PTCD術(shù)PPT演示幻燈片

1、PTCD護(hù)理,介入血管 宋希爭,什么是PTCD術(shù)？,PTCD經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流 percutaneous，transhepatic biliary（cholanic）drainage，PTBD或PTCD是繼經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（PTC）后發(fā)展起來的一種非外科手術(shù)引流術(shù)。主要是指經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用、膽道梗阻的減黃治療。,一、PTCD的目的,引流膽汁，迅速解除膽道急性梗阻，降低膽道內(nèi)高壓，改善肝功能，減少毒素吸收，為進(jìn)一步手術(shù)創(chuàng)造條件，提高手術(shù)安全性，這種非手術(shù)性膽系引流已成為惡性膽系梗阻減壓和梗阻性黃疸術(shù)前減壓的有效方法，優(yōu)于手術(shù)引流。,二、引流方法,在X線電視和B超引

2、導(dǎo)下，操作者先行經(jīng)皮肝穿刺膽管造影，在明確病變部分范圍及程度后，將有多個側(cè)孔的引流管置入擴(kuò)張的膽管內(nèi)，導(dǎo)管頭端放在梗阻的上方，即可將膽汁引流至體外，降低膽道內(nèi)壓力、緩解黃疸。,1.穿刺肝內(nèi)膽管,2.經(jīng)穿刺針放入導(dǎo)絲至狹窄近端,3.經(jīng)導(dǎo)絲放入有側(cè)孔的導(dǎo)管,4.拔出導(dǎo)絲即行外引流,(1)B超定位，穿刺成功率高創(chuàng)傷小，患者易接受； (2)安全性大，退黃效果明顯而迅速： (3)適應(yīng)范圍廣； (4)高位膽道梗阻時傳統(tǒng)手術(shù)難度大， 并發(fā)癥多，而介入治療有著較大的優(yōu)勢,PTCD術(shù)優(yōu)點(diǎn),Page 10,Page 10,如何護(hù)理,出院宣教,術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)后護(hù)理,Page 11,Page 11,術(shù)前護(hù)理,心理護(hù)理,

3、備皮 禁食禁飲（8-12小時） 物品準(zhǔn)備,掌握病人詳細(xì)情況 ：輔檢（血常規(guī)，膽紅素，凝血功能）、呼吸訓(xùn)練、碘過敏,Page 12,術(shù)后護(hù)理,Page 13,術(shù)后一般護(hù)理,嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化，注意觀察有無腹痛、 腹脹、惡心、 嘔吐等異常情況。 絕對臥床24小時，協(xié)助生活所需，血壓平穩(wěn)后改為半臥位。 術(shù)后24小時后指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高維生素以及易消化低脂食物。患者食欲較差者可給予高能量營養(yǎng)靜脈滴注補(bǔ)充營養(yǎng)。 據(jù)醫(yī)囑給予補(bǔ)液、抗感染、止血等治療。 觀察患者黃疽消退情況術(shù)后每57天復(fù)查血清膽紅素及肝功能直至恢復(fù)正常,Page 14,術(shù)后護(hù)理,飲食：一般禁食24h。 24h后如血淀粉酶正

4、常、無腹痛即可給予無脂流食 無脂半流食 低脂普食。 食欲好轉(zhuǎn),但不能任其進(jìn)食,宜少量多餐 優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)及富含鉀、鎂、鈣等微量元素 補(bǔ)充膽鹽的吸引。 多飲水 沖洗尿中過量的膽鹽瘀積。 活動：術(shù)后至少臥床休息24h，宜采取半臥位（利于膽汁引流） 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 病情觀察： 生命體征變化 準(zhǔn)確記錄液體出入量 觀察腹部癥狀和體征變化（防止內(nèi)出血及膽瘺發(fā)生） 觀察黃疸消退情況 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血淀粉酶、血常規(guī)、出凝血情況、水電解質(zhì) 酸堿平衡 引流管的護(hù)理 引流管后接負(fù)壓引流袋，引流管的護(hù)理,Page 15,引流管的護(hù)理,解釋：置管目的、注意事項(xiàng)、自我觀察技巧 固定：位置合適 ，長度適宜 通暢：防壓迫、防扭曲

