醫(yī)保新政策與學(xué)生醫(yī)保.ppt

1、醫(yī)保新政策與學(xué)生醫(yī)保,主要內(nèi)容,一、醫(yī)保新政策出臺背景 二、醫(yī)保新政策主要變化,一、醫(yī)保新政策出臺背景,現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度三大醫(yī)療保險制度組成,并分別從制度上覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口,達(dá)到醫(yī)療保險全覆蓋的目標(biāo)。,中國基本醫(yī)療保障制度構(gòu)成,5,6,文件： 國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍的指導(dǎo)意見（國辦發(fā)2008119號） 省府辦公廳關(guān)于將在廣東省就讀的大學(xué)生以及中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)范圍的通知(粵府辦200956號),一、醫(yī)保新政策出臺背景,

2、目前以職工醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合為主體，企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、商業(yè)醫(yī)療保險等為補(bǔ)充，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助為兜底的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)建立，2014年全國參保人數(shù)已經(jīng)突破了13億，職工醫(yī)保達(dá)到2.8億，居民醫(yī)保達(dá)到2.9億，新農(nóng)合8.05億，從制度層面和參保人數(shù)來看基本實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保，這是新醫(yī)改最大的成就。,一、醫(yī)保新政策出臺背景,“當(dāng)前三項(xiàng)基本醫(yī)療保障制度間既有交叉又有斷裂，管理部門的分散也帶來了財(cái)政的重復(fù)投入和管理上的相互掣肘，存在著重復(fù)建設(shè)、信息不兼容的問題，管理層面也存在協(xié)調(diào)上的困難?！敝醒胴?cái)經(jīng)大學(xué)社會保障系主任褚福靈對經(jīng)濟(jì)參考報(bào)記者表示，機(jī)構(gòu)、制度之間的隔閡，使不同的醫(yī)保之間

3、難以建立信息共享機(jī)制，重復(fù)參?，F(xiàn)象增加，導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)和管理成本增大。此外，參保人在不同的醫(yī)保制度之間進(jìn)行轉(zhuǎn)移接續(xù)也存在障礙：“隨著我國城鄉(xiāng)一體化的快速發(fā)展，整合三項(xiàng)基本醫(yī)療保險制度的管理勢在必行。”,一、醫(yī)保新政策出臺背景,對于未來如何實(shí)現(xiàn)三大醫(yī)保制度的整合，由國家衛(wèi)計(jì)委組織編寫的中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展報(bào)告（2002-2012年）（下稱“報(bào)告”）提出了兩個思路。 一是先將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，再與職工醫(yī)保整合為全民醫(yī)保制度。 二是先將城鎮(zhèn)地區(qū)的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保以家庭為單位整合為城鎮(zhèn)基本醫(yī)保制度，隨著城鎮(zhèn)化的推進(jìn)，城鎮(zhèn)醫(yī)保參加人口增加，新農(nóng)合參加人口減少，待城鎮(zhèn)化完成之時再

4、考慮建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保制度。,一、醫(yī)保新政策出臺背景,現(xiàn)行的三種醫(yī)療保險制度中，居民醫(yī)保與新農(nóng)合有很多相同之處，最具融合的基礎(chǔ)。兩者的參保（參合）、籌資標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體等籌資政策基本一致，覆蓋人群的經(jīng)濟(jì)能力、現(xiàn)有保障受益水平也相差不大，兩者并軌管理幾乎不存在政策障礙。 而城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大，特別是籌資水平相差5到7倍左右，保障水平的差距還客觀存在。,一、醫(yī)保新政策出臺背景,天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七個省份或社保統(tǒng)籌地區(qū)試點(diǎn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整合，并建立起統(tǒng)一的、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度。,

