英國(guó)航空公司航班事故分析

1、英國(guó)航空公司5390號(hào) 航班事故分析 BAC 1-11 風(fēng)擋玻璃更換事件,目錄,事故經(jīng)過(guò)事故起因模型分析事故總結(jié),5390,事件 英國(guó)航空5390號(hào)班機(jī)是英國(guó)航空一條由伯明翰前往西班牙馬略卡的定期航班。1990年6月10日，飛機(jī)的駕駛室中其中一塊擋風(fēng)玻璃突然飛脫，并將機(jī)長(zhǎng)吸出機(jī)外。但憑著副機(jī)師的努力，航機(jī)安全降落于南安普敦，而且正機(jī)長(zhǎng)亦奇跡般生還。,1.案件重演 Tack 1 當(dāng)天的5390航班由正機(jī)長(zhǎng)添蘭開(kāi)斯特（Tim,Lancaster）及副機(jī)長(zhǎng)艾奇森（,Alastair Atchison）負(fù)責(zé)。飛機(jī)機(jī)型是英國(guó)航太生產(chǎn)的BAC-111，機(jī)身編號(hào)G- BJRT。于當(dāng)?shù)貢r(shí)間早上7時(shí)20分起飛，

2、載著81名乘客及連駕駛員在內(nèi)共6名機(jī)組人員。飛機(jī)起飛程序由艾奇森負(fù)責(zé)，直至飛機(jī)爬升至設(shè)定高度，才轉(zhuǎn)由機(jī)長(zhǎng)蘭開(kāi)斯特負(fù)責(zé)往后航段。兩位機(jī)長(zhǎng)于飛機(jī)到達(dá)指定高度后，都松開(kāi)了安全帶。7 時(shí)33分，機(jī)組員準(zhǔn)備用膳，當(dāng)時(shí)飛機(jī)已爬升至17,300呎的高度.,案件重演 Tack 2 突然，駕駛室發(fā)出巨響，機(jī)身立即在高空失壓。當(dāng)時(shí)，位于駕駛室左方，即正機(jī)長(zhǎng)位置的擋風(fēng)玻璃脫落，蘭開(kāi)斯特立即被氣流從座位扯出駕駛室外，腳部被纏在控制盤上，這令他的上半身都在機(jī)外，只有雙腿仍在駕駛室內(nèi)。這時(shí)，飛機(jī)的高度急遽下降.同一時(shí)間，蘭開(kāi)斯特在機(jī)艙外面對(duì)著冰冷低溫、稀薄的空氣及時(shí)速每小時(shí)500公里的沖擊下，明顯已失去意識(shí)。,案件重演

3、Tack 3 艾奇森開(kāi)始進(jìn)行緊急著陸程序，并開(kāi)啟了暫時(shí)失效的自動(dòng)駕駛系統(tǒng)，及向塔臺(tái)宣告進(jìn)入緊急狀態(tài)。不過(guò)機(jī)上向外涌出的氣流，令艾奇森聽(tīng)不清楚塔臺(tái)的回復(fù)。而一直摟著蘭開(kāi)斯特雙腿的空服員柯登，此時(shí)已開(kāi)始承受著凍傷，沖擊及疲累的壓力。艾奇森最后收到塔臺(tái)給予優(yōu)先降落許可，于南安普敦機(jī)場(chǎng)降落。7時(shí)55分，航機(jī)安全降落于02跑道上，乘客立即撤離，機(jī)長(zhǎng)蘭開(kāi)斯特立即被送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。,空難的原因 飛行員失誤 天氣原因機(jī)械故障空管原因人為破壞,事故人員調(diào)查開(kāi)展,一部分的證詞未被采納 調(diào)查人員在對(duì)維修工程師進(jìn)行取證調(diào)查時(shí)，具有革命性的運(yùn)用了 人為因素法 ，通過(guò)對(duì)維修工程師的行為進(jìn)行分析，得到了違規(guī)操作發(fā) 生的深層原

