重度顱腦損傷診斷與治療.ppt

1、重度顱腦損傷診斷與治療的現(xiàn)狀及進(jìn)展,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院神經(jīng)外科 劉玉光,重度顱腦損傷的診療方案,急性期診療方案（顱腦損傷3周內(nèi)） 過(guò)渡期診療方案（傷后3周3個(gè)月） 康復(fù)期診療方案（傷后3個(gè)月以后）,一、急性期診療方案,現(xiàn)場(chǎng)與初期診療 初步檢查 頭部傷情 頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等 呼吸狀況 呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等 循環(huán)狀況 脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等 其他傷情 是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷 初步搶救 立即壓迫止血與包扎傷口 迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持 及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院,一、急性期診療方案,急救中心的診療 初步檢查 記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過(guò) 檢查頭部傷情、五官與瞳孔等

2、 測(cè)量呼吸、脈搏及血壓 檢查意識(shí)狀況 進(jìn)行GCS計(jì)分記錄 神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡(jiǎn)要檢查 檢查是否有其他合并傷 輔助檢查 顱骨X線平片 顱腦CT掃描,一、急性期診療方案,緊急處理 止血 保持呼吸道通暢 頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開(kāi)、輔助呼吸等 循環(huán)復(fù)蘇 迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上 初步診斷 顱腦損傷的類(lèi)型與程度 閉合性或開(kāi)放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等） 有無(wú)合并傷及休克 有無(wú)急癥手術(shù)指征,一、急性期診療方案,處理決策 明確有無(wú)顱腦緊急手術(shù)指征 明確有無(wú)合并傷緊急手術(shù)指征 向病人家屬說(shuō)明病情、術(shù)前談話及簽字 轉(zhuǎn)診 病人處于

3、休克、呼吸衰竭及腦疝晚期不宜轉(zhuǎn)診 神經(jīng)外科專(zhuān)科處理 專(zhuān)科處理 復(fù)核傷情、評(píng)估診斷、糾正誤診、補(bǔ)充漏診 術(shù)前準(zhǔn)備 不需手術(shù)者，送入神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房,一、急性期診療方案,神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù) 生命指征24小時(shí)監(jiān)測(cè) 意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù) 維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，大于此值預(yù)后不良 復(fù)查CT 了解有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等 血氧飽和度監(jiān)測(cè) 血氧飽和度維持在90%以上 血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè) 手術(shù)治療 藥物治療 并發(fā)癥治療,二、過(guò)渡期診療方案,過(guò)渡期可能存在的病情 遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫 腦梗塞與腦萎縮 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染 傷口感染、顱內(nèi)感染、

4、肺部感染、泌尿系感染等 器官功能紊亂 腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等 全身消耗與衰竭,二、過(guò)渡期診療方案,治療措施 復(fù)查CT 明確顱內(nèi)變化 手術(shù)治療 遲發(fā)性或慢性血腫 外傷性腦積水 腦脊液漏 感染傷口清創(chuàng)術(shù) 異物、死骨、炎性組織等 支持治療 對(duì)癥治療 其他治療,三、康復(fù)期診療方案,康復(fù)期可能存在的情況 智能、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)的障礙 腦積水、腦穿通畸形 顱骨缺損 外傷性癲癇 植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標(biāo)準(zhǔn)） 全身衰竭 治療措施 手術(shù)治療 腦積水、顱骨缺損、癲癇 康復(fù)療法 藥物、理療、體療、中醫(yī)等,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南（摘譯，1995年版）,重度顱腦損傷的早期復(fù)蘇過(guò)程中的處理 首先要迅

5、速而充分的生理復(fù)蘇 無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝者 無(wú)須控制顱內(nèi)壓的特殊處理 有顱內(nèi)壓增高者 過(guò)度緩氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用 鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用 躁動(dòng)的病人可用鎮(zhèn)靜劑 肺炎、敗血癥病人不常規(guī)應(yīng)用,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,早期低血壓、低血氧的處理 傷后早期低血壓、低血氧可增加病人的死亡率 收縮壓低于90mmHg低血壓，氧分壓低于60mmHg為低血氧 早期升高血壓可改善預(yù)后 應(yīng)用甘露醇降低顱內(nèi)壓 過(guò)度換氣 重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo) 恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧 避免不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度換氣,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,重度顱腦損傷病人血壓和呼吸的復(fù)蘇 避免低血壓、低血氧 糾正低血壓 保持收

