2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版)課件

1、2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理文書書寫規(guī)范,感染科二病區(qū) ,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),一 概 念,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理文書包括,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),1、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書規(guī)范）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施，是重要的法定資料。,二 護(hù)理文書的作用,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),2、是評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。 3、反映患者病情發(fā)

2、展和動(dòng)態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程,護(hù)理文書的作用,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。,護(hù)理文書的作用,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,護(hù)理文書的作用,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),三 基本要求,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),5、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名 6、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未

3、經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間。,書寫權(quán)限要求,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),1、 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，日期用年月日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。 2、 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,書寫文字要求,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),3、文書中使用的計(jì)量單位一律使用中華人 民共和國法定的計(jì)量單位： 米m 、厘米cm 、毫米mm、 微米u(yù)m、 升L、 毫升ml 、千克kg 、克g、 毫克 mg 、微

4、克ug 、毫米汞柱mmHg,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯(cuò)字上方修改，并注明時(shí)間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時(shí)用紅色水筆修改并簽名及時(shí)間）。,修改要求,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時(shí)書寫的記錄，相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時(shí)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印、手寫簽名。,其他,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版

5、),存在問題,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),書寫的具體要求,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),眉欄,一般項(xiàng)目欄,生命體征繪制欄,特殊項(xiàng)目欄,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),體溫單填寫,一、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)色、藍(lán)黑色或黑色水筆書寫；數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書寫計(jì)量單位。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),二、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),日期,住院第一日填寫格式為-年-月-日 （例如：2007-05-01

6、) 其余6天，只填寫日期填寫 -日 遇到新的月份和新加頁填寫 月-日（03-26） 遇到新的年度，寫年-月-日,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),手術(shù)天數(shù),手術(shù)病人當(dāng)日用紅筆在40-42相應(yīng)時(shí)間欄內(nèi)填寫手術(shù)（不寫時(shí)間），手術(shù)次日開始記數(shù)，連續(xù)填寫7日。如在14日內(nèi)患者行第二次手術(shù)，則將第1次手術(shù)天數(shù)作為分母，第二次手術(shù)天數(shù)作為分子填寫，直到二次手術(shù)的第十四天止。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),四、生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,體溫單填寫說明,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（1）4042之間的記錄： 紅色筆在4042之間縱向填寫：入院、 轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院

7、、死亡，精確到分鐘。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫。,體溫,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（2）體溫符號：口溫以藍(lán)“”表示，腋溫以藍(lán)“”表示，肛溫以藍(lán)“”。 （3）每小格為0.2，按實(shí)際測量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單3542之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。,體溫,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（4）體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫在 35 以下 。 （5）物理降溫30分鐘測量的體溫以 “” 表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱 格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),新入、手術(shù)病人每日4次測量體溫，連續(xù)三天，正常改為1 日2 次； 危/重病人、手術(shù)后病人每日至少測量

8、6/4次,連續(xù)3天，根據(jù)病情變化隨時(shí)測量 低中熱病人每日至少測量4次體溫,正常后連續(xù)測量3天。 高熱病人（39 C 以上）每日至少測量6次體溫,正常后連續(xù)測量3天。 一般病人常規(guī)每日測量2次體溫。 7歲以下的患兒在一般情況下可只記錄體溫。,體溫測量的頻次,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),患者外出或請假后的表示方法： 如病人外出，超過24小時(shí)未歸，每日在體溫單相應(yīng)的時(shí)間段注“外出”，直至返院。 返院時(shí)，要測當(dāng)時(shí)的體溫、脈搏、呼吸。并畫在體溫單最近的時(shí)間段內(nèi)。 外出前與返院后測得的體溫、脈搏、呼吸不連線。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（1）脈搏符號：以紅點(diǎn)“”表示，每小格為4次/分

9、，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“”表示。 （2）脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“”。,脈搏,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（3）脈搏短絀患者應(yīng)同時(shí)測量心率和脈率， 二者之間用紅直線填滿。 （4）起博心率用“H”表示。,脈搏,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),呼吸,（1）呼吸用藍(lán)筆以阿拉伯?dāng)?shù)字在體溫單呼吸欄內(nèi)的規(guī)定地方交錯(cuò)填寫，第一次記錄在上方。使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)呼吸欄內(nèi)30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫R。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（2）人工輔助呼吸的患者用藍(lán)筆在35 以下相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)寫上“輔助呼吸”或“停輔助呼吸”。,呼吸

10、,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),血壓,（1）單位: 毫米汞柱（mmHg）。 （2）記錄方式：收縮壓/舒張壓。 （3）記錄頻次： 新入院患者及時(shí)測量血壓并記錄，常規(guī)每周測量并記錄一次。 余根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄，如為下肢血壓需標(biāo)注。 欄目內(nèi)每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護(hù)理記錄單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),特殊項(xiàng)目欄,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),入量,（1）單位：毫升（ml）。 （2）記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如1500/13。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及