5、一、醫(yī)保新政策出臺背景,制度整合后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實(shí)行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理，基金統(tǒng)收、統(tǒng)支。,一、醫(yī)保新政策出臺背景,廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于明確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關(guān)問題的通知 （穗人社發(fā)【2014】32號，以下簡稱過渡期政策） 廣州市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險試行辦法（穗府辦【2014】47號，以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保辦法） 廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險試行辦法（穗府辦【2014】48號，以下簡稱大病醫(yī)保辦法）,一、醫(yī)保新政策出臺背景,二、醫(yī)保新政策有哪些改變,繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保年度 參保待遇 大病醫(yī)保,（一）統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度,1、以前 城鎮(zhèn)居民醫(yī)保按學(xué)年度

6、 （當(dāng)年9月1日至次年8月31日）、 新農(nóng)合按自然年度 （當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）設(shè)置。 2、制度整合后： 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一以自然年度 （即當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日）為保險年度。,（二）統(tǒng)一各類人群籌資標(biāo)準(zhǔn),目前，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3類人群和新農(nóng)合參合人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)均不同。制度整合后調(diào)低城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的非從業(yè)人員、老年居民的籌資標(biāo)準(zhǔn)，全體城鄉(xiāng)居民按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)籌資。,備注：增城、從化分設(shè)1年、2年過渡期，2015年個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)分別為122元，91元,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)依據(jù),籌資標(biāo)準(zhǔn)改變,單位：元,（二）統(tǒng)一各類人群籌資標(biāo)準(zhǔn),（三）繳費(fèi)經(jīng)額,廣州市人力資源和社會保障局 廣州市財(cái)政局關(guān)于明

7、確2014年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險過渡期有關(guān)問題的通知 各區(qū)(縣級市)人民政府，各有關(guān)單位： 從2015年1月1日起，全市準(zhǔn)備實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保年度將調(diào)整為當(dāng)年1月1日至當(dāng)年12月31日。按現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)政策規(guī)定，我市2013城鎮(zhèn)居民醫(yī)保年度將于2014年8月31日結(jié)束。為確保我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與下一步城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的平穩(wěn)過渡，經(jīng)市政府同意，現(xiàn)對2014年9月1日至2014年12月31日過渡期內(nèi)，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有關(guān)問題提出如下意見，請遵照執(zhí)行。,一、過渡期籌資標(biāo)準(zhǔn) 2014年9月1日至2014年12月31日過渡期內(nèi)，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)具

8、體如下： (一)未成年人及在校學(xué)生147元，其中個人繳費(fèi)40元，各級政府資助107元。 (二)非從業(yè)居民(不含在校學(xué)生)307元，其中個人繳費(fèi)200元，各級政府資助107元。 (三)老年居民600元，其中個人繳費(fèi)267元，各級政府資助333元。,（三）繳費(fèi)經(jīng)額,經(jīng)費(fèi)組成一覽表,（三）繳費(fèi)經(jīng)額,（四）統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn),一是統(tǒng)一待遇范圍，參保人員可享受住院、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、門診注射狂犬病疫苗、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育醫(yī)療待遇。 二是統(tǒng)一醫(yī)保乙類項(xiàng)目支付比例、住院起付標(biāo)準(zhǔn)、門慢支付比例、年度最高支付限額。 三是在校學(xué)生、未成年人醫(yī)療保險待遇適當(dāng)傾斜提高，與目前的待遇水平相銜接

9、，非從業(yè)居民和老年居民由于個人繳費(fèi)水平降低，個別待遇適當(dāng)下調(diào)，下調(diào)的待遇水平與其少繳費(fèi)用水平基本相當(dāng)，與原新農(nóng)合參合人員保持一致。,1、門診醫(yī)療待遇：,注：社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)站、鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行鎮(zhèn)村一體化管理的村衛(wèi)生站，可作為社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心或鎮(zhèn)衛(wèi)生院普通門診醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。 一次轉(zhuǎn)診有效期為30天 普通門診參保人待遇從月度限額改為年度限額,2、指定慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn),單設(shè)乙類先自付比例,3、住院醫(yī)療待遇,設(shè)住院檢驗(yàn)檢查費(fèi)限額,注：限額為納入基本醫(yī)療費(fèi)用限額，非統(tǒng)籌支付限額；精神病在本市精神病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或指定綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)精神病專區(qū)住院治療的，不設(shè)檢驗(yàn)檢查費(fèi)用最高支付限