6、縮壓大于90mmHg 糾正低血氧 氣管插管輔助呼吸 低血壓、低血氧與預(yù)后 30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧 有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍 提升血壓治療可改善病人預(yù)后,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征 CT異常者 GCS計(jì)分38分者 顱內(nèi)壓大于20mmHg（約270mmH2o）為增高，需要治療 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義 主要是早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫、腦水腫，指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)高壓治療域值 顱內(nèi)壓為2025mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值，當(dāng)顱內(nèi)壓高于2025mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療 顱內(nèi)壓的絕對(duì)數(shù)值是與腦疝形成最相關(guān)的因素，該值各

7、個(gè)病人及整個(gè)治療過(guò)程中是不同的,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)技術(shù) 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的方法 有腦室內(nèi)、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、硬膜下、硬膜外與蛛網(wǎng)膜等幾種，其中以腦室內(nèi)監(jiān)測(cè)最精確、最可靠 美國(guó)顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀的標(biāo)準(zhǔn) 壓力范圍 0100mmHg（1mmHg=13.3mmH2o） 精確度 在020mmHg范圍，誤差2mmHg； 在20100mmHg范圍，誤差不超過(guò)10% 并發(fā)癥 感染（09%）、出血（0.51.4%） 儀器故障、導(dǎo)管阻塞移位,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,重度顱腦損傷病人的腦灌注壓 腦灌注壓 腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓 （正常腦灌注壓為7090mmHg） （平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差） 腦灌注壓

8、在7080mmHg在為理想，低于40mmHg時(shí)，腦血流量急劇下降 顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,腦灌注壓降低的可能原因 血腫壓迫 昏迷病人腦代謝率降低 腦血管痙攣 腦灌注壓與預(yù)后 死亡率隨腦灌注壓下降而增高 腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20% 腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95% 擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量生存率,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,過(guò)度換氣在重度顱腦損傷早期處理中的應(yīng)用 重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過(guò)度換氣療法 顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)

9、靜劑、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫應(yīng)用過(guò)度換氣可能有效 長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,甘露醇在重度顱腦損傷治療中的應(yīng)用 甘露醇的有效劑量為0.251.0g/kg 補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量 甘露醇在給藥1530分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí) 大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭 在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,糖皮質(zhì)激素在重度顱腦損傷中的應(yīng)用 大部分研究表明糖皮質(zhì)激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)后 建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)

10、用糖皮質(zhì)激素,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,顱內(nèi)壓增高治療方法的選擇 一線治療：控制體溫、防止抽搐、抬高頭位、鎮(zhèn)靜、維持動(dòng)脈血氧分壓、維持血容量使腦灌注壓在70mmHg以上 顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)，并作腦室腦脊液體外引流 應(yīng)用甘露醇 排除外傷性顱內(nèi)占位性病變 二線治療：巴比妥療法、亞低溫療法、過(guò)度換氣（PaCO2小于30mmHg）、開(kāi)路減壓術(shù)、提高血壓,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,重度顱腦損傷病人的營(yíng)養(yǎng)支持 傷后3天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營(yíng)養(yǎng) 傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加 可采用空腸造口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給法 設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡， 男性2400kcal/24h，女性稍少,美國(guó)重度顱腦損傷診治指南,重度

11、顱腦損傷病人的預(yù)防性抗癲癇治療 外傷性癲癇分為早期（傷后7天內(nèi)）和晚期（傷后7天后） 早期癲癇的發(fā)生率為4%25%，晚期癲癇的發(fā)生率為9%42% 預(yù)防早期癲癇可防止晚期癲癇的發(fā)展 對(duì)容易發(fā)生癲癇的病人，早期可預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥，苯妥英鈉有效，不主張預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物防止晚期外傷性癲癇,顱腦損傷的CT分型 （1992，美國(guó) Marshall）,型：CT正常 型：腦池存在，中線移位05mm，血腫 25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片 型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同型 型：中線移位mm 腦池消失,中線移位超過(guò)5mm,提示病情嚴(yán)重,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,外傷性癲癇 定義 顱腦損傷的不同時(shí)期出現(xiàn)的癲

