泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤-PPT課件

1、泌尿及男性生殖系統(tǒng)腫瘤,睪 丸 腫 瘤,特 點(diǎn),與大多數(shù)常見(jiàn)腫瘤比，致癌過(guò)程相當(dāng)短 有可靠的腫瘤標(biāo)記物（aFP及HCG） 外科手術(shù)切除影象學(xué)證實(shí)的殘存病灶可以提高治愈率 生殖細(xì)胞瘤已成為驗(yàn)證腫瘤藥物的靶腫瘤,發(fā) 病 率,生殖細(xì)胞腫瘤相對(duì)少見(jiàn)。 在美國(guó)發(fā)病率為3/10萬(wàn)人口，約占美國(guó)男性惡性腫瘤的1%。2019年估計(jì)美國(guó)有7,600新例，400人死于本病，是15-35歲年齡組中最常見(jiàn)的實(shí)體瘤。 在中國(guó)發(fā)病率為0.8/10萬(wàn)人口，估計(jì)每年有5,000新病例，但死亡情況不詳。 北歐發(fā)病率高，美國(guó)黑人發(fā)病率低，亞洲很少見(jiàn)。 70年代睪丸腫瘤的治愈率僅為10%，目前90%以上可治愈。,病因?qū)W（一）,1.

2、 隱睪?。?正常人群中約1/500，隱睪腫瘤 的機(jī) 會(huì)為10%-12%，比正常人高出10-40倍 睪丸下降不全的兒童將有1%-5%發(fā)生 睪丸腫瘤，腹腔內(nèi)隱睪大約5%惡變， 腹股溝及內(nèi)環(huán)區(qū)1%惡變。 6歲前行睪丸陰囊內(nèi)固定術(shù)可減少發(fā)生 腫瘤的機(jī)會(huì)。 睪丸腫瘤患者對(duì)側(cè)睪丸發(fā)生腫瘤的機(jī)會(huì) 為25%,病因?qū)W（二）,2. 遺傳異常：原發(fā)在縱隔的生殖細(xì)胞瘤與細(xì)精管發(fā)育不全（Klinefelters綜合征）有關(guān)。罕見(jiàn)的還有P53基因變異。 3. 種族因素：美國(guó)白人比黑人發(fā)病率高4倍，但該腫瘤在亞洲則較少見(jiàn)。,診 斷 要 點(diǎn),通常表現(xiàn)為無(wú)痛性睪丸腫大，近45%患者會(huì)有睪丸疼痛。轉(zhuǎn)移造成的癥狀如背痛、呼吸困難少

3、見(jiàn)。 體檢發(fā)現(xiàn)睪丸腫物，經(jīng)超聲診斷確認(rèn)后，應(yīng)實(shí)施根治性睪丸切除術(shù)。 術(shù)前測(cè)血清-HCG、-AFP、LDH以利監(jiān)測(cè)治療結(jié)果 分期可依據(jù)胸片、腹部和盆腔CT、胸CT,組 織 學(xué) 分 類,精曲小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤（原位癌） 精原細(xì)胞瘤 精母細(xì)胞型精原細(xì)胞瘤 胚胎細(xì)胞癌 畸胎瘤 成熟型畸胎瘤 未成熟型畸胎瘤 惡性轉(zhuǎn)化型畸胎瘤 卵黃囊腫瘤 絨毛膜上皮癌 混合型生殖細(xì)胞腫瘤 多胚胚胎瘤,TNM分期（一）（AJCC2019）,在根治性睪丸切除術(shù)后確定原發(fā)腫瘤的 范圍 pTx 原發(fā)腫瘤未能評(píng)價(jià)（用于未行睪丸切除術(shù)時(shí)） pT0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù)（例如睪丸組織學(xué)為瘢痕） pTis 精曲小管內(nèi)生殖細(xì)胞瘤（原位癌） pT1

4、 腫瘤限于睪丸和附睪，無(wú)血管/淋巴的侵犯, 或腫瘤可能侵入白膜，但未侵犯睪丸鞘膜 pT2 腫瘤限于睪丸和附睪，有血管/淋巴的侵犯, 或腫瘤透 過(guò)白膜已侵犯睪丸鞘膜 PT3 腫瘤侵犯精索、尚未或已有血管/淋巴的侵犯 pT4 腫瘤侵犯陰囊、尚未或已有血管/淋巴的侵犯,原發(fā)腫瘤（pT）,TNM分期（二）（AJCC2019）,:主動(dòng)脈旁及腔靜脈旁淋巴結(jié)， 陰囊手術(shù)后同側(cè)腹股溝淋巴結(jié) NX 區(qū)域淋巴結(jié)未能評(píng)價(jià) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2cm；或多個(gè)淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑均未超過(guò)2cm N2 孤立淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑2cm，5cm； 或 多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，任一個(gè)最大徑可2cm，但 均

