流行性腦脊髓膜炎夏.ppt

1、流行性腦脊髓膜炎,Epidemic cerebrospinal meningitis,General Description概 述,流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，屬化膿性腦膜炎的一種。 其主要臨床表現(xiàn)包括突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)瘀斑和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。 本病多見于冬春季。,病 原 學(xué),奈瑟菌屬腦膜炎雙球菌。 專性需氧菌，營(yíng)養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂平板 （5%-10%CO2，pH7.4-7.6） G-雙球菌，腎形或豆形。 特異性多糖抗原分群：A、B、C占90%(共13個(gè)群) 發(fā)現(xiàn)部位：僅存在于人體鼻咽部、血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)。 多存在

2、于中性粒細(xì)胞，少數(shù)在中性粒細(xì)胞外面。,病原學(xué),致病因素：菌體裂解可釋放內(nèi)毒素而致病. 抵抗力：體外生活力及抵抗力很弱，對(duì)干燥、寒冷、高熱和常用化學(xué)消毒劑敏感?？僧a(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡。 耐藥性：對(duì)磺胺有耐藥株發(fā)現(xiàn)，特別是B、C群，A群耐藥性在上升；對(duì)青霉素敏感。 送標(biāo)本需注意,流 行 病 學(xué),傳染源：帶菌者和流腦病人 傳播途徑：經(jīng)呼吸道傳播 易感人群：人群普遍易感，6個(gè)月2歲,60%70%隱性感染，30%上呼吸道感染和出血點(diǎn)型，典型流腦僅占1%。感染后終生免疫。 流行特征：明顯季節(jié)性，多發(fā)生于冬春季，11月5月、次年3月4月為高峰;周期性；地區(qū)性。,Patients Carriers,

3、咳嗽、噴嚏,Susceptible 特別是5歲以下兒童,密切接觸,發(fā)病機(jī)制(普通型),病原菌 鼻咽部 無(wú)癥狀攜帶者 上感期 上呼吸道炎癥 隱性感染 敗血癥期 菌血癥 血液敗血癥 腦膜炎期 腦脊髓膜 腦脊髓膜炎 恢復(fù)期 細(xì)菌被清除 炎癥吸收好轉(zhuǎn),發(fā)病機(jī)制(暴發(fā)型),休克型,細(xì)菌繁殖,內(nèi)毒素,休 克,小血管痙攣 微循環(huán)障礙 DIC 多器官功能衰竭,腦膜腦炎型,細(xì)菌繁殖,內(nèi)毒素,腦血管痙攣 水腫 充血、出血,腦疝形成,病 理 改 變,上呼吸道感染期 局部炎癥 敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、壞死、 血栓形成、血管周圍出血、皮膚粘膜局灶性出血、肺、心、胃腸道 及腎上腺皮質(zhì)可有主泛出血。 腦膜炎期 軟腦膜

4、和蛛網(wǎng)膜、血管充血、出血、炎癥、水腫；腦底部炎癥粘連，腦神經(jīng)損害；顱內(nèi)壓升高 暴發(fā)型腦膜腦炎 腦實(shí)質(zhì)損害、腦組織壞死、充血、出血及水腫，腦疝形成,右側(cè)腦室擴(kuò)張,大腦和腦膜表現(xiàn),臨 床 表 現(xiàn),普通型 暴發(fā)型 輕型 慢敗血癥型,臨 床表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,潛伏期110日，一般23日。 約占90%左右。 病程可分為上呼吸道感染期、敗血癥期、腦膜炎期和恢復(fù)期，但由于起病急、進(jìn)展快、臨床常難以劃分。病程中10%病人出現(xiàn)單純皰疹。,臨 床表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽粘膜充血及分泌物增多 容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)

5、陽(yáng)性,臨 床表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,感染中毒癥狀 皮疹( 70%） 瘀點(diǎn)或瘀斑、早診依據(jù) 多見于咽部、四肢和軀 干、不對(duì)稱分布、大小 不一,臨 床表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,多與敗血癥期癥狀同時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)25天 發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐、視乳頭水腫 腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、布氏征和克氏征陽(yáng)性 腦實(shí)質(zhì)損害征象：譫妄、神志障礙、抽搐,臨 床表 現(xiàn),普通型 上呼吸道感染期 敗血癥期 腦膜炎期 恢復(fù)期,體溫下降； 瘀點(diǎn)、瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實(shí)質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)。,

