咳嗽咳痰概述.ppt

1、咳嗽與咳痰,定義,咳嗽：是一種保護(hù)性生理性反射動(dòng)作，通過咳嗽能達(dá)到： （1）阻止吸入異物，對(duì)氣道有保護(hù)作用； （2）有助于痰液或分泌物排出體外。 而頻繁或劇烈的則為病理性或病態(tài)咳嗽,咳嗽對(duì)機(jī)體的利弊,有利因素： 防止異物進(jìn)入下呼吸道 清除氣道內(nèi)異物或過多分泌物。,不利因素： 反射減弱或消失：達(dá)不到防御、清除作用 頻繁或反復(fù)發(fā)生：提示疾病已發(fā)生， 可發(fā)生各種并發(fā)癥,咳嗽主要機(jī)理：,是延髓咳嗽中樞受到刺激引起的一種神經(jīng)反射過程。 是爆發(fā)性的呼氣動(dòng)作。,（一）咳嗽,氣管、支氣管的分泌物 肺泡滲出物 （不包括口、鼻、咽喉的粘液）,（二）咳痰,刺激呼吸道,粘膜充血、水腫分泌亢進(jìn) 粘膜下粘液腺分泌亢進(jìn) 毛

2、細(xì)血管通透性增高 感染的壞死組織,分泌物增加形成痰,常見病因,一、呼吸系統(tǒng)疾?。菏浅Ｒ姴∫蛑?，從鼻咽部到小支氣管受到刺激均可引起 1. 感染 細(xì)菌、病毒等 2. 變態(tài)反應(yīng) 哮喘等 3. 腫瘤 支氣管癌、肺癌 4. 理化因素 異物、刺激性氣體等 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常見的原因。 二、胸膜疾病：各種胸膜炎或受到刺激時(shí)可出現(xiàn)咳嗽,三、心血管疾?。?（1）左心衰竭時(shí)，因肺泡及支氣管內(nèi)有漿液性或血性滲出物，二尖瓣狹窄等所致左心功能不全所致肺淤血（肺水腫）引起咳嗽。 （2）右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞（肺栓塞）時(shí)可引起咳嗽。 四、中樞神經(jīng)因素：從大腦皮質(zhì)發(fā)出沖動(dòng)傳至延髓咳嗽中樞，人可隨意引

3、起咳嗽反射或抑咳反射。,（1）詳細(xì)詢問病史，包括咳嗽的特征； （2）完整的體格檢查； （3）對(duì)鼻、鼻竇、胸部和食道作必要的實(shí)驗(yàn)室檢查。,咳嗽診斷步驟,1、咳嗽的時(shí)間與規(guī)律（病程） （1）突發(fā)性咳嗽可見于百日咳、支氣管內(nèi)膜結(jié)核以及以咳嗽為主要癥狀的支氣管哮喘（變異性哮喘）等。 （2）長(zhǎng)期慢性咳嗽，多見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺膿腫及肺結(jié)核。 （3）夜間咳嗽常見于左心衰竭和肺結(jié)核患者，可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。,診斷要點(diǎn),輕咳：提示呼吸道和肺部病變輕； 劇烈性咳嗽：呼吸道和肺部有嚴(yán)重的病變，慢性支氣管炎急性加重期，肺膿腫、重癥肺炎、晚期中心性肺癌等； 長(zhǎng)期劇烈持久的干咳：

4、而體檢時(shí)無(wú)哮鳴音，可為某些哮喘患者的突出癥狀。,2、咳嗽的程度：,（1）干咳或刺激性咳嗽常見于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支氣管炎初期、氣管受壓、支氣管異物、支氣管腫瘤、胸膜疾病、原發(fā)勝肺動(dòng)脈高壓以及二尖瓣狹窄等。 （2）咳嗽伴有咳痰稱為濕性咳嗽，常見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺炎、肺膿腫和空洞型肺結(jié)核等。,3、咳嗽的性質(zhì)：,咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管； 聲音嘶?。汉硌?、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)； 無(wú)聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍； 嗆咳：多見于異物、液體吸入氣道； 陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥啼樣吸氣聲：百日咳。,4

5、、咳嗽時(shí)音調(diào)：,痰的性狀、顏色、氣味和量,1、痰的性狀 正常為白色粘痰， 粘液性慢性炎癥。 漿液性滲出 膿性感染；分層痰 血性支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌、心臟病。 粘液膿性 漿液膿性 上層泡沫粘痰 中層漿液 下層膿及壞死組織,2、痰的顏色 黃色綠色大量膿細(xì)胞 黃綠色銅綠假單胞菌 紅色或紅棕色血液或血紅素 粉紅色肺水腫（肺淤血） 鐵銹色含鐵血黃素（大葉性肺炎） 果醬樣肺組織壞死分解物 紅褐色或巧克力色血和膿的均勻混合（阿米巴性肺膿腫） 黑色大量灰塵,3.氣味 腐臭痰提示厭氧菌感染 4.痰量 數(shù)毫升至數(shù)百毫升不等 痰量增加病情進(jìn)展 痰量減少病情好轉(zhuǎn) 痰量減少，全身中毒癥狀加重， 支氣管引流不暢,痰液潴留,

6、咳嗽伴隨癥狀：,發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥； 流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征( PND )； 嘔吐：百日咳等； 多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺； 胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎； 體位變換時(shí)咳嗽：肺膿腫、支擴(kuò)、支氣管胸膜瘺等； 伴呼吸困難：喉水腫、喉腫瘤、COPD、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸； 喘鳴：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物； 咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌； 燒心、返酸：胃食道返流。,咳嗽的合并癥： 劇烈而持久的咳嗽可引起胸內(nèi)壓增高，減少靜脈血回流，引起顱內(nèi)一時(shí)性高壓，可有咳嗽性暈厥或頭痛； 白日咳、支氣管哮喘、