5、5cm N3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大徑5cm,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,TNM分期（三） （AJCC2019）,MX 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移未能評(píng)價(jià) M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 區(qū)域淋巴結(jié)以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺 轉(zhuǎn)移 M1b 肺以外的臟器轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,TNM分期（四） （AJCC2019）,SX 標(biāo)記物分析未進(jìn)行或結(jié)果不能評(píng)價(jià) S0 標(biāo)記物測(cè)定在正常限度以內(nèi) S1 LDH10N或HCG50000mIU/ml或 AFP10000(ng/ml) N示正常LDH的上限,血清腫瘤標(biāo)志物（S）,TNM分期（五） （AJCC2019）,0期 pTis N0 M0 S0 I期 IA期 pT1 N0 M0 S0 IB

6、期 pT2 N0 M0 S0 pT3 N0 M0 S0 pT4 N0 M0 S0 IS期 任何T N0 M0 S1-3,TNM分期（六） （AJCC2019）,II 期 IIA 期 任何T N1 M0 S0 任何T N1 M0 S1 IIB 期 任何T N2 M0 S0 任何T N2 M0 S1 IIC 期 任何T N3 M0 S0 任何T N3 M0 S1,III期 IIIA期 任何T 任何N M1a S0 任何T 任何N M1a S1 IIIB期 任何T N1-3 M0 S2 任何T 任何N M1a S2 IIIC 期 任何T N1-3 M0 S3 任何T 任何N M1a S3 任何T 任

7、何N M1b 任何S,TNM分期（七） （AJCC2019）,治療原則（一）,Seminoma I期：術(shù)后輔助放療、化療或臨床觀察 放療25-30Gy，5年及10年生存率分別為99%和92%。放射野內(nèi)控制率100%；放射野外復(fù)發(fā)5%，包括鎖骨上淋巴結(jié)、縱隔、肺和骨。 化療非常有效，DDP+VP162周期幾乎100%可以治愈。 觀察復(fù)發(fā)率15%-19%，最常見(jiàn)的復(fù)發(fā)部位為腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)（82-89%），中位復(fù)發(fā)時(shí)間為12-18月，復(fù)發(fā)后DDP+VP164周期,治療原則（二）,Seminoma IIA、B：臨床最為常見(jiàn)，放療可使腹膜后復(fù)發(fā)下降到10%。化療亦可治愈。 IIC：具有潛在的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，

8、DDP+VP164周期為標(biāo)準(zhǔn)治療，這期病人的5年生存率為88%。全部II期病人治愈率90%以上。腹膜后腫塊3cm者，27%腹膜后有殘存，應(yīng)考慮手術(shù)切除，力爭(zhēng)達(dá)到CR。但也有一些腹膜后殘存腫塊不是癌，可定期觀察，增大為再治療指征。,治療原則（三）,Seminoma III期：較少見(jiàn)（5%），對(duì)化療非常敏感，5年生存率85%左右。,治療原則（四）,Non-Seminoma I期：RPLD或臨床觀察。 放療無(wú)效。目前選擇改良性雙側(cè)腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)（RPLD）。術(shù)后復(fù)發(fā)率約10%。潛在高危轉(zhuǎn)移因素有：血管/淋巴受侵、胚胎癌和原發(fā)腫瘤較大者。術(shù)后復(fù)發(fā)的患者多數(shù)化療可治愈。,治療原則（五）,Non-Se

9、minoma I期：RPLD或臨床觀察。 臨床觀察：30%患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，95%發(fā)生在12個(gè)月內(nèi)，基本不超過(guò)24個(gè)月。主要轉(zhuǎn)移部位為腹膜后淋巴結(jié)及肺等。對(duì)有高危復(fù)發(fā)傾向者，在觀察過(guò)程中可給予輔助化療。盡管手術(shù)、觀察和輔助化療的治療結(jié)果無(wú)明顯差別，但病人愿意接受及時(shí)治療而不喜歡等待和觀察的過(guò)程。,治療原則（六）,Non-Seminoma II期：RPLD、化療或兩者綜合 RPLD： 腹膜后淋巴結(jié)直徑5cm，復(fù)發(fā)率狠高，術(shù)后化療效果很好。 在北美，腹膜后淋巴結(jié)3cm且為孤立性者，只采用RPLD。 腹膜后淋巴結(jié)3-5cm者，最好先化療，然后再手術(shù)治療。 已發(fā)表的資料，腹膜后6個(gè)淋巴結(jié)受累且均不超過(guò)2c