6、頸 項(xiàng) 強(qiáng) 直,早期出血性皮疹,早 期 皮 疹,臨床表現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,多見于兒童。 病情兇猛，如不及時(shí)搶救可于24小時(shí)內(nèi)死亡。,臨床表現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,嚴(yán)重毒血癥； 瘀點(diǎn)、瘀斑迅速擴(kuò)大融合成片，形成大片壞死性紫癜； 休克表現(xiàn)； 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）； 腦膜刺激征多缺如，腦脊液多正常； 血培養(yǎng)陽(yáng)性。,臨床表現(xiàn),暴發(fā)型 敗血癥休克型 腦膜腦炎型 混合型,腦實(shí)質(zhì)損害嚴(yán)重 腦疝形成：枕骨大孔疝、天幕裂孔疝 呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 CSF改變,枕骨大孔疝：系因小腦扁桃體嵌入枕骨大孔而壓迫延髓，表現(xiàn)為昏迷加重，有肌張力增強(qiáng)，初期呈陣

7、發(fā)性或持續(xù)性的肢體強(qiáng)直，上肢伸直內(nèi)旋，兩手緊握拳頭，下肢伸直內(nèi)收；兩側(cè)瞳孔完全散大而固定，對(duì)光反射消失；眼球常凝視或向下呈落日狀；中樞性呼吸衰竭，呼吸由快逐漸減饅，還可出現(xiàn)雙吸氣或嘆息樣呼吸，呼吸節(jié)律不整，呼吸暫停或呼吸突然停止。,天幕裂孔疝：為顳葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂孔，致腦干和動(dòng)眼神經(jīng)受壓，表現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大及光反應(yīng)消失，眼球固定或外展，對(duì)側(cè)肢體癱瘓，也可因呼衰而死亡。,壞死性紫癜 炎性血管內(nèi)血栓形成 皮膚深部潰瘍,臨床表現(xiàn),混合型 最嚴(yán)重 休克型表現(xiàn) 腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn),臨床表現(xiàn),輕型與不典型,輕型流腦 兒童流腦不典型 老年流腦暴發(fā)型多，上呼吸道癥狀多，瘀點(diǎn)、瘀斑多，意識(shí)障礙多，病程

8、長(zhǎng)，并發(fā)癥多，預(yù)后差，病死率高，WBC低。,在新生兒及3個(gè)月以下嬰兒，由于前囟未閉，顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征可不明顯，但有拒食、吐奶、發(fā)紺、精神萎靡、嗜睡與煩躁不安交替、凝視、尖叫、驚厥、前囪隆起、體溫不升或偶有發(fā)熱等。在嬰幼兒多數(shù)有發(fā)熱、嘔吐、煩躁、感覺過(guò)敏、尖叫、雙目凝視、嗜睡、驚厥或昏迷、前囪飽滿、頸強(qiáng)直、腦膜刺激征陽(yáng)性。,慢性敗血癥型皮疹 散在分布的斑疹、丘疹、瘀點(diǎn),實(shí)驗(yàn)室檢查,血象 白細(xì)胞總數(shù)增高，以中性粒細(xì)胞為主 腦脊液檢查 顱壓增高，外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，以中性為主，蛋白質(zhì)增高，糖和氯化物減低。 細(xì)菌學(xué)檢查 涂 片 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑處取少量組織液涂片并染色鏡檢或腦脊液離心沉淀后涂片

9、染色鏡檢 細(xì)菌培養(yǎng) 取血或腦脊液檢測(cè),實(shí)驗(yàn)室檢查,血清免疫學(xué)檢測(cè) 特異性抗原 特異性抗體 其他 RIA法檢測(cè)腦脊液微球蛋白 鱟溶解物試驗(yàn),并發(fā)癥與后遺癥,并發(fā)癥 中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎 后遺癥 動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、耳聾、失明、肢體癱瘓、癲癇及精神障礙,診 斷,流行病學(xué)史: 冬春季節(jié)，兒童多見 臨床特征: 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī): 白細(xì)胞及中性增高 CSF: 呈化膿性改變， 壓力增高；外觀混濁，白細(xì)胞明顯增高，蛋白增高，糖和氯化物降低 確診方法：血或CSF培養(yǎng)； 瘀點(diǎn)或CSF涂片(重要性) 抗原抗體檢查,鑒別診斷,其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 肺炎鏈球菌性：成人多，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎

10、、顱腦外傷及手術(shù)病人 流感嗜血桿菌性：多鴛鴦?dòng)趮胗變?金葡球菌性：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥 結(jié)核性腦膜炎 乙腦,CSF檢查,壓力 外觀 WBC 蛋白質(zhì) 糖 氯化物 細(xì)菌 流腦 膿樣 數(shù)千 腦膜炎 中性為主 球菌 其他 膿樣 似流腦 其他細(xì)菌 化腦 結(jié)腦 微混， 數(shù)十 結(jié)核 有薄膜 或數(shù)百 桿菌 乙腦 清亮 似結(jié)腦 正常 正常 特異性 或微混 IgM(+),化膿性腦脊液,治 療(普通型）,一般治療 強(qiáng)調(diào)早期診斷，就地隔離治療； 密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。 病原治療 早期、足量、敏感、透過(guò)血腦脊液屏障的抗菌藥物。 對(duì)癥治療 降溫、脫水降顱壓。,

11、治 療(普通型）,青霉素首選 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時(shí)僅透過(guò)10%30%，需大劑量，成人每日20萬(wàn)U/Kg /日，兒童2040萬(wàn)U/Kg/日，連續(xù) 57天。尤適于敗血癥患者。 氯霉素 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透過(guò)血腦脊液屏障（為血藥濃度的30%50%）成人23 g/d,兒童50mg/kg/d, 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥狀好轉(zhuǎn)后口服。 療程57days。不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！,治 療(普通型）,頭胞菌素 殺菌劑，易透過(guò)BBB，不良反應(yīng)?。活^胞噻肟或頭胞曲松，成人2g/d，兒童50100mg/kg/d，頭胞噻肟 q6h，頭胞曲松 q12h； 缺點(diǎn)：價(jià)格昂貴； 適用于不宜用青霉

12、素、氯霉素的病人。 磺胺類 血容量不足、脫水時(shí)不宜應(yīng)用,對(duì)癥治療(普通型）,高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓 20甘露醇12g/Kg/次，兒童0.25g/Kg/次，每46小時(shí)1次。,暴發(fā)型流腦休克型的治療,盡早抗菌藥物治療（青霉素等）。 抗休克治療：擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2，0.3-0.5mg/kg/次，甚至1.0 mg/kg/次，1015分鐘一次，面紅肢暖，血壓上升減量使用；多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素:重癥短期使用3天以內(nèi) 抗DIC治療:出血明顯、血小板減少,肝素每次0.5-1mg/kg，46小時(shí)重復(fù)一次。 保護(hù)重要臟器,暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型的治療,盡早抗菌藥物治療（青

13、霉素等） 減輕腦水腫，防止腦疝：關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)顱高壓和及時(shí)脫水降顱壓;20%甘露醇和50%GS。 腎上腺皮質(zhì)激素:重癥短期使用DXM，1020mg/kg/d，兒童0.2-0.5 mg/kg/d，iv。 呼吸衰竭:吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、呼吸興奮劑 高熱及驚厥:物理降溫與藥物降溫，及早使用鎮(zhèn)靜劑。,預(yù) 防,發(fā)現(xiàn)治療病人 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察7日。 避免被傳染 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi) 空氣流通 疫苗接種 腦膜炎球菌A群多糖菌苗。 藥物預(yù)防 密切接觸者 SMZco 2g/d, 兒童 50100mg/kg/d3天,常用抗菌藥物的腦脊液通透性,易透入 炎癥時(shí)可達(dá)有效濃度 炎癥時(shí)可達(dá)一定濃度 不易透入 氯霉素青霉素 氨芐西林 萬(wàn)古霉素 兩性霉素 SD、SMZ哌拉西林 GENTA LINCO 甲硝唑頭孢呋辛噻肟