（參考課件）內側副韌帶損傷.ppt

1、1,內側副韌帶損傷,北京大學運動醫(yī)學研究所,2,解剖：,MCL呈扁寬三角形，為關節(jié)囊纖維層的加厚部分。 淺層較長，起源于股骨內上髁頂部的內收肌結節(jié)，止于脛骨內面，距脛骨關節(jié)面24cm,至遠端7cm，長約11cm，寬約1.5cm 前部為前縱部 后部為后上斜部止于脛骨內側髁后緣，附于內側半月板后緣 后下斜部斜向后上，越過半膜肌腱，止于脛骨內側髁后緣，附于內側半月板后緣。腘斜韌帶。,3,膝關節(jié)內側解剖,4,Layer I,5,鵝掌（I-II層間）解剖,6,鵝掌解剖,7,TCL （II層）解剖,8,半膜肌止點（II層）,后內角直接止于脛骨 脛骨止點（位于淺層深方半膜肌溝內） 腘斜韌帶（Oblique

2、popliteal ligament） 止于內側副韌帶淺層后內側的斜形纖維 部分纖維止于關節(jié)囊,9,半膜肌止點（II層）,10,內側副韌帶深層（III層）,11,后內關節(jié)囊（III層）,12,后內關節(jié)囊（III層）,13,后內關節(jié)囊（III層）,14,后內關節(jié)囊（III層）,15,在膝關節(jié)后內角，第二層和第三層及半膜肌腱鞘合為一體,16,內側副韌帶解剖,17,內側副韌帶組成,18,內側副韌帶的滑動,19,20,21,內側副韌帶功能,防止外翻 限制脛骨外旋 輔助限制脛骨前移 限制內側半月板活動 韌帶緊張時通過神經肌肉反射，加強膝關節(jié)穩(wěn)定性,22,損傷機制,外翻應力作用：如足球中對腳、鏟球、棒球中

3、鏟壘、跳箱落地膝外翻傷等。,23,損傷動作,24,Examination,Goal：MCL松弛程度及是否合并損傷 Acute，relax，膝關節(jié)下方置入pillow,25,臨床體檢,望：腫脹（注意關節(jié)是否腫脹）、淤斑。 觸：壓痛（內側副韌帶全長的壓痛、上下止點的壓痛）、內側副韌帶張力（注意與對側對比）。 動：關節(jié)曲伸活動、開口感、抽屜試驗、擠壓痛、屈膝抗阻等。 量：關節(jié)的屈伸角度、內側開口距離。,26,27,內側副韌帶檢查,28,外扳試驗（開口感、疼痛）,0度開口感,30度開口感,29,mcl-movie.MOV,30,臨床損傷分度（30度外翻）,I No laxity Firm endpoi

4、nt II 5mm laxity Soft endpoint or NO endpoint,Hard, mushy, or absent.,31,臨床損傷III度,32,伴隨損傷（明顯的關節(jié)腫脹）,交叉韌帶損傷（同時伴有內側關節(jié)囊破裂時，腫脹不在關節(jié)，而在皮下）。 半月板損傷 骨軟骨骨折 髕骨脫位,33,Examination,ADT、PDT、Lachman test、恐懼試驗 脛骨外旋，屈膝80度，前抽屜試驗判斷是否合并MCL深層半月板脛骨韌帶斷裂。,34,鑒別診斷,關節(jié)內損傷：交叉韌帶斷裂等。 髕骨脫位 股骨、脛骨骨骺損傷,35,Imaging,X線：正位、內側應力正位、側位、髕骨軸位。

5、MRI 關節(jié)鏡檢查（同時除外關節(jié)內其它損傷）：建議手術治療患者同時檢查關節(jié)內。,36,X線應力位攝片分級,根據(jù)應力位內側間隙的開大程度 I 0-5mm II 6-10mm III 11-15mm IV 16-20mm,同時除外骨骺損傷,37,X線應力位攝片分級,38,MRI,MCL觀察最好的顯像為T2加權冠狀位 診斷準確 了解關節(jié)內的合并損傷,39,MRI分級,I韌帶表面水腫，纖維完整無斷裂。 II韌帶撕裂在T2加權像顯示為韌帶內有高信號、側副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。部分纖維斷裂，部分纖維完整。 III韌帶的連續(xù)性中斷,40,只要MCL實質部分出現(xiàn)水腫信號可以

