CRRT及其護理.ppt

1、CRRT及其護理,ICU 孫媛媛,一.概念及基本原理 二.CRRT的液體配置與抗凝 三.CRRT上機操作 四.CRRT的報警及處理,CRRT,CRRT = Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT 連續(xù)性血液凈化CBP 血液濾過Hemofiltration 腎替代治療RRT,CRRT,靜脈,動脈,CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時,甚至幾天的時間，體液中的溶質(zhì)通過透析、過濾或液體置換進行排除。更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動小；溶質(zhì)清除率高；,10 septembre 2020 Year, Legal own

2、er,5,Kidneys Excretory Functions,Hemofilter aims to mimic these kidney functions:,Remove excess fluid,Regulate acid/base balance,Remove waste products and toxins,Urea Creatinine,Regulate electrolyte levels,Basic 4 The Dialyzer; Gambro Basic Manual,CRRT的功能,CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收) 生理、溫和地維持病人的廢

3、物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等 使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力 為身體機能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件 保護器官免受進一步的損害,CRRT病理生理指征,液體過負(fù)荷保持水平衡 代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥） 嚴(yán)重的酸堿失衡 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂 嚴(yán)重的組織器官水腫 炎癥反應(yīng) 中毒 急性高熱,CRRT臨床指征,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF 嚴(yán)重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷 重癥感染和感染性休克 MODS與ARDS 水中毒與急性肺水腫 頑固性心衰 中毒 惡性高熱 容量治療受限的ARF/CAF,CRRT設(shè)備的管理,泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換 液泵、透析液泵、血泵前泵 循環(huán)管路：濾器、管路 液體：

4、置換液、透析液 平衡秤系統(tǒng) 監(jiān)測系統(tǒng),CRRT的組件,血液過濾器套件,血管輸入裝置 雙腔導(dǎo)管,抗凝劑,溶液,加溫器,CRRT 系統(tǒng),CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運機理,液體轉(zhuǎn)運機理 .超濾作用Ultrafiltration 溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理 .彌散作用Diffusion .對流作用Convection .吸附作用Adsorption,Fluid Volume Reduction,超濾作用,Trans Membrane Pressure (TMP),Effluent,Blood in,壓力梯度差形成的液體移動清除水,Blood Out,彌散作用,溶質(zhì)移動 從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域 適于小分子物

5、質(zhì)（氯化鈉、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Blood in,Blood Out,High Concentration,Low Concentration,Dialysate,Effluent,對流作用,對流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜 主要清除中大分子物質(zhì)(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等）,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性 發(fā)生在膜表面的吸附 如果分子能通過膜表皮,更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,SCUF - Slow Continuous UltraFiltration CVVH - Continuous Veno-Venous Hemofiltratio

6、n CVVHD - Continuous Veno-Venous HemoDialysis CVVHDF - Continuous Veno-Venous HemoDiaFiltration,CRRT 常用治療方式,Slow Continuous Ultrafiltration,Therapy Options -SCUF,Continuous Veno-Venous Hemofiltration,Therapy Options- CVVH,No dialysate,濾器前稀釋 pre-dilution,減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時間 無抗凝血治療首選 可用較高的超濾率(增加置換量)

7、濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份 清除效率比后稀治療低 30%,濾器后稀釋 post-dilution,濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時間短 只可用較低的超濾率(置換量較少) 需要抗凝血(使用抗凝血劑如肝素) 濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份 清除效率比前稀治療高30%,Continuous Veno-Venous Hemodialysis,Therapy Options -CVVHD,透析液,Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration,Therapy Options -CVVHDF,濾器相關(guān)定義,通透性（permeabilit

8、y）：半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力.主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小.目前以對2微球蛋白清除率來表示，20ml/min稱為高通透膜 通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）清除能力。 20ml/h/mmHg的 濾器稱為高通量濾器 截留分子量（molecular weight cut off）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量,濾器分類,根據(jù)半透膜材料分類,根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類,凝膠狀,泡沫狀,指狀物,PS, PA,AN69, PMMA,10 septembre 2020 Year, Legal owner,27,腎小球有效 濾過壓 ?,CRRT有效濾過壓 ?,(腎小球毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透

9、壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓),中空纖維內(nèi) 壓力-(血漿 膠體滲透壓 +中空纖維外 壓力),臨時血管通路的模式,動脈靜脈:利用動靜脈壓力差驅(qū)動血液循環(huán) 缺點:效率低(平均動脈壓8-12Kpa，流量50-120ml/min) 并發(fā)癥多（血栓 感染 血腫 肢體遠(yuǎn)端缺血）,臨時血管通路的模式,靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動循環(huán) 優(yōu)點：效率高 并發(fā)癥相對少,穿刺部位,long-term access,easy to insert good blood flow conditions,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈,easy to insert,Characteristic GamCath cat

10、heter (double lumen),Four holes for venous return,Art. Insert,Straight venous return prevent stagnation and turbulences,Luer-Lock connectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,Patented Clamps,Hub,Flexible Length of catheter,Five holes for blood suction,Catheter tip,GamCath - 導(dǎo)管,.,Bloodflow 主血管血流方向,

