視網(wǎng)膜脫離手術(shù)(1).ppt

1、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)方式的選擇,鄧純川,RD概念及發(fā)病率,神經(jīng)纖維層色素上皮層的分離，發(fā)病 率0.050.1% 青壯年多見 ，高度近視多見 一眼發(fā)病，另眼5年內(nèi)2050%,解 剖,視網(wǎng)膜是完成視覺功能的重要組織之一，包括有視錐細(xì)胞、視桿細(xì)胞、雙極細(xì)胞、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞以及完成視功能密切相關(guān)的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞和視網(wǎng)膜血管等結(jié)構(gòu)，發(fā)生在這一范圍內(nèi)的各種病變，總稱為視網(wǎng)膜病。,正常視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu),內(nèi)界膜,神經(jīng)纖維層,神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層,內(nèi)叢狀層,內(nèi)顆粒層,外叢狀層,外顆粒層,外界膜,視錐、視桿細(xì)胞層,色素上皮層,脈絡(luò)膜,0.1,0.2,0.56,致病機(jī)理,玻璃體液化 液化腔周玻璃體濃縮 變形區(qū)邊緣VR粘連牽引,急性玻璃

2、體后脫離（PVD）的牽拉力 +眼內(nèi)液流 馬蹄形裂孔性視網(wǎng)膜脫離,表 現(xiàn),癥狀： 黑影漂動(dòng) 片狀黑影 視力下降 眼前閃光 體征： 眼底：脫離、裂孔 眼壓低 視野缺損,RD的分類,裂孔性：視網(wǎng)膜變性、穿孔 非裂孔性： 牽引性：外傷、PDR、Eales病、V 出血后 滲出性：炎癥、腫瘤、妊毒癥等,RRD的形成,維持視網(wǎng)膜貼伏的因素： V的支撐 眼內(nèi)流體靜壓V-R-C RPE的粘多糖（細(xì)胞間質(zhì)的黏附分子） RPE主動(dòng)泵 RPE突與錐、桿細(xì)胞嵌合 與RD有關(guān)的三種力： RPE-C的抽吸力 V支撐力 眼內(nèi)流體動(dòng)力學(xué),RRD的形成,RRD的原因： 視網(wǎng)膜變性、裂孔 玻璃體變性：液化、條索牽引 兩種變性同時(shí)存

3、在，缺一不可 格子樣變性： 發(fā)生率10%，另眼50% 20%格子樣變性-裂孔 玻璃體液化：細(xì)纖維減少，HA解聚，析出水， 中央部開始。2140歲， 5%；60 歲達(dá)80% 玻璃體后脫離：視盤無皮質(zhì)，黃斑少，基底部 多，所以后 脫離多見。50歲約53%，65歲以上超 過65% 其它：近視、眼肌運(yùn)動(dòng)、外傷、遺傳因素等。,RD的診斷,檢查方法： 1間接眼底鏡：34倍，倒像，全貌， 立體感，照明度高。2直接眼底鏡：16倍，正像，平面， 細(xì)看后極部 3. 78/90D 前置鏡,RD的診斷檢查方法,三面鏡：光線入角：010度 1. 中央鏡：后極部30度內(nèi)。 角膜緣后， 加壓 2. 75度鏡：30度赤道部，

4、 1317 1119 3. 67度鏡：赤道部周邊部 1015 817 4. 59度鏡：鋸齒緣、前房角 79,RRD的診斷 檢查方法,尋找裂孔： 1、裂孔形態(tài)：圓形、馬蹄形、鋸齒緣截離 2、裂孔分布：顳上、顳下、鼻上、鼻下 3、找裂孔的方法：黑影出現(xiàn)與發(fā)展；脫離的形態(tài)與裂孔所在的位置密切相關(guān),RRD的治療,治療原則： 封閉裂孔：冷凝、電凝、光凝，墊壓，填充，放液 解除牽引：環(huán)扎，玻璃體切割 減少眼內(nèi)液體流動(dòng)：眼內(nèi)填充，術(shù)后休息 利用脈絡(luò)膜抽吸力：抗炎、中藥,RRD的治療,治療目的 尋找并封閉所有裂孔 神經(jīng)上皮與色素上皮重新貼附 消除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 恢復(fù)屈光介質(zhì)的清晰 盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷

5、盡可能少的并發(fā)癥 盡可能多的解剖和功能康復(fù),歷史進(jìn)程,歷史： 20年代： Gonin, 封閉裂孔、冷凝； 成功率4050%5060年代：Schepens,Custodis 扣帶、縮短、硅壓 7090%70年代以后：Machemer 玻璃體手術(shù) 90%以上,玻璃體手術(shù),興起于20世紀(jì)70年代的一種新型顯微手術(shù) 20世紀(jì)60年代 美國(guó)kasner第一列玻璃體切割術(shù) 隨著手術(shù)器械的不斷改進(jìn)與經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)適應(yīng)癥不斷擴(kuò)大，在發(fā)達(dá)國(guó)家的眼科中心，玻璃體手術(shù)僅次于白內(nèi)障摘除人工晶體植入，成為第二位主要的眼科手術(shù)。,新進(jìn)展,鞏膜扣帶術(shù)玻璃體切割手術(shù)激光冷凝電凝 白內(nèi)障超聲乳化玻璃體切割 人工晶狀體植入鞏膜

