危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持PPT幻燈片

1、危重癥患者的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持（ EN）,楊勇剛 2015年10月,創(chuàng)傷應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變,神經(jīng)內(nèi)分泌： 兒茶酚胺、糖皮質(zhì) 激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多 代謝改變： 以分解代謝占優(yōu)勢(shì) 的高代謝狀態(tài)，脂肪儲(chǔ)備動(dòng)員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制。,蛋白分解繼發(fā)肌肉組織嚴(yán)重消耗、器官功能降低 過(guò)度脂解和再酯化 組織被脂肪浸 潤(rùn),康復(fù)延遲、 組織修復(fù)和 免疫功能抑制， 器官功能障礙 和衰竭的發(fā)生。,合理的營(yíng)養(yǎng)支持：,臟器功能支持治療的一個(gè)重要組成部分 通過(guò)營(yíng)養(yǎng)底物的提供來(lái)維持組織、器官結(jié)構(gòu)與功能 通過(guò)對(duì)代謝的調(diào)理，以降低分解代謝，促進(jìn)合成代謝，提高危重病人營(yíng)養(yǎng)

2、支持的效果，促進(jìn)疾病的早日康復(fù)。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（ EN）,定義：經(jīng)胃腸道用口服或管飼的方法，為機(jī)體提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)基質(zhì)及其它各種營(yíng)養(yǎng)素。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)危重癥患者的意義,為機(jī)體提供各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)； 維持腸粘膜屏障、胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和生理功能； 增加胃腸道的血液供應(yīng)，刺激內(nèi)臟神經(jīng)對(duì)消化道的支配和消化道激素的分泌，保護(hù)胃腸道的正常菌群和免疫系統(tǒng)，減少細(xì)菌和毒素易位； 符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少 預(yù)防肝內(nèi)膽汁淤積，降低肝功能損害； 操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低。 對(duì)危重病人的營(yíng)養(yǎng)狀況維持，炎癥反應(yīng)狀態(tài)以及疾病的發(fā)展與預(yù)后產(chǎn)生重要的影響。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇原則,只要胃

3、腸功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)及早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，只有當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)嘗試失敗或不充分時(shí)，再考慮腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌癥,絕對(duì) 相對(duì) 完全性腸梗阻 進(jìn)食后腹痛 嚴(yán)重小腸梗阻伴腹脹 短腸綜合癥 嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài) 腸瘺 消化道出血 嚴(yán)重嘔吐、腹瀉,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施時(shí)機(jī),美國(guó)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（A.S.P.E.N）有關(guān)ICU病人EN的指南推薦 腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)該在入住ICU后的前2448小時(shí)開(kāi)始，在接下來(lái)的4872小時(shí)內(nèi)逐漸達(dá)標(biāo)。 在血液動(dòng)力學(xué)受損（需要高劑量?jī)翰璺影坊虼髣┝恳后w復(fù)蘇以保證細(xì)胞灌注）的情況下，EN應(yīng)該在病人完全復(fù)蘇或穩(wěn)定的情況下開(kāi)展。 在ICU病人中，EN喂養(yǎng)的開(kāi)始不需要等到出現(xiàn)

4、腸鳴音或排氣、排便。 在ICU中，經(jīng)胃喂養(yǎng)或經(jīng)腸喂養(yǎng)都是可接受的。重癥病人如果有誤吸的風(fēng)險(xiǎn)或出現(xiàn)經(jīng)胃喂養(yǎng)不耐受，應(yīng)該通過(guò)小腸內(nèi)置管進(jìn)行喂養(yǎng)。 Joumal of Parenteral and Enteral Nutrition/Vol.33.No.3,May/June 2009,中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床診療指南腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)對(duì)于EN給予時(shí)機(jī)的推薦,對(duì)外科患者 -正常飲食不能滿足能量需要時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)患者術(shù)前接受口服營(yíng)養(yǎng)支持，住院前就可以開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。沒(méi)有特殊吸食及胃癱風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)患者，建議僅需麻醉前2小時(shí)禁水，6小時(shí)禁食。（A） -手術(shù)后應(yīng)盡早開(kāi)始正常進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。大部分接受結(jié)腸切除術(shù)的患者，可以在

5、術(shù)后數(shù)小時(shí)內(nèi)開(kāi)始經(jīng)口攝入清水或清淡流質(zhì)。（A） -以下患者應(yīng)盡早并可能通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持：雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)低下，預(yù)計(jì)圍手術(shù)期禁食時(shí)間超過(guò)7天；預(yù)計(jì)經(jīng)口攝入量無(wú)法達(dá)到推薦攝入量的60%以上。（D） -輕中度胰腺炎患者在起病初2-5d應(yīng)禁食，并給予糖電解質(zhì)輸液以維持水電解質(zhì)平衡，第5-7d起嘗試給予含糖類(lèi)不含脂肪的飲食，并給予一定量蛋白質(zhì)。（C） 對(duì)ICU患者 -只要胃腸結(jié)構(gòu)與功能允許，應(yīng)首選EN。（A） 對(duì)糖尿病患者 -經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸有功能的糖尿病患者，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A） 對(duì)腦卒中患者 -腦卒中急性期合并吞咽困難患者，推薦7d內(nèi)開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。（A）,如何判斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是否