12、癇 分期 早期1周以內(nèi) 延期1周至3個(gè)月 晚期3個(gè)月以后 診斷 主要依靠外傷史、臨床表現(xiàn)、腦電圖、抗癲癇治療有效等來(lái)診斷 治療 藥物治療 手術(shù)治療 術(shù)前檢查 手術(shù)指征 手術(shù)方法 術(shù)后處理,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,外傷性腦積水 定義 顱腦損傷引起的腦積水，可發(fā)生在顱腦損傷后的任何時(shí)期 分類(lèi) 傷后2周以內(nèi)為急性 傷后3周以上為慢性 發(fā)生率 一般0.7%8%，伴t-SAH10%34%昏迷1周以上90% 診斷 主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT檢查、腰穿等 治療 主要為手術(shù)治療,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,外傷性硬膜下積液 發(fā)生率 3.7%5.4% 診斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)、CT、MRI檢查 治療 分型與治療

13、進(jìn)展型 CT動(dòng)態(tài)觀察積液增加，且有腦受壓或臨床癥狀，需手術(shù)治療 穩(wěn)定型 CT動(dòng)態(tài)觀察積液無(wú)變化，臨床癥狀明顯應(yīng)手術(shù)治療，否則繼續(xù)非手術(shù)治療 消退型 CT動(dòng)態(tài)觀察積液不斷減少，臨床癥狀好轉(zhuǎn)，無(wú)需手術(shù)治療 手術(shù)方法 細(xì)孔鉆顱引流、積液腔-腹腔分流術(shù),顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,外傷性顱內(nèi)積氣 發(fā)生率 9.7% 臨床表現(xiàn) 腦脊液漏、顱內(nèi)壓增高、抽風(fēng)等 診斷 主要依靠CT表現(xiàn)：張力性氣顱（引起顱內(nèi)壓增高）的CT表現(xiàn)為“富士山征”和“氣泡征” 治療 張力性氣顱盡快鉆顱排氣 其余治療原則同外傷性腦脊液漏或開(kāi)放性顱腦損傷,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,外傷性顱骨缺損 手術(shù)指征 缺損直徑大于3cm 影響美觀

14、 有與顱骨缺損相關(guān)的癥狀，如頭痛、頭暈、頭昏 癲癇發(fā)作需行癇灶切除術(shù)者 嚴(yán)重精神負(fù)擔(dān)影響生活及工作者 缺損直徑小于3cm，病人要求修補(bǔ)者 手術(shù)禁忌癥 傷口感染或感染初愈者，暫不手術(shù) 顱內(nèi)壓增高或需再次顱內(nèi)手術(shù)者，暫不手術(shù) 缺損直徑小于3cm而無(wú)癥狀者，不需手術(shù) 顱骨缺損處頭皮菲薄且有大片疤痕者，不宜手術(shù),顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,修補(bǔ)時(shí)機(jī) 單純顱骨粉碎骨折可一期修補(bǔ) 單純?nèi)ス前隃p壓應(yīng)于術(shù)后36個(gè)月修補(bǔ) 開(kāi)放性顱腦損傷伴感染者，傷口愈合6個(gè)月后修補(bǔ) 修補(bǔ)材料 自體顱骨 同種異體顱骨 顱骨代用品 醫(yī)用有機(jī)玻璃、骨水泥、硅膠顱骨、人造顱骨、鈦鋼網(wǎng)片、鈦鋼薄片等,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,顱骨

15、缺損修補(bǔ)技術(shù) 術(shù)前應(yīng)用抗生素 皮下充分注射副腎素生理鹽水，以利分離皮瓣，勿注入顱內(nèi) 分離皮瓣勿過(guò)深過(guò)淺，防止剝破，出現(xiàn)腦脊液漏 修補(bǔ)材料塑形等準(zhǔn)備恰當(dāng) 修補(bǔ)材料固定牢固 加壓全頭包扎 術(shù)后防止感染,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,頭皮、顱骨燒傷 診斷 火、水、電、堿、酸等燒傷史 臨床表現(xiàn) 治療 顱腦損傷處理同一般顱腦損傷 急救 局部降溫1020分鐘 拮抗劑中和化學(xué)致傷物 抗休克治療 補(bǔ)液、擴(kuò)容、改善微循環(huán)等 預(yù)防感染 清創(chuàng)術(shù),顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷 概念 顱腦損傷后持續(xù)昏迷1個(gè)月以上為植物狀態(tài) 顱腦損傷后持續(xù)昏迷3個(gè)月（1年）以上為持續(xù)植物狀態(tài) 發(fā)生率 在重度顱腦損傷中