6、扣帶術(shù)激光冷凝電凝。 AMD手術(shù)治療：黃斑轉(zhuǎn)位手術(shù)，CNV取出，視網(wǎng)膜移植。,新進(jìn)展,高速玻璃體切割手術(shù) 微創(chuàng)玻璃體切割手術(shù)（23，25G） 免導(dǎo)光纖維玻璃體手術(shù)（OFFISS） 重硅油的應(yīng)用,RRD的治療,手術(shù)選擇：簡(jiǎn)單病例：冷凝、硅壓、放液：?jiǎn)蝹€(gè)小裂孔， 叢狀裂孔，PVR-B級(jí)以內(nèi)較復(fù)雜病例：冷凝、硅壓、放液、環(huán)扎、眼內(nèi)注氣： 單個(gè)較大裂孔或多個(gè)裂孔、RD較廣、 星狀皺褶、輕度V牽引，PVR-C1C2復(fù)雜病例：冷凝、硅壓、放液、環(huán)扎、PPV、膜剝離、眼內(nèi)填充、光凝：各種復(fù)雜病例，PVR-C3D3,傳統(tǒng)的手術(shù)方案,鞏膜扣帶術(shù)硅膠墊壓 雙目間接檢眼鏡下鞏膜外冷凝或術(shù)后光凝 聯(lián)或不聯(lián)合環(huán)扎 放或

7、不放視網(wǎng)膜下液 玻璃體內(nèi)注氣,據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì),非復(fù)雜型裂孔性視網(wǎng)膜脫離 外路手術(shù)一次性視網(wǎng)膜復(fù)位率80% 聯(lián)合手術(shù)最終成功率9095%,存在的問題,術(shù)中并發(fā)癥 鞏膜破裂 出血性或漿液性脈絡(luò)膜脫離 視網(wǎng)膜/脈絡(luò)膜出血（可累及黃斑） 醫(yī)源性視網(wǎng)膜裂孔 眼壓波動(dòng)（過高或過低） 損傷渦靜脈,術(shù)后早期并發(fā)癥 視網(wǎng)膜未能復(fù)位 脈絡(luò)膜脫離（出血性或滲出性） 手術(shù)性散光 繼發(fā)性青光眼 眼前節(jié)缺血，甚至壞死,視網(wǎng)膜未能復(fù)位的常見原因 RPE功能下降，SRF吸收延遲 赤道部較大或較不規(guī)則的裂孔產(chǎn)生魚嘴狀 位置較后或分布較散的裂孔墊壓不足 遺漏較小或較隱蔽的次孔 墊壓不足以松解瓣緣牽引 牽引繼續(xù)發(fā)展產(chǎn)生新孔或舊孔復(fù)開,

8、術(shù)后晚期并發(fā)癥 術(shù)后PVR 持久散光、軸性近視 眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視、斜視、雙目視障 黃斑水腫、黃斑前膜等 硅膠排斥反應(yīng),PVR的高危因素 術(shù)前PVR (尤B級(jí)、C級(jí)） 玻璃體積血 術(shù)前低眼壓（10mmHg以下） 術(shù)前合并脈脫 網(wǎng)脫范圍廣 較復(fù)雜的撕裂孔 廣泛、過量的冷凝 等,“較復(fù)雜”裂孔性視網(wǎng)膜脫離,大小、形態(tài)、部位、數(shù)量較復(fù)雜的裂孔 較大伴瓣緣牽引的，形狀較不規(guī)則的，子午線走行的 較分散的多發(fā)性裂孔，尤赤道前后分布且間距較大，或同時(shí)位于上下不同象限 裂孔位置特殊,如發(fā)展至赤道部以后的,位于直肌止點(diǎn)下方的，對(duì)應(yīng)于渦靜脈附近的等 合并一定程度玻璃體混濁或人工晶體等各種原因造成的術(shù)前無法明確定位的裂孔 無晶體眼和人工晶體眼的視網(wǎng)膜脫離,新的手術(shù)方案玻璃體手術(shù)（內(nèi)路手術(shù)）,玻璃體切割（PPV） 尤其裂孔瓣周、變性區(qū)前及基底部的玻璃體 近視網(wǎng)膜表面的高速率低負(fù)壓切割技術(shù) 氣液交換內(nèi)路排放網(wǎng)膜下液 手術(shù)顯微鏡直視下冷凝或眼內(nèi)光凝 空氣或C3F8（1218%）眼內(nèi)充填,優(yōu)勢(shì)體現(xiàn),徹底解除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉 徹底清除導(dǎo)致PVR的細(xì)胞、化學(xué)因子和模版結(jié)構(gòu) 清除混濁介