7、慢性喘息性支氣管炎，因劇烈咳嗽，通過咽迷走神經(jīng)反射發(fā)生嘔吐；持續(xù)的劇烈咳嗽可引起肋骨骨折，縱隔氣腫，使股疝、腹股溝斜疝病情加重。 咳嗽時(shí)服藥史： 追問服用 ACE 抑制劑的病史。,查 體,耳、鼻和喉，有無(wú)鼻粘膜水腫，鼻后滴涕，咽喉壁的卵石樣改變，音??； 胸部表現(xiàn)：呼吸音（注意與對(duì)側(cè)比較），有無(wú)附加音（干啰音、濕啰音、哮鳴音）； 有無(wú)杵狀指； 心血管系統(tǒng)：包括心率、心律和雜音。 注意痰的顏色和特征,1、作痰液檢查（抗酸染色，培養(yǎng)、涂片及細(xì)胞學(xué)檢查） 2、必要時(shí)作纖支鏡檢查。 3、X線檢查 4、過敏原檢查 5、心血管常規(guī)檢查 6、懷疑胃食道返流：應(yīng)作食道鋇餐造影；或 24 小時(shí)的食道 pH 監(jiān)測(cè)等

8、。 ，,實(shí)驗(yàn)室檢查,慢性支氣管炎：支氣管鏡顯示隆突慢性炎癥。示意圖為支氣管慢性炎癥,急性支氣管炎：支氣管腔內(nèi)炎癥和分泌物；示意圖顯示受累的氣管和支氣管,胸主動(dòng)脈瘤壓迫支氣管,支氣管肺癌：支氣管鏡顯示管腔內(nèi)新生物；示意圖示癌體與支氣管和隆突的關(guān)系,支氣管鏡示左支氣管腔內(nèi)結(jié)核病變，胸部X線片表現(xiàn)為左上肺空洞,左側(cè)胸部X線胸片為支氣管造影圖，顯示典型的支氣管擴(kuò)張；支氣管鏡示支氣管管腔擴(kuò)張和管腔內(nèi)分泌物。,支氣管鏡顯示管腔內(nèi)鐵銹樣痰，示意圖顯示右中葉實(shí)變。,支氣管管腔內(nèi)磚紅色、粘稠的痰液，為克雷伯肺炎患者的典型痰液；胸部X線表現(xiàn)為右上肺炎。,支氣管內(nèi)為支原體肺炎的粘液樣痰，左側(cè)示意圖為支氣管周圍炎的表

9、現(xiàn)。,右上葉肺膿腫，內(nèi)有粘液樣膿性痰。,嚴(yán)重的急性肺水腫時(shí)出現(xiàn)大量泡沫樣分泌物，充滿支氣管管腔。,急性肺栓塞造成遠(yuǎn)端肺梗死，顯示支氣管管腔有血液，出血來(lái)自肺梗死部位。,咯 血,咯血的定義：,喉及喉部以下的呼吸器官的出血經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。,一、病因,引起咯血的原因很多，以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見。 1、支氣管疾?。撼Ｒ姷挠兄U(kuò)、支氣管肺癌、支氣管結(jié)核和慢支炎。出血機(jī)制 主要由于炎癥、腫瘤或結(jié)石損傷支氣管 粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增 高或粘膜下血管破裂所致。,2 、肺部疾?。悍谓Y(jié)核、肺膿腫、肺炎。 在我國(guó)，咯血的原因首推肺結(jié)核(尤其是浸潤(rùn)型、空洞和干酪性肺炎)。 出血機(jī)制： (1)少

10、量咯血：毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出； (2)中等量咯血：病變侵蝕小血管破裂； (3)大量咯血：小動(dòng)脈或TB性支擴(kuò)繼發(fā)的 動(dòng)靜脈瘺破裂。,3、心血管疾?。猴L(fēng)心病二狹、肺動(dòng)脈高壓(先心病房缺、動(dòng)脈導(dǎo)管末閉)。 4、其他出血性疾病：血小板白血病、血友病、急性傳染病、支氣管子宮內(nèi)膜異位等。,二、臨床表現(xiàn),1、咯血量 小量：痰中帶血，每日咯血量500ml或一次咯血300-500ml，多見于肺TB空洞、支擴(kuò)、 慢性肺膿腫、支氣管肺癌等。,3、年齡 青壯年：肺TB、支擴(kuò)、風(fēng)心病二狹、 40歲以上有長(zhǎng)期大量吸煙史(紙煙20支/日20年以上)者，要高度警惕支氣管肺癌。,2、咯血的顏色和性狀 鮮紅色：肺TB、支

11、擴(kuò)、肺膿腫、支氣管 TB、出血性疾病。 鐵銹色：大葉性肺炎、肺吸蟲病和肺泡 出血。 粉紅色漿液泡沫樣血痰：左心衰肺水腫 磚紅色膠凍樣血痰：肺炎桿菌性肺炎。 喑紅色血痰：風(fēng)心病二狹。,咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感, 血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。 嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時(shí)有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。 * 與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血。,咯血與嘔血鑒別,咯血與嘔血的鑒別,咯血伴隨癥狀,伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。 伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。 伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥。,伴嗆咳：支氣管肺癌等。 伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。 伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。 伴杵狀指趾：支擴(kuò)、肺膿腫、原發(fā)支氣管肺癌。,常見疾病的咯血特征(一),支氣管擴(kuò)張癥： 既往史 1、肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。 2、經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以及體位改變后