10、m者，RPLD后的復(fù)發(fā)率為8-44%。這部分患者大部分通過(guò)化療治愈。,治療原則（七）,Non-Seminoma II期：RPLD、化療或兩者綜合 化療 腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移超過(guò)6個(gè)，或 其中任何一個(gè)淋巴結(jié)直徑超過(guò)2cm者 應(yīng)首選化療，標(biāo)準(zhǔn)的治療是PVB方案3-4周期。,治療原則（八）,Non-Seminoma III期： 所有該期的病人均應(yīng)接受標(biāo)準(zhǔn)的PVB方案3-4周期化療。 低危的患者接受3周期PVB治療，約85%-90%的患者無(wú)病生存； 高?；颊?周期PVB化療5年生存率48%。,ECOG III期臨床研究,BEP方案3周期和EP方案3周期隨機(jī)對(duì)比研究結(jié)果: 含博萊霉素組無(wú)失敗生存（the f

11、ailure-free survival） 86%，EP組69%（p=0.004）。 總的生存率BEP較EP組好，95%比86% p=0.011）。,低?；颊叩闹委?歐洲的研究,419例預(yù)后良好的非精原細(xì)胞瘤患者被隨機(jī)分成兩組， BEP組的無(wú)病生存率95%， EP組87%（p=0.0075），但兩組在總的生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p=0.262）。 歐洲版的BEP（和EP）方案中足葉乙甙為120mg/m2,第1，3和5天（360 mg/m2），而美國(guó)的足葉乙甙用法為100mg /m2 ，連用5天（500mg/m2）。,低危病人的標(biāo)準(zhǔn)治療,BEP3周期或EP4周期。 3周期的EP方案或用卡鉑替代順鉑均

12、是不可取的 9周的博萊霉素（270單位）在臨床上不會(huì)出現(xiàn)明顯的肺毒性。 HCG低于1000mIU/ml的患者3周期BEP方案后98%無(wú)病存活，無(wú)須4周期治療。,高 危 疾 病 （所有非精原細(xì)胞瘤患者）的界定,LDH 正常值上限10倍以上。 HCG 50000IU/ml或AFP 10000ng/ml。 原發(fā)縱隔的非精原生殖細(xì)胞瘤。 肺外的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移（骨、肝、腦等）。,高 危 疾 病 的 治 療,高劑量與標(biāo)準(zhǔn)BEP的比較,雙倍劑量的順鉑（40mg/m25）治療高危患者，在153例可評(píng)價(jià)療效的患者中，雙倍劑量組的毒性遠(yuǎn)高于標(biāo)準(zhǔn)BEP，但兩組療效相同。 高劑量組持續(xù)NED為62.2%，標(biāo)準(zhǔn)BEP組為63

13、.6%。,卡鉑/vp16與順鉑/vp16治療效果的比較,來(lái)自Memorial Sloan Kettering 腫瘤中心及SWOG的研究結(jié)果：用卡鉑/vp16與順鉑/vp16(vp16均為100mg/m2X5次/每4周）治療了265例病人，4周期治療后，順鉑組復(fù)發(fā)率為3%；卡鉑組為12%。持續(xù)性非廣泛疾?。∟ED)順鉑組和卡鉑組分別為87%比76%，順鉑組療效好(P=0.005),解 救 治 療,VLB 6 mg/m2，第1，2天 IFO 1.2g/m2，第1-5天 PDD 20mg/m2，第1-5天 3周重復(fù)4周期 有效率67/135（49.6%）持續(xù)無(wú)病生存，其中包括15（11%）例畸胎癌和

14、10（7.4%）例癌術(shù)后病理CR。,VeIP方案:,TIP方案:,PTX 250mg/m2 IVCI(24h) d1 IFO 1500mg/m2 d2-5 PDD 25mg/m2 d2-5 G-CSF支持 有效率74% (34/46), CR 70% (32/46); 有效病例中2年無(wú)復(fù)發(fā)生存率91%,每3周重復(fù),A.C. Donadio et al ASCO 2019,中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料 用PVB或PEB方案治療107例睪丸腫瘤，其中精原細(xì)胞瘤33例，非精原細(xì)胞瘤74例 采用Kaplan-Meier法分析生存曲線，總的5年、10年生存率均為74%。 精原細(xì)胞瘤的5年、10年生存率均為