4、因，而這種方法在此之前僅用于對(duì)飛行人員行為研究。 調(diào)查人員的這一做法被指責(zé)為 沒(méi)有走正常程序 ，沒(méi)有按章程辦事，是不夠公正的，因此這一部分證詞并沒(méi)有采納。,部分的證詞未被采納說(shuō)明了什么,1 真理往往掌握在少數(shù)人手中。,2 創(chuàng)新的舉動(dòng)是要經(jīng)過(guò)很多質(zhì)疑和磨難的。,3 在民航界每種操作都必須經(jīng)過(guò)規(guī)章的認(rèn)可才可以進(jìn)行，這在一定程度上限制了創(chuàng)新方法的產(chǎn)生。,事故直接起因 經(jīng)調(diào)查確認(rèn)，左側(cè)檔風(fēng)玻璃是在飛行前更換的，固定風(fēng)擋的90個(gè)螺 栓中有84個(gè)比規(guī)定的直徑小,Reason 航空生產(chǎn)是有組織的系統(tǒng)活動(dòng)，這些組織活動(dòng)可以被劃分為不同的層面，從系統(tǒng)的高度來(lái)看，各個(gè)層面的組織活動(dòng)與事故的最終發(fā)生都有關(guān)系，在每個(gè)

5、層面上都存在漏洞，不安全因素就像一個(gè)不間斷的光源，剛好能透過(guò)所有這些漏洞時(shí)，事故就會(huì)發(fā)生，這就是Reason模型。它揭示了事故的發(fā)生不僅僅與事故直接相關(guān)的生產(chǎn)活動(dòng)有關(guān)，還與事故較遠(yuǎn)的其他層面的活動(dòng)和人員有關(guān) Next,從行為找原因（追根溯源） 6月8日晚，值班經(jīng)理考慮到明天人手少，決定自己更換風(fēng)擋。凌晨3點(diǎn)多，他卸下風(fēng)擋后發(fā)現(xiàn)有些螺栓已損壞或銹蝕，便決定更換螺栓。在貨架處光線很暗，而且標(biāo)簽已經(jīng)破損，他知道所需螺栓的正確件號(hào)，但只是對(duì)比了尺寸便認(rèn)定是正確的，而沒(méi)有注意所取得84個(gè)螺栓比他所卸的螺栓略細(xì)。用于安裝風(fēng)擋的專用扭矩扳手沒(méi)有經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，在沒(méi)有其它可用工具的情況下，值班經(jīng)理將該扳手領(lǐng)出后便開(kāi)

6、始安裝這些螺栓。這架飛機(jī)已被倒拖入機(jī)庫(kù)，大門關(guān)閉，工作梯無(wú)法放到機(jī)頭前面正確的位置，他便將工作梯放到機(jī)頭側(cè)面。這是一個(gè)很不恰當(dāng)?shù)奈恢?，他必須伸出手跨過(guò)機(jī)頭作業(yè)，從而使他安裝時(shí)僅憑感覺(jué)，而無(wú)法看到螺栓。他沒(méi)有看到螺栓裝配到位后埋頭比正常的要低，這在正常情況下是很容易看清的。他完成了工作并簽了字。2天后飛機(jī)在17300英尺高度時(shí)風(fēng)擋脫落。,致因因素分析 組織 因素 1. 維修經(jīng)理四天來(lái)他做的第一個(gè)夜班，必然有不適應(yīng)。 2. 工作缺少人手，工作量大且緊急，必須完成清洗飛機(jī)和更換風(fēng)擋 。 組織 的預(yù)防與監(jiān)督 維修人員對(duì) 已經(jīng)完成的工作沒(méi)有進(jìn)一步認(rèn)真、細(xì)致、重復(fù)的檢查 。也 沒(méi)有其他人陪同作業(yè)或檢查 ，

