應(yīng)用下列作用的藥物 引起心動過速 增加肺血管阻力 降低前負(fù)荷 抑制心肌收縮力 積極治療心動過速，無論是竇性還是房顫 盡量維持竇性心律 術(shù)中做好新生兒搶

9、救準(zhǔn)備,24,24,心衰患者低血壓處理,如術(shù)前容量控制導(dǎo)致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當(dāng)補液 如硬膜外麻醉： 術(shù)中應(yīng)持續(xù)面罩吸氧，并準(zhǔn)備插管 靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，增強心肌收縮力；應(yīng)用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達到理想水平 腹部沙袋、下肢止血帶,25,25,全面的血流動力學(xué)監(jiān)測、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免使用縮官素、圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的控制、特異性強的抗肺動脈高壓藥物使用等。 肺動脈高壓危象一旦發(fā)生，情況非常危急，必要時，可使用體外膜肺氧合裝置(ECM0)救治患者。,避免肺動脈高壓危象,26,26,術(shù)后管理,27,27,術(shù)后治療心臟方面,積極糾正預(yù)防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物 降低重癥肺動脈高壓用肺動脈擴張藥以減輕右心后負(fù)荷 硝普鈉 硝酸甘油,28,28,術(shù)后心衰、電解質(zhì)、低蛋白血癥等管理關(guān)鍵,強心藥 血管活性藥 抗心律失常藥 利尿藥 鉀劑 輸血 白蛋白,29,29,心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況剖宮產(chǎn) 心臟疾病孕