15、97%。非精原細(xì)胞瘤的5年、10年生存率均為62%，與Einhorn的結(jié)果類似。,隨 診,第一年內(nèi)，每2個(gè)月查一次血清HCG及aFP和正側(cè)位胸片 第二年，每4個(gè)月重復(fù)上述檢查 第3-5年，每6個(gè)月重復(fù)上述檢查，以后每年檢查一次 如果化療后切除的殘存腫瘤（畸胎瘤）大于5厘米，第一年至少每3個(gè)月做一次腹部CT檢查，第二年每6個(gè)月檢查一次，第3-5年，每年檢查一次。,總 結(jié),睪丸腫瘤是一種可治愈的腫瘤模型 用含順鉑的聯(lián)合化療以最佳的劑量行短期強(qiáng)化誘導(dǎo)治療遠(yuǎn)較維持治療重要。 增加順鉑的劑量只增加毒性而不增加療效。 對(duì)頑固性生殖細(xì)胞瘤根治性解救治療是可能的。 治療生殖細(xì)胞瘤卡鉑的療效不如順鉑好 BEP治

16、療后復(fù)發(fā)或?qū)EP抗拒的病人，VIP是有效的解救治療方案 低危病人三周期BEP，高危患者四周期BEP是睪丸腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療。,膀 胱 癌,發(fā)病率及流行病學(xué),膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤. 發(fā)病有地區(qū)性和種族性；美國(guó)和西歐高，日本 低，美國(guó)的白人高于黑人。 據(jù)美國(guó)2019年統(tǒng)計(jì)，占全部惡性腫瘤的2%。每年50， 000以上新病例，10，000人死于本病，男女比率為 3：1。 在中國(guó)，據(jù)1990-1992我國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)居民惡 性腫瘤死亡率及死因構(gòu)成統(tǒng)計(jì)，膀胱癌世界標(biāo)化死亡率 男性占第11位（189/10萬(wàn)），女性占第16位（056/10 萬(wàn)）。按2019年末我國(guó)125，576萬(wàn)人口推算

17、，每年將 有14，441人死于本病。 發(fā)病高峰年齡在50-60歲，發(fā)病率有升高趨勢(shì)。,病 因 學(xué),吸煙及某些職業(yè)接觸芳香胺很可能是重要的致病因素。 在從事聯(lián)苯胺生產(chǎn)的男性工人中，膀胱癌發(fā)病率高達(dá)4291/10萬(wàn)，標(biāo)化發(fā)病率為18029/10萬(wàn)。 某些與芳香胺結(jié)構(gòu)相似的藥物，如非那西汀等。,診 斷 要 點(diǎn),最常見(jiàn)的癥狀有血尿、膿尿、排尿困難、燒灼感和尿頻、合并感染或病變侵犯深層時(shí)出現(xiàn)尿頻。 雙合診可捫及團(tuán)塊。 顯微血尿可能是本病的最早征候。 膀胱或靜脈尿道造影。 尿細(xì)胞學(xué)檢查如陽(yáng)性，膀胱鏡和經(jīng)尿道切除活檢可確診。 盆腔CT、MRI及B超聲檢查有助于病變分期。,病 理 分 型,90%以上來(lái)源于移行

18、上皮。 5%-10%為鱗癌。 2%-3%為腺癌。 其它（平滑肌肉瘤、小細(xì)胞未分化癌等）。 在埃及血吸蟲(chóng)病流行的地方鱗癌的發(fā)病率高。,TNM分期 AJCC 2019,Tx 不能估價(jià)原發(fā)腫瘤 T0 未見(jiàn)原發(fā)腫瘤 Ta 非浸潤(rùn)性乳頭狀瘤 Tis 原位癌 T1 腫瘤侵及上皮下結(jié)締組織 T2 腫瘤侵及肌層 pT2a 腫瘤侵及淺肌層 pT2b 腫瘤侵及深肌層 T3 腫瘤侵及膀胱周圍組織 PT3a： 鏡下所見(jiàn) PT3b： 肉眼所見(jiàn) T4 侵犯以下器官如前列腺、子宮、陰道、盆壁、腹壁 PT4a： 侵犯前列腺、子宮、陰道 PT4b： 侵犯盆壁、腹壁 注：如病理報(bào)告未肯定腫瘤侵及肌層，考慮為侵及上皮下結(jié)締組織。如

19、外科醫(yī)生未明確肌肉受侵的深度，可列入T2。,原發(fā)腫瘤(T),TNM分期AJCC 2019,:區(qū)域性淋巴結(jié)是指真盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)，其它均為 遠(yuǎn)處淋巴結(jié) NX 不能估價(jià)區(qū)域淋巴結(jié) N0 無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)受侵的征象 N1 單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最大直徑不超過(guò)2cm N2 單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，直徑在2-5cm之間，或多個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 直徑均未超過(guò)5cm N3 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，直徑大于5cm MX 不能估價(jià)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,區(qū)域淋巴結(jié)(N),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M),膀胱癌的臨床分期 AJCC 2019,0期 Tis N0 M0 Ta N0 M0 期 T1 N0 M0 期 T2a N0 M0 T2b N0