5、、防阻塞 無菌：定時更換引流袋或管、防逆流 觀察：引流液的量、色、質(zhì)；判斷并發(fā)癥的發(fā) 生（出血、感染、瘺等）；水電解質(zhì)、酸堿平衡 記錄：引流量或24小時出入量 體位：半臥位,Page 16,引流是關(guān)鍵,正常每日膽汁引流量約500ml800ml 引流液逐漸減少的可能情況： 量減少，顏色變金黃色，渾濁減輕 好轉(zhuǎn)，可能局部炎癥控制，膽道狹窄改善、膽管部分或完全通暢。 量驟減或停止，并發(fā)右上腹疼痛、發(fā)熱 排除引流管受積壓、扭曲（可用少量生理鹽水沖管后回抽若回抽物為膽汁,一般為引流管開口緊貼膽管壁,調(diào)整引流管位置即可。若回抽物為混濁液或黃白色膿液,及時匯報(bào)醫(yī)生,進(jìn)行抗炎治療。 顏色：正常膽汁棕黃色,感染

6、性膽汁呈墨綠色,膽道內(nèi)出血膽汁呈血性暗紅色。,Page 17,PTCD管的沖洗,按無菌操作原則進(jìn)行；在引流袋接口處先用安爾碘消毒； 用10 ml無菌注射器抽取抗生素溶液23 ml，緩慢注入，保留12 min后再慢慢回抽膽汁，反復(fù)沖洗50100 ml 。用10 ml無菌注射器將配制好高濃度抗生素510 ml，緩慢注入膽管，保留3060min后，接引流袋，使膽汁自然引出。 每日可沖洗13次直至引流通暢。 感染嚴(yán)重者根據(jù)藥敏用藥。 注意事項(xiàng)： 注入抗生素溶液時，防止動作過猛使膽管壓力增高致膽汁逆 流入肝內(nèi)膽管 膽管感染。 回抽膽汁時，抽吸壓力不宜過大,易損傷膽管壁引起出血 每次 注入量等于或小于每次

7、抽取的膽汁量 注入后不能抽出膽汁則停止沖洗。,Page 18,拔管的護(hù)理,拔管指征： 生命體征平穩(wěn) 膽汁引流量達(dá)700 ml以上 大便顏色轉(zhuǎn)黃 黃疸消退 血膽紅素下降 拔管前應(yīng)先夾管。 夾管的方法： 先試行夾管，餐前夾管,餐后松開,觀察夾管期間有無發(fā)熱、腹痛及大便顏色的變化 無特殊可試行白天夾管,晚飯后開放 逐步過渡到全天夾管。 夾管期間無任何不適，生命體征平穩(wěn)，大便顏色正常，即可在無菌操作下拔除PTCD管。,Page 19,并發(fā)癥的觀察與處理,常見并發(fā)癥,PTCD,出血,膽漏,感染,阻塞,脫管,電解質(zhì)紊亂,Page 20,并發(fā)癥的觀察與處理,菌血癥、敗血癥：表現(xiàn)為PTCD后30 min至數(shù)小

8、時內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克表現(xiàn)。 膽道感染：因引流管與外界或腸道相通，增加了細(xì)菌進(jìn)入膽道的機(jī)會。且細(xì)菌容易附壁聚集在支架或引流管內(nèi)璧及手術(shù)過程中無菌操作不嚴(yán)格等原因，極易發(fā)生膽道感染,膽道感染 -PTCD最常見的并發(fā)癥,Page 21,并發(fā)癥的觀察與處理,嚴(yán)密觀察患者的生命體征、有無腹痛、高熱、寒顫及意識改變的情況。 應(yīng)用足量抗生素控制感染，保持引流通暢 同時配合抗生索緩慢膽道沖洗，每日1次，保持膽管引流通暢和預(yù)防性抗感染治療是預(yù)防膽管炎的關(guān)鍵。,膽道感染 -處理：,Page 22,并發(fā)癥的觀察與處理,表現(xiàn)為引流液為血性膽汁，常與穿刺損傷局