6、能開(kāi)展？,經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險(xiǎn)，通常需要每6小時(shí)后抽吸一次腔殘留量。 潴留量200ml，可維持原速度； 潴留量100ml增加輸注速度20ml/hr； 殘留量200ml，應(yīng)暫時(shí)停止輸注或降低輸注速度。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的種類(lèi),要素飲食（成分型） 由氨基酸或短肽、葡萄糖、脂肪、維生素及礦物質(zhì)與微量元素等組成不含高分子蛋白質(zhì)，故不需要或較少需要消化，吸收較完全，對(duì)消化道刺激小。 整蛋白配方飲食（非成分型） 所補(bǔ)充的氮是以完整的蛋白質(zhì)形式提供需要在腸道內(nèi)經(jīng)消化才能吸收。 勻漿膳與混合奶（非成分型） 勻漿膳：根據(jù)病人熱量與蛋白質(zhì)的需要量，選擇相應(yīng)的肉、 蛋、肝、面包、豆制品及水果

7、、蔬菜等經(jīng)加工混合勻漿化而制成的飲食營(yíng)養(yǎng)成分全面，接近正常飲食，對(duì)腸道的消化吸收功能要求較高，刺激較大。 混合奶：牛奶、豆?jié){、雞蛋、奶糕、糖、植物油等加工而成，消化道負(fù)擔(dān)較勻漿膳小。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的選擇,氨基酸型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,愛(ài)倫多 以氨基酸為氮源，可以直接吸收。通?？捎糜谑中g(shù)前后病人的營(yíng)養(yǎng)支援，用于消化道功能不全以及短腸病人，腸道炎性病人，也可用于燒傷患者。 要素膳 要素膳含必需氨基酸、非必需氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和少量脂肪等，在腸內(nèi)占很小容積，通過(guò)腸道直接吸收?？捎糜谟形改c道功能或部分胃腸道功能、不能攝取足量常規(guī)食物以滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求的患者如代謝性胃腸道功能障礙、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患

8、者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持及內(nèi)科疾病的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥患者。,短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑,百普素 適用于胃腸道消化吸收不良的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，主要適應(yīng)證是代謝性腸道功能紊亂、危重疾病、營(yíng)養(yǎng)不良患者的手術(shù)前喂養(yǎng)、凈化胃腸道等，可用于糖尿病患者。,整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑,安素 成分：蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、維生素、礦物質(zhì)。 能全力 成分：酪蛋白、植物油、麥芽糖糊精、礦物質(zhì)、維生素和微量元素、膳食纖維等。,瑞素 腸道準(zhǔn)備及短期管飼營(yíng)養(yǎng)配方 不含膳食纖維 瑞能 癌癥病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 低糖，高脂肪，富含-3脂肪酸，維生素A/C/E 瑞代 糖尿病及應(yīng)激性高血糖專(zhuān)用型 低血糖指數(shù)，碳水化合物主要來(lái)源于70%緩釋淀粉和30%果糖，富含膳食纖

9、維 瑞高 燒傷及低蛋白血癥營(yíng)養(yǎng)配方 蛋白質(zhì)含量高達(dá)75g/1000ml，高能量密度,瑞素 500ml/瓶 1kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500-1000ml/日 瑞能 200ml/瓶 1.3kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者6-8瓶/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者2-6瓶/日,瑞代 500ml/瓶 0.9kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者2000ml/日，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日 瑞高 500ml/瓶 1.5kcal/ml 以本品為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源患者20-30ml/kg，補(bǔ)充能量來(lái)源患者500ml/日,EN的應(yīng)用途徑,經(jīng)鼻胃管途徑,常用于：胃腸