20、 M0 期 T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 期 T4b N0 M0 任何T N1,N2,N3 M0 任何T 任何N M1,治 療 原 則,0、1、2期：行保留膀胱的手術(shù)，電烙術(shù)等。術(shù)后膀胱內(nèi)灌注化療藥物，必要時(shí)術(shù)后放療。 3期：行選擇性部分膀胱切除術(shù)。術(shù)前、術(shù)后放療，術(shù)后鞏固性化療。 4期：放射治療和化療為主。,局 部 治 療,減少腫瘤復(fù)發(fā)的數(shù)目 降低手術(shù)切除過(guò)程中瘤細(xì)胞種植的機(jī)會(huì) 預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā),幾種主要腔內(nèi)治療藥物對(duì)淺表膀胱癌的療效,藥物 例數(shù) 有效率（%） 減少?gòu)?fù)發(fā)率（%） 無(wú)病生存期（月） 噻替哌 （TSPA） 1007 56 12 26 阿霉素 （ADM）

21、 1241 47 13 - 絲裂霉素 （MMC） 1157 50 15 - 卡介苗 （BCG） 402 75 44 39-60,局部常用藥的給藥方法,TSPA 30-60mg+N.S 60ml. I.B. weekly for 6-8 times MMC 40mg+N.S 60ml. I.B. weekly for 8 times,and then monthly for 12 times ADM 40mg+注射用水 60ml. I.B. weekly for 4 times,and then monthly for 6 times BCG 60-120+N.S 60ml. I.B. week

22、ly for 6 times,and then bi-weekly for 6 times 1990年美國(guó)FDA批準(zhǔn)BCG為治療膀胱原位癌和T1病變的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，只有該方法失敗后才考慮手術(shù)。,全 身 化 療,PT2以上浸潤(rùn)性膀胱癌行全膀胱切除術(shù)，約40-50%的患者已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 3年存活率40% 采用局部放療、化療、免疫治療和手術(shù)綜合治療可提高生存率 目前的聯(lián)合化療，可使有效率達(dá)60-70%，CR率達(dá)20%,單藥治療晚期膀胱癌的療效,藥物 例數(shù) 有效率（CR+PR%） BLM 79 5 CBP 80 30 DDP 320 30 CTX 26 7 ADM 248 17 5-FU 105 15

23、VP-16 47 2 MTX 236 29 HD-MTX （57） （45） VM-26 64 11 VLB 38 16 VCR 42 14,對(duì)泌尿道移行細(xì)胞癌有效的聯(lián)合化療方案,方案 例數(shù) CR+PR（%） DDP/CTX 113 25 DDP/ADM 142 51 DDP/ADM/CTX 351 46 DDP/ADM/5-FU 44 44 DDP/WM-26 41 51 DDP/MTX 60 46 DDP/VLB/ADM/MTX 83 67 DDP/MTX/VLB 50 56 ADM/CTX 56 23 MTX/CTX/ADM 38 39 MTX/VLB 47 40 GEM/DDP 28

24、57,M-VAP方案 （Memorial Sloan-Kattering癌癥中心）,MTX 30mg/m2 ,靜脈滴注，第1、15、22天 VLB 30mg/m2 ,靜脈滴注，第1、15、22天 ADM 30mg/m2 ,靜脈滴注，第2天 DDP 70mg/m2 , 靜脈滴注，第2天 每四周重復(fù)，用2-4周期 注：1.如患者曾做過(guò)盆腔照射超過(guò)2500cGY,ADM的劑量減少到15mg/m2 2.如白細(xì)胞小于2.5109/L，血小板小于100 109/L，或有黏膜炎，第22天的藥物不用,CAP方案,CTX 650mg/m2,靜脈沖入，第1天 ADM 50mg/m2,靜脈沖入，第2天 DDP 70

25、-100mg/m2,靜脈沖入，第1天（水化） 每4周重復(fù)，用2-4周 97例 CR36%，PR28%，有效率64%。,GP方案,GEM 1000mg/m2，靜脈輸入30分鐘以上， 第1，8，15天 DDP 70mg/m2，靜脈輸入，第2天 每4周重復(fù)，用2-3周期,前 列 腺 癌,發(fā)病率及流行病學(xué),前列腺癌是男性泌尿生殖系統(tǒng)中最重要的腫瘤，是人類特有的疾病。 在美國(guó)占男性癌癥死亡的第二位 發(fā)病率超過(guò)肺癌列第一位，占所有男性腫瘤的32% 2019年估計(jì)美國(guó)有31.6萬(wàn)人發(fā)病，其中4萬(wàn)人死亡 國(guó)外尸檢資料50-60歲年齡組中，隱匿性前列腺癌發(fā)病率占10% 70-79歲年齡組中占30% 黑人發(fā)病率及