9、部血管、膽道梗阻致維生素 吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時間延長有關(guān) 。患者頭暈乏力 。,膽道出血 -最常見的并發(fā)癥之一,Page 23,并發(fā)癥的觀察與處理,絕對臥床休息，觀察血壓、脈搏、呼吸、面色及意識狀態(tài)變化情況觀察膽汁引漉的顏色，量、性質(zhì)的變化。遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物，用09鈉注射液100 mL加入去甲腎上腺索8 mg行低壓膽道每日2次并夾管保留10 min，3 d后出血逐漸停止。,膽道出血 -處理：,Page 24,并發(fā)癥的觀察與處理,穿刺部位觀察到膽汁樣滲出。,膽汁滲漏 -,Page 25,并發(fā)癥的觀察與處理,及時更換敷料并注意保護(hù)皮膚，必要時予以封堵填塞。 嚴(yán)密觀察生命體征

10、及腹痛的性質(zhì)、部位、程度及體溫波動情況，保持引流通暢，并報(bào)告醫(yī)生加強(qiáng)抗生素治療。,膽汁滲漏 -處理：,Page 26,并發(fā)癥的觀察與處理,與PTCD管細(xì)長易扭曲、護(hù)士操作不規(guī)范、PTCD術(shù)后早期膽汁濃度較高、出血的存在和血塊的形成有關(guān),導(dǎo)管阻塞 -,Page 27,并發(fā)癥的觀察與處理,妥善固定PTCD管及引流袋，避免導(dǎo)管受壓或扭曲，保持單通開關(guān)正確的使用方向。做好管道沖洗，動作宜慢，防止用力過猛，膽道壓力增大，膽汁逆流入肝內(nèi)膽管引起肝內(nèi)膽管阻塞，邊沖邊放，沖完后將單通開關(guān)打開。,導(dǎo)管阻塞 -處理：,Page 28,并發(fā)癥的觀察與處理,與局部固定不牢或患者睡覺時無意識地將導(dǎo)管拉出、 患者局部有汗

11、或局部滲出導(dǎo)致敷料粘性下降有關(guān),導(dǎo)管部分脫出 -,Page 29,并發(fā)癥的觀察與處理,術(shù)后應(yīng)妥善固定， 采用橢圓形的3M敷貼將該管固定在右上腹，外用紗布覆蓋，最后用膠布粘貼。每班查看，如發(fā)現(xiàn)膠布不粘、滲液多，及時更換敷料。做好健康教育，告之該管的重要性及如何預(yù)防該管脫出， 使其從心理上重視該管。加強(qiáng)床頭交接班，床尾插防管道脫出的標(biāo)志,導(dǎo)管部分脫出 -處理：,Page 30,并發(fā)癥的觀察與處理,觀察病人膽汁引流量，定期抽血檢查電解質(zhì)，及時調(diào)整補(bǔ)液。,電解質(zhì)紊亂 -,Page 31,并發(fā)癥的觀察與處理,若引流液達(dá)1500ml以上，可造成嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡，對此類病人應(yīng)記錄出入量，以指導(dǎo)補(bǔ)液。,電解質(zhì)

12、紊亂 -處理：,Page 32,出院宣教,Page 33,飲食起居,合理搭配膳食，多食高熱量、高蛋白、多維生素、易消化的飲食，多飲水,Page 34,出院宣教,你需要去醫(yī)院了！,Page 35,出院宣教,保持引流管處傷口敷料干燥、清潔，傷口紗布脫落應(yīng)及時來門診更換。每15天門診復(fù)查1次 ，囑病人一旦黃疸復(fù)發(fā)、皮膚瘙癢、體溫升高及時來院檢查,Page 36,出院宣教,1.應(yīng)教會病人及家屬護(hù)理引流管， 2.出現(xiàn)引流管梗阻應(yīng)及時到醫(yī)院來解決； 3.無異常情況者，要求2個月3個月更換引流管， 4.保持傷口敷料干燥、清潔。 5.切忌洗浴時污染引流口，最好擦浴。,Page 37,出院宣教,擠一擠，看看是否通暢！,Page 38,出院宣教,下床活動時請隨時提拿著引流袋，不能高于肝臟水平,Page 39,出院宣教,向患者講解每日觀察膽汁量、顏色及其重要性，并做好記錄，如出現(xiàn)異常應(yīng)及時就診,Page 40,總結(jié),PTCD術(shù)是惡性梗阻性黃疸減黃的一種手術(shù)方式，能將梗阻的膽汁從該管內(nèi)流至體外，從而達(dá)到減輕黃疸的目的。雖然只是一種姑息性的治療方式，但仍能明顯減輕甚至消退黃疸，改善肝功能，延長患者的生命，為放化療提供了一個良好的基礎(chǔ)。而P