6、診斷為II度損傷,41,42,關節(jié)鏡探查,確認關節(jié)內的其他損傷（重點確認關節(jié)囊有無損傷，注意修補）,F,M,43,44,關節(jié)鏡探查,45,內側副韌帶治療,46,MCL細胞特點,MCL中細胞（桿狀或紡錘狀）類似成纖維細胞，ACL中細胞類似纖維軟骨細胞。 正常ACL的延展能力是MCL的延伸及短縮能力的1/2左右。 在膝關節(jié)四根韌帶中，MCL愈合能力最強,47,MCL愈合過程,炎癥期：傷后3天左右開始，炎癥介質促使成纖維細胞產生III型膠原和蛋白多糖。 修補及再生期：傷后6周開始，III型膠原減少，I型膠原增加。膠原纖維沿MCL長軸排列，成纖維細胞于傷后6周成熟。 塑型期：韌帶的塑型期將延續(xù)到傷后一

7、年后，MCL在1年左右恢復其彈性及力量的50-70%。,48,內側副韌帶治療,Isolated：III保守治療 III 度建議手術治療，也有保守治療 合并ACL：III支具固定4周，ACLreconst III度修復韌帶重建ACLreconst 合并PCL：III度保守治療，PCLreconst III度同期重建MCL和PCL PCLACL：同期重建三根韌帶,49,I、II度急性損傷的保守治療,RICE（rest, ice, compression, elevation) 分以下階段： 1.冰敷后棉花腿加壓包扎(早期止痛抗炎）、2-5天后開始關節(jié)屈伸練習、可扶拐由部分至完全負重、肌力練習（股四

8、頭肌舒縮、直抬腿）及步態(tài)訓練； 2.進一步肌肉力量強化練習（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle)； 3.功能恢復練習（至早期運動水平）,帶支具進行各種跑步練習 4.傷后4-6周可不用支具，逐步恢復運動,50,早期應用NSAIDs,NSAIDs治療急性軟組織損傷：消除疼痛及腫脹，使患者早期能恢復關節(jié)活動及肌力練習，縮短康復時間。 抑制早期炎癥過程，減弱了腱強度，2-4周時無差別，4-8周時出現(xiàn)差別，8周時最明顯。16周后由于increase in collagen

9、 cross-linking 腱強度增加。（rabbits）,51,冰敷,受傷后48小時內，20min/3-4hr. 康復練習后進行，每次20min 作用： Anesthetic agent Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema.,52,受傷后48小時內，20min/3-4hr. 康復練習后進行，每次20min 作用： Anesthetic agent Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrha

10、ge, help contain secondary edema.,53,III度急性損傷的保守治療,步驟同前，可傷后2周再開始部分負重,4周以內完全負重。 早期開始關節(jié)活動及肌肉力量練習，肌力恢復90%以上方能恢復專項練習。 最重要的是注意是否合并前十字韌帶損傷，如有懷疑要再次檢查，并加用MRI、關節(jié)鏡探查。（50%-80%合并ACL損傷）,54,III度急性損傷的治療,ODonoghue 主張手術治療 Indelicato 觀察兩組：一組接受手術治療，14周恢復訓練，一組接受石膏固定2周加上支具固定4周，11周恢復訓練。兩組長期隨診無差別。 Ellsasser 1974年曾報道一組（69/

11、74）運動員3度損傷保守治療3-8周恢復職業(yè)生涯。 Kannus 報道保守治療9年隨診1-2度效果好，3度明顯差。,55,III度損傷保守治療的恢復過程,8-12周的恢復期 Indelicato 報道football運動員（20/21）石膏固定2周，恢復平均時間9.2周：正常80%的肌力、非接觸性敏捷性訓練表現(xiàn)滿意、外扳試驗內側無疼痛感，松弛在5mm以內。,56,Pellegrini-Stieda Disease,內側副韌帶損傷后鈣化：多為上止點損傷，6周后仍有疼痛感，2-3個月攝片所見。,57,MCL calcification,58,手術治療,下止點損傷的患者。 I I I度損傷合并交叉韌