26、死亡率明顯高于白種人 東方人較歐美發(fā)病率低，我國(guó)發(fā)病率1/10萬(wàn)，但有升高趨勢(shì)。,致 病 因 素,迄今不明 前列腺淋病、病毒及衣原體感染 高脂肪飲食 職業(yè)因素（過(guò)多接觸鎘）,臨 床 表 現(xiàn),一般發(fā)展較慢，無(wú)癥狀 疾病晚期，膀胱口或輸尿管堵塞癥狀，血尿及膿尿，骨痛 前列腺堅(jiān)硬，有結(jié)節(jié)，形態(tài)不規(guī)則 應(yīng)與肉芽腫性前列腺炎，前列腺結(jié)核，前列腺結(jié)石等相鑒別,診 斷,前列腺指診仍視為前列腺癌最佳篩選技術(shù) 對(duì)指診可疑者，采用經(jīng)直腸或會(huì)陰穿刺活檢術(shù)可確診 良性前列腺肥大患者的手術(shù)標(biāo)本連續(xù)切片檢查，可發(fā)現(xiàn)早期癌 PAS總的陽(yáng)性率約為70%，晚期患者達(dá)90%以上 前列腺特異性酸性磷酸酶（PAP）是一種較為理想的腫

27、瘤標(biāo)記物，陽(yáng)性率約60%，晚期可達(dá)80-90% 前列腺B超、CT、MRI有助于分期及與解剖的關(guān)系,前列腺癌臨床分期,TNM分期（AJCC 2019） Jewett分期,TNM分期(一),Tx 不能評(píng)價(jià)原發(fā)腫瘤 T0 無(wú)原發(fā)腫瘤證據(jù) T1 無(wú)臨床癥狀,直腸指診未觸及腫瘤,影像學(xué)檢查未見(jiàn)占 位性病變 T1a 在偶然的組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),瘤組織被切除組織 的5% T1b 在偶然的組織學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),瘤組織被切除組織 的5% T1c PSA檢查異常,并經(jīng)針刺活檢證實(shí)有前列腺癌,原發(fā)腫瘤(T),TNM分期(二),T2 腫瘤局限在前列腺 T2a 腫瘤侵及范圍一葉的1/2 T2b 腫瘤侵及范圍一葉的1/2,但腫

28、瘤局限在一側(cè)葉內(nèi) T2c 腫瘤侵及二側(cè)葉 T3 腫瘤擴(kuò)展超過(guò)前列腺包膜 T3a 腫瘤擴(kuò)展超過(guò)前列腺包膜(單側(cè)或雙側(cè)) T3b 腫瘤侵及精囊 T4 腫瘤固定或侵及除精囊外的鄰近結(jié)構(gòu): 膀胱頸、尿 道外括約肌、直腸、肛提肌和或骨盆側(cè)壁,TNM分期(三),真盆腔內(nèi)的淋巴結(jié)為區(qū)域性淋巴結(jié),其他均為遠(yuǎn)處淋巴結(jié) Nx 不能評(píng)價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié) N0 無(wú)區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N1 有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 MX 不能評(píng)價(jià)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的有無(wú) M0 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1a 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 M1b 骨轉(zhuǎn)移 M1c 其他部位轉(zhuǎn)移,區(qū)域性淋巴結(jié)(N),遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(M),TNM分期(四),GX 組織病理學(xué)分級(jí)不能評(píng)價(jià) G1 高

29、分化 ( Gleason 2-4 ) G2 中分化 ( Gleason 5-6 ) G3 低分化或未分化 ( Gleason 7-10 ),組織病理學(xué)分級(jí),期 : T1a N0 M0 G1 期: T1a N0 M0 G2,3,4 T1b N0 M0 任何 G T1c N0 M0 任何 G T2 N0 M0 任何 G 期: T3 N0 M0 任何G 期: T4 N0 M0 任何G 任何T N1 M0 任何G 任何T 任何N M1 任何G,TNM分期(五),Jewett分期(一),A期: 臨床上不能檢出,前列腺手術(shù)偶然發(fā)現(xiàn) A1 局灶性且分化好 A2 中分化或低分化或前列腺內(nèi)多個(gè)病灶 B期: 腫瘤

