母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)表_第1頁(yè)
母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)表_第2頁(yè)
母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)表_第3頁(yè)
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母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員資質(zhì)認(rèn)證申請(qǐng)表申 請(qǐng) 人 姓 名申 請(qǐng) 母 嬰 保健 技 術(shù) 服 務(wù)資質(zhì)認(rèn)證項(xiàng)目執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)時(shí)間四 川 省 衛(wèi) 生 廳 制.填 表 說(shuō) 明1.此表用于醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)中從事產(chǎn)前診斷（篩查）、新生兒疾病篩查的人員向省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)辦理母嬰保健技術(shù)服務(wù)考核合格證時(shí)專(zhuān)用。2.此申請(qǐng)表正面“申請(qǐng)母嬰保健技術(shù)服務(wù)資質(zhì)認(rèn)證項(xiàng)目”欄填寫(xiě)擬申請(qǐng)認(rèn)證的母嬰保健專(zhuān)項(xiàng)技術(shù)服務(wù)資質(zhì)。如產(chǎn)前診斷-臨床 遺傳咨詢，產(chǎn)前診斷 -超聲，產(chǎn)前診斷 - 實(shí)驗(yàn)室技術(shù)細(xì)胞遺傳 ;產(chǎn)前篩查 -臨床 ,產(chǎn)前篩查 - 實(shí)驗(yàn)室技術(shù) ;新生兒疾病篩查 - 聽(tīng)力篩查檢測(cè)等。3.表 1 中“學(xué)歷”填寫(xiě)最高學(xué)歷， “技術(shù)專(zhuān)科”填寫(xiě)與職稱證上一致，“目前從事專(zhuān)業(yè)崗位”填寫(xiě)實(shí)際從事工作崗位,“本人工作簡(jiǎn)歷”及“相關(guān)法律知識(shí)及專(zhuān)業(yè)理論技能培訓(xùn)考核情況” 填寫(xiě)與申報(bào)母嬰保健技術(shù)服務(wù)認(rèn)證相關(guān)內(nèi)容。.表 1 技術(shù)人員簡(jiǎn)況姓名性別年齡工作單位醫(yī)院學(xué)歷畢業(yè)醫(yī)學(xué)院校所學(xué)專(zhuān)業(yè)照 片技術(shù)專(zhuān)科技術(shù)職稱目前從事專(zhuān)業(yè)崗位工作年限本人工作簡(jiǎn)歷相關(guān)法律知識(shí)及專(zhuān)業(yè)理論 技能培訓(xùn) 年月日年月日到單位參加培訓(xùn) , 考核合格考核情況.表 2審查意見(jiàn)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（公章）年月

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