16、 約10% 催醒方法 預(yù)防并發(fā)癥 催醒藥物 國(guó)內(nèi)常用的有：納絡(luò)酮、GM1、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、多肽類(lèi)藥物等 腦積水外科治療 音樂(lè)療法 高壓氧治療,顱腦損傷特殊傷情的診斷與治療,預(yù)后 10%60%的長(zhǎng)期昏迷病人能夠蘇醒 成人長(zhǎng)期昏迷蘇醒率52%，兒童62% 13個(gè)月蘇醒率41%，312個(gè)月11%，12年6%，2年以上為0 1個(gè)月以后蘇醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3個(gè)月以后蘇醒者均不能生活自理 1個(gè)月以后蘇醒者平均蘇醒時(shí)間為11.38.9周 長(zhǎng)期昏迷者1個(gè)月至1年的死亡率為20%53%,外傷性腦血管痙攣的診斷與治療,診斷要點(diǎn) 傷后（37天）出現(xiàn)癥狀加重或新的缺血表現(xiàn) 經(jīng)顱多普勒示

17、腦血流增快（MCA流速120cm/s） CT示有蛛網(wǎng)膜下腔出血 腰穿示血性腦脊液 腦血管造影示腦血管痙攣,外傷性腦血管痙攣的診斷與治療,治療原則 腰穿緩慢放液，每日一次 靜脈應(yīng)用尼莫地平 擴(kuò)容、降低血液粘稠度 提高血壓 升高4060mmHg 頸動(dòng)脈緩慢注射小量尼莫地平、罌粟堿 血管內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù) 應(yīng)用甘露醇等,小兒顱腦損傷的特點(diǎn),顱腦解剖生理特點(diǎn) 顱骨薄而富有彈性，顱骨骨折發(fā)生率低 骨膜與顱骨易剝離，易出現(xiàn)骨膜下血腫 顱縫及前囟未閉合，顱內(nèi)壓增高不明顯 顱骨血管溝比較淺，硬膜外血腫較少見(jiàn) 硬腦膜較成人薄弱，骨折時(shí)容易被撕破 腦組織較成人柔軟，腦挫裂傷較成人輕 小兒血管彈性較大，顱內(nèi)血腫較成人少

18、嬰幼兒血容量較少，顱內(nèi)出血后易貧血 副鼻竇六歲后發(fā)育，腦脊液漏腦膜炎少 神經(jīng)功能尚不穩(wěn)定，傷后容易出現(xiàn)癲癇 對(duì)外界反應(yīng)比較強(qiáng)，生命體征變化較快 組織愈合能力較強(qiáng)，腦損傷后遺癥較少,小兒顱腦損傷的特點(diǎn),臨床特點(diǎn) 重度顱腦損傷是成人的2/3，顱內(nèi)血腫是成人的1/3，顱內(nèi)血腫以硬膜下血腫居多 合并顱骨骨折機(jī)會(huì)較少，骨折時(shí)易出現(xiàn)乒乓球樣骨折，易形成骨膜下血腫 腦震蕩時(shí)，意識(shí)喪失可有可無(wú) 腦挫裂傷多伴有局部水腫，易出現(xiàn)定位征，偏癱、去腦強(qiáng)直發(fā)生率高 硬膜外血腫發(fā)生率較成人低，且原發(fā)性昏迷較少 硬膜下血腫發(fā)生率較成人高，且易發(fā)生在雙側(cè) 產(chǎn)傷是新生兒顱腦損傷的主要原因 小兒顱腦損傷合并硬膜下積液較多,小兒顱腦損傷的特點(diǎn),治療特點(diǎn) 小兒對(duì)失血耐受性差，術(shù)前、術(shù)中應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充血液 小兒凹陷骨折超過(guò)0.5cm時(shí)，均需手術(shù)整復(fù)，否則，易影響腦發(fā)育和發(fā)生癲癇 顱骨缺損最好在半年至一年后無(wú)骨質(zhì)新生時(shí)再修補(bǔ) 小兒硬膜外血腫少有腦損傷，故清除血腫后很少需行減壓術(shù) 新