30、局限于前列腺內(nèi) B0 指診不能觸及腫物,PSA檢測(cè)發(fā)現(xiàn) B1 單個(gè)結(jié)節(jié),局限于一葉 B2 一葉內(nèi)多個(gè)結(jié)節(jié)或兩葉受侵,Jewett分期(二),C期: 腫瘤穿破前列腺包膜,侵及前列腺周圍結(jié)構(gòu),精囊受侵 C1 腫瘤穿破前列腺包膜 C2 侵及前列腺周圍結(jié)構(gòu),導(dǎo)致膀胱出口、輸尿管梗 阻 D期: 轉(zhuǎn)移性病變 D0 臨床檢查病灶局限于前列腺,但血酸性磷酸酶持續(xù)性升 高 D1 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， D2 遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，骨、內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移 D3 D2病人內(nèi)分泌治療后復(fù)發(fā),治 療 原 則,T1-2N0M0可選擇根治性前列腺切除術(shù)或放射治療 T3-4單純手術(shù)的效果差，通常選用放療+內(nèi)分泌 或單純內(nèi)分泌治療 轉(zhuǎn)移性前列腺

31、癌，內(nèi)分泌治療或化療為主，輔 以放療或核素治療,根治性前列腺切除的并發(fā)癥,死亡率1-5% 陽(yáng)痿發(fā)生率可高達(dá)90% 保留性神經(jīng)的手術(shù)， 術(shù)后1年50-80%恢復(fù)性功能 尿失禁 直腸損傷,內(nèi)分泌治療（一）,睪丸切除術(shù) 雌激素3mg，每天一次，對(duì)睪丸切除術(shù)后患者的生存影響不大，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移患者的姑息治療作用比較肯定，單獨(dú)使用本品可使睪丸酮降至去勢(shì)水平 氟硝基丁酰胺（Flutamide）抗雌激素藥，通過(guò)封閉睪丸酮及二氫睪丸酮與其細(xì)胞受體結(jié)合而起作用，還可以封閉睪丸酮對(duì)促性腺激素分泌的抑制作用，對(duì)生殖能力影響不大，用法250mg，每日3次。,內(nèi)分泌治療（二）,LHRH類似物，Zoladex 3.6mg，皮

32、下注射，每月一次，使用本品后，促黃體生成素（LH）的釋放量可比正常情況增加15-20倍，長(zhǎng)期使用可造成垂體促性腺激素耗竭，天然促性腺激素調(diào)節(jié)功能下降，使血清睪酮降至去勢(shì)水平，其作用持續(xù)較久。不良反應(yīng)包括性欲低下、面部潮紅、皮疹及注射部位有硬結(jié)。 AG 抑制腎上腺合成雄激素、糖皮質(zhì)激素等，類似腎上腺切除作用，適用于雌激素治療無(wú)效及復(fù)發(fā)的患者，用法250mg，每日3次，由于垂體后葉分泌的ACTH能對(duì)抗AG抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成的作用，每天需服氫考20-40mg。不良反應(yīng)：嗜睡、困倦、頭暈、皮疹、惡心及低血壓。,內(nèi)分泌治療（三）,酮康唑：每天1200mg，分6次口服，用藥后24小時(shí)，血中睪丸酮下降至

33、去勢(shì)水平，對(duì)前列腺癌所致的脊髓壓迫癥有快速緩解作用。缺點(diǎn)：停藥后反跳快，肝毒性大。 雌二醇氮芥：本品有明顯抗促性腺激素作用，雌二醇氮芥的主要代謝產(chǎn)物雌二醇及雌酮氮芥對(duì)前列腺具有特殊親和力，可降低睪丸酮的分泌，又有直接細(xì)胞毒作用。用法：600mg/m2/d，分二次服，如用藥后3-4周無(wú)效應(yīng)停藥。不良反應(yīng)有男性乳腺發(fā)育，骨髓抑制、皮疹、血栓性疾病、肝損傷。,化學(xué)治療（一）,ADM+DDP ADM 50-60mg/m2，靜注，第1天 DDP 50-60mg/m2，靜滴，第3天 （需水化） 每3-4周重復(fù)，用3-4周期，有效率43%,化學(xué)治療（二）,ADM+MMC+5-FU ADM 50mg/m2，靜