7、本身存在隱患。 不安全行為 的前提 1. 庫(kù)房照明不夠，沒(méi)有戴眼鏡，視覺(jué) 上存在一定限制。 2. 使用專用扭矩扳手沒(méi)有經(jīng)過(guò) 校準(zhǔn)，技術(shù)上的疏忽。 3. 機(jī)庫(kù)門 關(guān)閉，工作梯無(wú)法放到機(jī)頭的前面的正確位置。 不安全行為 1. 機(jī)長(zhǎng)急于松開(kāi)安全帶。 2. 兩年內(nèi)沒(méi)有更換過(guò)風(fēng)擋 ，更換后也沒(méi)有進(jìn)行壓力檢查 。,各種不安全因素光線穿過(guò)系統(tǒng)的各個(gè)層面，導(dǎo)致不安全事件發(fā)生。,圓盤漏洞理論致因分類 圓盤漏洞理論中共有五個(gè)要素：人、機(jī)、料、法、環(huán)。,“人”值班經(jīng)理剛休息四天，這是他5周中第一個(gè)夜班，導(dǎo)致他生理方面,不習(xí)慣。而且他是唯一持照的維修人員，缺乏人手，工作繁多。經(jīng)理兩年沒(méi)有進(jìn)行更換風(fēng)擋的相關(guān)訓(xùn)練，而且驕

8、傲自滿，憑工作經(jīng)驗(yàn)就拿螺栓并在無(wú)法確定螺栓是否裝配到位的情況下武斷的判定工作完成 該工程師在誤把8D螺釘當(dāng)7D螺釘時(shí)，倉(cāng)管人員曾提醒過(guò)他，但工程師在堅(jiān)持他是對(duì)的，倉(cāng)管人員也不以為意，就沒(méi)有再在意這個(gè)看似很小的問(wèn)題，因此，在這個(gè)界面中，雙方都存在不足。,“機(jī)” 工作用的專用扭矩扳手沒(méi)有經(jīng)過(guò)校準(zhǔn)，關(guān)上機(jī)庫(kù)門使工作梯無(wú)法放 在機(jī)頭的正確位置，導(dǎo)致安裝時(shí)無(wú)法發(fā)現(xiàn)螺栓較短。 “料” 該公司航材處貨架的標(biāo)簽破損，航材儲(chǔ)備管理缺失。 “法” 經(jīng)理簡(jiǎn)單的查閱手冊(cè)，沒(méi)有嚴(yán)謹(jǐn)按照手冊(cè)進(jìn)行壓力測(cè)試?！碍h(huán)”工作當(dāng)時(shí)光線昏暗，缺乏讓人發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)的環(huán)境條件。,當(dāng)時(shí)調(diào)查員處理改進(jìn)之處 1、調(diào)查員批評(píng)英航位于伯明翰國(guó)際機(jī)場(chǎng)的維

9、修部門，因他們沒(méi)有按照英航的維修程序，并使用了不合規(guī)格的零件。 2、同時(shí)，他們也發(fā)現(xiàn)英航的維修程序亦存在缺點(diǎn)：飛機(jī)維修完畢后，他們沒(méi)有一個(gè)獨(dú)立部門負(fù)責(zé)檢驗(yàn)及確認(rèn)。最后，調(diào)查局亦譴責(zé)伯明翰國(guó)際機(jī)場(chǎng)管理層，并沒(méi)有好好監(jiān)督維修部門的工作手法。,事故總結(jié),從調(diào)查員,從事故中,1.飛機(jī)構(gòu)造的缺陷 2.遇事要保持冷靜 3.在工作中不能疏忽細(xì)節(jié),從公司,知其然，知其所以然。 對(duì)事物保持探究的態(tài)度， 才能全面了解事物本身。,從維修,在工作中要注意工作量，工作環(huán)境的因素， 將可能導(dǎo)致事故的外界因素一一排除。 以后工作中對(duì)于每一份提交出去的任務(wù)都要經(jīng) 過(guò)最后的檢查審核以保證安全無(wú)誤。,1在民航，嚴(yán)格按規(guī)章辦事是多么的重要。 2.工作時(shí)，應(yīng)虛心聽(tīng)取別人的建議，切勿自大。 3.對(duì)于自己正確的想法要敢于堅(jiān)持，不能妥協(xié)。,墨菲定律 墨菲告訴人們，做某件事情，如果存在一種錯(cuò)誤的做法，遲早會(huì)有人按照這種錯(cuò)誤的做法去做。他忠告我們，面對(duì)自身缺陷時(shí)最好想的周到全面些，不要存在任何僥幸心理，采取多種保險(xiǎn)措施，防止偶然發(fā)生的人為失誤導(dǎo)致災(zāi)難和損失,同時(shí) 飛機(jī)維修人員需要具備高度的責(zé)任感。,機(jī)務(wù)作風(fēng)32字 實(shí)