10、額。,3、住院醫(yī)療待遇,住院起付標(biāo)準(zhǔn)和統(tǒng)籌基金支付比例,3、住院醫(yī)療待遇,5、不能中途參保,繳費(fèi)期內(nèi)未繳費(fèi),而又不屬于允許年度中期參保的五類人群,年度中途將不受理任何參保登記申請,如果想?yún)⒈t只能等到2016年度。 “這主要是為了防范道德風(fēng)險?！?以前居民醫(yī)保從繳費(fèi)次月便可享受待遇,一些參保人鉆空子往往“下月要動手術(shù)這個月才參?！?。,6、基本醫(yī)療待遇封頂線,2015年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；踞t(yī)療待遇封頂線為182808元 2014年度為：22.8萬元,動物致傷的狂犬病暴露者在門診接種狂犬病疫苗，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金按參保人員相應(yīng)的住院基本醫(yī)療費(fèi)用支付比例支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，每人每年最高支付200元，納

11、入年度最高支付限額。,7、門診注射狂犬疫苗納入醫(yī)保報(bào)銷,（五）大病醫(yī)保,廣州市城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱大病保險）由2014年9月1日起正式實(shí)施。,1、享受人群,注：1、需在享受基本醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上才能享受大病保險待遇。 2、2014年9-12月期間，新農(nóng)合參合人員繼續(xù)按新農(nóng)合規(guī)定享受大病保障待遇。,（五）大病醫(yī)保,2、大病保險籌集,大病保險費(fèi)從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬袆潛?，參保人員無需另行繳納費(fèi)用。,（五）大病醫(yī)保,報(bào)銷范圍：住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用,3、大病保險保險范圍和支付比例,（五）大病醫(yī)保,3、大病保險保險范圍和支付比例 1.參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的

12、基本醫(yī)療費(fèi)用中，屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以下所對應(yīng)的個人自付醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過1.8萬元以上部分由大病保險金支付50%。 參保人員住院或進(jìn)行門診特定項(xiàng)目治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，全年累計(jì)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由大病保險金支付70%。 解讀：第一檔支付范圍是個人自付醫(yī)療費(fèi)用超1.8萬以上部分；第二檔支付范圍是統(tǒng)籌金支付費(fèi)用超封頂線部分,（五）大病醫(yī)保,4、大病保險最高支付限額,注：2014年大病保險與2015年大病保險共用一個年度支付限額，即2014大病保險支付費(fèi)用+2015大病保險支付費(fèi)用=12萬。 連續(xù)繳費(fèi)期首年計(jì)算時間為2015年。,（五）大病醫(yī)保,5

13、、結(jié)算方式,（一）參保人大病保險報(bào)銷費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用一并在醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場實(shí)行一站式結(jié)算。 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過結(jié)算申報(bào)模塊中“城鎮(zhèn)居民月申報(bào)”生成居民月度申報(bào)表時同步生成大病申報(bào)表，并打印一并報(bào)送。 （二）大病保險資金通過招標(biāo)交由商業(yè)保險公司運(yùn)營，參保人零報(bào)或醫(yī)院申報(bào)大病保險支付費(fèi)用由市局審核匯總后送商業(yè)保險公司進(jìn)行撥付。,（五）大病醫(yī)保,（五）大病醫(yī)保,6、其他： 參保人員享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇和大病保險待遇后，符合社會醫(yī)療救助條件的參保人員仍可享受相關(guān)待遇。,（六）強(qiáng)調(diào)基層轉(zhuǎn)診,一是繼續(xù)實(shí)行基層首診制度，未成年人和在校學(xué)生參保人員選定了一家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，方可再選定一家其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為