34、注，第1天 MMC 10mg/m2，靜注，第1天 5-FU 750 mg/m2，靜滴，第3，4天 每3周重復(fù)，用3周期，有效率50%,化學(xué)治療（三）,泰素（Paclitaxol）+癌腺治（Estramustine） 泰素120 mg/m2，靜滴96小時(shí)，第1-4天 癌腺治600 mg/m2/天，口服，第1-21天 每3周重復(fù)，用3周期，有效率43%,化學(xué)治療（四）,長(zhǎng)春花堿（VLB）+癌腺治（Estramustine） VLB 4mg/m2，靜滴，每周1次，用6周 癌腺治 10 mg/kg/天，分3次口服，用6周 每8周重復(fù)，用2周期，有效率54%,化學(xué)治療（五）,米托蒽醌（IT)+強(qiáng)地松(P

35、DN) MIT 12mg/m2 靜滴 第天 PDN 5mg 口服Bid 每3周重復(fù),SWOG 99-16( 大規(guī)模的 隨機(jī)的 期臨床試驗(yàn) ),泰索帝60mg/m2 d2 (如果第1周期沒(méi)有出現(xiàn)3-4度毒性反應(yīng)，則泰索帝增至70mg/m2） 雌二醇氮芥 280mg D1-5 每21天重復(fù),米托蒽醌 12mg/m2 (如果第1周期沒(méi)有出現(xiàn)3-4度毒性反應(yīng)，則米托蒽醌增至14mg/m2） 強(qiáng)地松 5mg 口服 bid 每21天重復(fù),770例 雄激素 非依賴性 前列腺癌,D+E組:,M+P組:,隨機(jī),D.P.Petrylak et al ASCO 2019,TAX-327(多中心 隨機(jī)的 期臨床試驗(yàn))

36、,泰索帝 75mg/m2 q3wk 10周期 強(qiáng)地松 5mg 口服 bid,米托蒽醌 12mg/m2 q3wk 10周期 強(qiáng)地松 5mg 口服 bid,泰索帝 30mg/m2 /wk 5 q6wk 5周期 強(qiáng)地松 5mg 口服 bid,1006例 激素抗拒性 前列腺癌,隨 機(jī),A組:,B組:,C組:,M.A. Eisenberger et al ASCO 2019,* PSA降低50% 持續(xù)4周,靶 向 治 療,細(xì)胞凋亡: G3139 13-順式-維甲酸+干擾素 EGFR抑制劑: gefitinib 抗血管生成: thalidomide bevacizumab,影響前列腺癌的預(yù)后因素,臨床分期

37、：1-2期 5年生存70% 3期 5年生存50% 4期 5年生存25% 病理分期：在同一期別內(nèi)細(xì)胞分化好的預(yù)后好,腎 癌,發(fā)病率及流行病學(xué),發(fā)病率相對(duì)較低，約占成人癌癥的3%。 在瑞典及冰島的發(fā)病率較高，美國(guó)、東歐、非洲及亞洲較低 據(jù)1994年統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年有27，000人發(fā)病，其中11，000死于本病 我國(guó)目前尚無(wú)全國(guó)腎癌發(fā)病統(tǒng)計(jì)。據(jù)1990-1992年我國(guó)22個(gè)省、市、自治區(qū)居民惡性腫瘤死亡率及病因構(gòu)成統(tǒng)計(jì)，每年約4000人死于本病，發(fā)病率低于美國(guó),臨 床 表 現(xiàn),肉眼或顯微鏡下血尿最常見(jiàn)，其次是側(cè)腹可捫及腫塊和不明發(fā)熱 因局部缺血或腎盂受壓發(fā)生高血壓 因紅細(xì)胞生成素水平增高所致紅細(xì)胞增多

38、癥,診 斷 要 點(diǎn),腹部B超或CT 靜脈腎盂造影 下腔靜脈造影，了解腎靜脈和腔靜脈病變蔓延情況 主動(dòng)脈造影，可確定腎腫瘤的性質(zhì)，了解腎動(dòng)脈的數(shù)目及走向以便于手術(shù)處理 胸片，骨掃描,TNM及臨床分期 (AJCC 2019),Tx 原發(fā)腫瘤不能確定 T0 未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤 T1 腫瘤局限于腎，最大直徑不超過(guò)7 cm T2 腫瘤局限于腎，最大直徑超過(guò)7 cm T3 腫瘤侵犯主要靜脈或腎上腺、腎周圍組織， 但未超過(guò)Gerota膜 T3a 腫瘤侵犯腎上腺或腎周圍組織，未超過(guò)Gerota 膜 T3b 腫瘤侵犯腎靜脈或橫隔以下腔靜脈 T3C 腫瘤侵犯腎靜脈或橫隔以上腔靜脈 T4 腫瘤超過(guò)Gerota膜,原發(fā)腫瘤(T),TNM及臨床分期 (AJCC 2019),Nx 區(qū)域