10、功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時(shí)間管飼即可過(guò)渡到口服飲食的病人存在氣管內(nèi)插管接受人工通氣治療，頜面（口腔）、鼻咽部大手術(shù)或創(chuàng)傷、燒傷后影響經(jīng)口進(jìn)食的病人。 優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、易行，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液滲透壓不敏感，應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)液范圍較寬，感染并發(fā)率低。 不適于：接受長(zhǎng)時(shí)間EN支持的病人及昏迷病人，特別是胃腸運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)應(yīng)避免使用（長(zhǎng)時(shí)間留置鼻管可增加鼻竇、口咽部與上呼吸道感染的發(fā)生率。）,經(jīng)胃空腸置管喂養(yǎng),優(yōu)點(diǎn)：反流與誤吸的發(fā)生率低。 注意：營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓不宜過(guò)高，滴注速度較均勻，且不宜過(guò)快，尤其在喂養(yǎng)的開(kāi)始階段。,經(jīng)胃/空腸造口喂養(yǎng),置管方式 -手術(shù)置管：多在行原發(fā)病手術(shù)時(shí)同時(shí)置管。 -經(jīng)內(nèi)窺鏡造口置管：對(duì)病人打擊

11、小，尤其適用于需要給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的危重病人。 優(yōu)點(diǎn)： -導(dǎo)管可長(zhǎng)時(shí)間放置 -去除鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染性并發(fā)癥，行動(dòng)方便。 -降低反流與誤吸的發(fā)生率。 -在喂養(yǎng)的同時(shí)可行胃腸減壓，尤其適合于危重病人及某些特殊需要的病人，如食管瘺、十二指腸瘺、胰腺炎等。 -病人可同時(shí)經(jīng)口進(jìn)食。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的方式,一次性投給 用注射器將配好的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)食品于10分鐘內(nèi)注入。 引起的并發(fā)癥較多，如惡心、嘔吐、腹痛。 間歇性喂養(yǎng) 分次給予，常常是重力滴注，每次30-40分鐘，間歇3-4小時(shí)給一次。 連續(xù)滴注 借助腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵于20-24小時(shí)連續(xù)滴注。,營(yíng)養(yǎng)液的溫度和輸入器材,一般溫度為40左右，過(guò)低易致腸痙攣，引起

12、腹痛；過(guò)高易燙傷黏膜。 應(yīng)用一次性輸液管，剪掉與針頭連接的過(guò)濾網(wǎng)，直接與營(yíng)養(yǎng)管連接。,滴入速度,營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注要控制速度，每日總量在24h均勻輸入，開(kāi)始一般2030ml/h，第2日可增加至5075ml/h，以后逐漸增加到100125ml/h維持。全天總量2000ml。,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的管理,在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中，以下措施有助增加對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性： 對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受不良（胃潴留200ml、嘔吐）的病人，可使用促胃腸動(dòng)力藥物 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始時(shí)營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃 使用動(dòng)力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增 在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) 相關(guān)并發(fā)癥及處理,機(jī)械性并發(fā)癥 包括因?qū)Ч苓^(guò)粗，

13、材料較硬等造成的咽部刺激和粘膜損傷，營(yíng)養(yǎng)管堵塞以及導(dǎo)管異位。 呼吸道并發(fā)癥 誤吸與肺部感染，多發(fā)生于昏迷、導(dǎo)管位置異常及胃排空不良時(shí)，尤其是接受了食管、胃手術(shù)使解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。 胃腸道并發(fā)癥 如惡心、嘔吐、腹脹、腸痙攣、腸蠕動(dòng)過(guò)強(qiáng)、腹瀉、胃潴留等，可能與不適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)制品配方選擇，或不適當(dāng)?shù)妮斪舛扰c速度有關(guān)。 代謝性并發(fā)癥 包括葡萄糖不耐受，電解質(zhì)失衡及某些營(yíng)養(yǎng)素缺乏或過(guò)剩。,處理,處理,處理,處理,機(jī)械性并發(fā)癥處理,材料選擇管徑不易太粗 藥物片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無(wú)堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。 導(dǎo)管放置位置要到正確部位,呼吸道并發(fā)癥處理

14、,主要是預(yù)防反流與誤吸 體位進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，床頭抬高30度以上。 胃運(yùn)動(dòng)不良者應(yīng)用胃動(dòng)力藥物。 行氣管插管給予人工通氣治療的病人，合并一些胃腸功能障礙，胃液潴留、腹脹等，使反流、誤吸的發(fā)生率增高，所以在EN支持時(shí)，最好采取空腸置管。并避免采用分次注射或滴注的方式。,胃腸道并發(fā)癥處理,一旦出現(xiàn)腹痛、腹脹、腹瀉等癥狀時(shí)，可暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的滴注，待上述癥狀緩解后再重新開(kāi)始。 預(yù)防： 稀釋在開(kāi)始接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)液的濃度稀釋1/41/2，在某些危重病人，可從溫開(kāi)水或鹽水開(kāi)始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為25% 滴速開(kāi)始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開(kāi)始，如耐受良好，可適量增加，如50ml/h80ml/h100ml/h，624小時(shí)后，根據(jù)病人對(duì)開(kāi)始階段或前一階段腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。,代謝性并發(fā)癥的處理,糖代謝紊亂 -糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患