12、帶損傷者應考慮急診修復損傷的內側副韌帶及關節(jié)囊。 I I I度單純內側副韌帶損傷，但患者為足球、跆拳道、柔道等對膝關節(jié)側方穩(wěn)定性要求高的運動員。 膝關節(jié)外翻患者。 堅持要求手術的患者。,59,運醫(yī)的治療方法,上止點損傷可考慮保守治療。 Z形體部損傷可行切開直接縫合（見后圖） 。體部及關節(jié)囊橫裂者應加用其他肌腱加固。 下止點損傷應行止點重建術。 手術治療時機最遲不能超過傷后2周，手術后屈膝30度位，內收內旋位石膏前后托固定（帶踝關節(jié)），3周去前托，后托截斷至踝上，4周去后托，開始關節(jié)功能練習。,60,急性損傷的手術治療,直接縫合,61,急性損傷的手術治療,其它組織加固（半膜肌、股薄肌加固等）,6

13、2,急性損傷的手術治療,上下止點的螺絲釘固定,帶線錨釘?shù)氖褂茫?63,運醫(yī)常用的下止點重建術,無論陳舊及新鮮損傷均可使用。陳舊患者仍有下止點壓痛或不適感，MRI有助于診斷。,64,運醫(yī)常用的下止點重建術,65,急性損傷的手術治療,斜束及后關節(jié)囊的修補,66,陳舊損傷的手術治療,67,上止點移位,前上移,深埋,68,術 后,69,改良Mauck,70,Hughston,71,Bosworth,注意等距點的選擇,72,Nicholas,73,內側副韌帶解剖重建,74,單純損傷與聯(lián)合傷,手術修補MCL能減低ACL重建的失敗率（Gillquist and Odensten).,75,聯(lián)合傷的手術治療,

14、對同時修補內側副韌帶的爭論： 僅重建前交叉韌帶：68例患者，優(yōu)，隨訪1年，（但是內側副韌帶損傷程度不詳），20%患者術后需要手術松解關節(jié)粘連。 同時修補內側副韌帶：III度內側副韌帶損傷，82%前向移動在5mm以內，50%重新恢復運動，但運動表現(xiàn)下降，36%需要手術松解關節(jié)粘連。,76,陳舊聯(lián)合傷的手術治療,同時重建修補兩根韌帶的技術已經成熟。 早期的康復活動，按前交叉韌帶的康復程序恢復好。 但關節(jié)囊和周圍組織松弛的問題很難解決：聯(lián)合傷發(fā)生后對上述組織的修補問題？,77,兒童的內側副韌帶損傷,兒童的膝關節(jié)內外翻應力多造成epiphyseal plate 損傷。韌帶結構承受損傷力量強于骨及軟骨。

15、 最小年齡4歲。 多見于脛骨止點及體部損傷。,78,韌帶止點與骨骺線,79,兒童內側副韌帶傷的治療,單純損傷保守治療。 合并前十字韌帶損傷： 1.下止點損傷：鋼絲內固定。 2.體部及上止點損傷：關節(jié)外重建加內側副韌帶修補。,80,內側副韌帶損傷的MRI表現(xiàn),81,MRI分級,I皮下水腫 II韌帶撕裂在T2加權像顯示為韌帶內有高信號、側副韌帶滑囊中有液體。韌帶表面有水腫或者與臨近的脂肪分界不清。 III韌帶的連續(xù)性中斷,82,（MRI）I損傷,83,（MRI）II損傷,84,85,（MRI）III損傷,86,于內側半月板邊緣撕裂,上體部信號中斷,87,愈合變化,88,選擇保守治療,89,聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn),90,聯(lián)合傷：注意其它表現(xiàn),91,下止點斷裂,92,93,脫位傷,94,合并內側關節(jié)囊撕裂，周圍組織水腫。,95,96,關節(jié)鏡探查,97,下止點撕裂,98,