11、要求(版),出量（尿量）,（1）單位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等 （3）記錄方法：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄前一日 期欄內(nèi) 。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄：量/小時(shí)數(shù)。 （4）患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7時(shí)的尿量以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時(shí)以分母形式記錄。例如入院至晨7時(shí)的尿是500毫升，后24小時(shí)的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置尿管尿量記錄：量/ C+ /時(shí)間（小時(shí)數(shù)），如：3000/ C+/20；如滿24小時(shí)則

12、不需寫時(shí)間，如：3000/ C+。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),大便,（1）單位：克（g）或次/日。 （2）記錄頻次：將24小時(shí)大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫1次。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（3）其他情況： 灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次 /E”表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛門,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),體重,（1）單位：千克（kg）。 （2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以

13、后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 （3）特殊情況：入院時(shí)或住院期間因病情不能測體重時(shí)，分別用“平車 ”及“臥床”表示。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄管路情況、腹圍。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),醫(yī)囑單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),長期醫(yī)囑單,護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時(shí)間。 長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名（科室自行保管半年，以備查） Prn吸痰、Prn吸氧等-護(hù)理記錄要有體現(xiàn),2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時(shí)間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上

14、。 醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動(dòng)停止。,長期醫(yī)囑單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),臨時(shí)醫(yī)囑單,要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 臨時(shí)備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時(shí)內(nèi)有效。若在12小時(shí)內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。 各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)簽做皮試的時(shí)間。陽性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)

15、理記錄單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理記錄單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),適用范圍,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),眉欄填寫： 科室、病人姓名、性別、年齡、床號、住院號、診斷、入院日期,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理記錄單,項(xiàng)目欄： （一）意識 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意識模糊、譫妄狀態(tài)等等。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),直接錄,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理記錄單,（七）吸氧 單位為升/分（L/min），可根據(jù)實(shí)際情況在相

16、應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（八）出入量 1.入量 入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。 2.出量 出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，必要時(shí)，寫明顏色、性狀。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),總結(jié)出入量,除記錄量，還需將其顏色性質(zhì)記錄在病情欄內(nèi) 在小結(jié)和總結(jié)處紅線標(biāo)識 書寫在體溫單前一日的出入量空格內(nèi) 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),（九）皮膚：完好、受損（皮疹、壓瘡、皮下出血等）。 （十）管路護(hù)理 根據(jù)患者置管情況填寫，如靜

17、脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。,護(hù)理記錄單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),十一、病情觀察記錄的內(nèi)容,患者意識 病情變化 儀器的設(shè)定參數(shù)或模式 管道及引流的性質(zhì) 疾病觀察的要點(diǎn) 護(hù)理措施,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),特殊用藥：記錄用藥名稱、劑量、速度、時(shí)間及途徑。 搶救記錄,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),首次護(hù)理記錄內(nèi)容（模式）,入院時(shí)間、方式、原因 初步診斷 主訴癥狀 生命體征 護(hù)理級別 過敏史 身體健康評估 護(hù)理相關(guān)陽性體征及表現(xiàn) 護(hù)理措施,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),住院護(hù)理記錄（模式）,病情變化 主訴癥狀 手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)后情況 與護(hù)理相關(guān)的特殊陽性化驗(yàn)及

18、特殊用藥 護(hù)理措施及效果,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),病情記錄要點(diǎn)：運(yùn)用PIO思路描述,護(hù)理記錄單,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),其他,轉(zhuǎn)科護(hù)理記錄 生命體征、目前治療、病人現(xiàn)階段存在的護(hù)理問題、采取的護(hù)理措施、皮膚情況、管路情況 出院護(hù)理記錄 出院時(shí)間、護(hù)理指導(dǎo)、健康宣教,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng),兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位 年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒精確到月； 7歲以上入院時(shí)測量生命體征，包括血壓，其余時(shí)間遵醫(yī)囑執(zhí)行； 7歲以下患兒一般情況只需監(jiān)測體溫。,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),

19、護(hù)理記錄書寫常見問題,影響記錄真實(shí)性的問題 編造數(shù)據(jù)、涂改內(nèi)容或提前記錄 影響記錄準(zhǔn)確性的問題; 出入量記錄及計(jì)算有誤 書寫筆誤 醫(yī)生護(hù)士記錄不統(tǒng)一,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理記錄書寫常見問題,書寫水平的問題 關(guān)鍵點(diǎn)反應(yīng)不詳細(xì)、不及時(shí)或無記錄 不使用醫(yī)學(xué)用語、自造用語 文字描述不準(zhǔn)確 記錄流水帳 記錄內(nèi)容與醫(yī)囑不一致 記錄內(nèi)容超出范圍,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理記錄書寫常見問題,錯(cuò)字、別字、漏字 字跡潦草、無法辨認(rèn)和涂改 不規(guī)范編寫：繼觀等 替別人簽名 資料不完整 記錄不及時(shí) ，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成 （搶救病人）,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),原則：患者病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護(hù)理時(shí)應(yīng)隨時(shí)記錄！,注意,2017護(hù)理文書書寫規(guī)范及要求(版),護(hù)理評估單,201