11、股靜脈,頸靜脈,鎖骨下靜脈,導(dǎo)管性能再循環(huán)率,與血流量、置管位置、置管深度有關(guān) 血流量大再循環(huán)率高 股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高 將雙腔動靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率,股靜脈置管,CRRT液體配置,置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補充與細(xì)胞外液相似的液體 透析液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分,CRRT液體配置,NS 5%GS NaHCO3 KCL Mg Ca,理想的抗凝劑,用量少，維持體外循環(huán)時間長 不影響或改善血濾器膜的生物相容性 抗血栓作用強而抗凝作用弱 藥物作用時間短，且抗凝作用局限 監(jiān)測方法簡單、方便，最好床旁 過量時有拮抗劑 長期使用無嚴(yán)重副反

12、應(yīng),常用的抗凝劑,肝素 低分子肝素 NS沖洗 枸櫞酸局部抗凝 前列環(huán)素 水蛭素,抗凝監(jiān)測,實驗室監(jiān)測 APTT PT ACT PLT Xa因子 鈣離子,抗凝監(jiān)測,臨床監(jiān)測 臨床觀察：濾器 靜脈壺有無凝血 血栓 壓力監(jiān)測：TMP 動脈壓 靜脈壓,CRRT上機的標(biāo)準(zhǔn)護理程序,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機 運行中 下機,人：病人、護士 機器： 確認(rèn)是否新病人 選治療模式 安裝 預(yù)沖 自檢 調(diào)整 連接病人,CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時常有多個系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個體化護理 心：泵功能、容量 肺：呼吸、氧合 神經(jīng)：神志、意識，原有疾病 胃腸道：飲食、排便 腎臟：原有功能、有

13、無尿量 皮膚：局部、全身 精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,護士需要明確的事項,稀釋法配套選擇時 置換液：品種或配方 CRRT模式 抗凝劑 名稱 負(fù)荷量 維持劑量 監(jiān)測項目及留取標(biāo)本時間 允許血流速度、沖洗頻率及量 平衡要求,預(yù)充液 置換液 透析液 抗凝劑,物品,預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支 置換液： PRISMA CVVH時1袋 其他模式2袋 FLEX 3袋 配套 20或50ml注射器1支 100u/ml肝素水 專用機器,安裝,從電源插頭開始至開始治療 PRISMA33步 FLEX39步 順序 1面板：上 右下左 2稱：左下右,按顏色： 黃紅藍(lán)紫綠 注射器

14、 按方向： 面板：上、右、下、左 稱：左右,CHOOSE THERAPY 選擇治療方式,請直接按壓所需的治療模式鍵,SCUF CVVH CVVHD CVVHDF TPE HELP,預(yù)沖,預(yù)沖 自檢,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機 運行中 下機,管道連接,夾閉預(yù)沖號的管路動靜脈端 連接可靠、安全 打開管道 開始,靜脈回流方向,設(shè)置流速時應(yīng)注意的問題,血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min 置換液流速 前稀釋 后稀釋 超濾率（置換液+超濾）/血流速30% 避免血液過于濃縮 抗凝劑配制走速低于5ml/h 平衡應(yīng)考慮所有出入量,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機 運行中 下機,血液濾

15、過的液體平衡,1小時平衡 1小時總?cè)肓?1小時總出量 正平衡：1h總?cè)肓?h總出量 負(fù)平衡：1h總?cè)肓?h總出量 零平衡：1h總?cè)肓?1h總出量,正平衡 血管內(nèi)容量不足 零平衡 容量狀態(tài)穩(wěn)定，清除毒物或炎癥介質(zhì) 負(fù)平衡 血管內(nèi)容量過多，改善液體負(fù)荷 第三間隙水腫，予膠體,液體平衡的計算,1小時平衡 1小時總?cè)肓?1小時總出量,總?cè)肓?靜脈補液量 胃腸入量 沖洗管路的NS量,總出量 尿量 大便量 引流液（滲液）,透析液 置換液,濾出液,超濾液,透析液,液體平衡調(diào)節(jié),主要根據(jù)上小時的出量結(jié)合病情決定和計算該小時的平衡,可調(diào),靜脈補液 （晶體50ml 、膠體100ml） 胃腸入量（100ml） 沖洗

16、管路的NS（250ml）,估計,尿量（50ml） 大便量（0ml） 引流液（10ml）,Fluid Removed(? 60),設(shè)置平衡,上小時 總平衡-100ml 濾出液1950ml 置換液1500ml 血泵轉(zhuǎn)速150ml/min Fluid Removed 450ml 其他輸液100ml 沖洗250ml 本小時平衡要求：-150ml 如何設(shè)置？,方法 調(diào)整 觀察 濾出液2000ml 置換液1450ml 其他輸液50ml Fluid Removed500ml 沖洗200ml,全自動設(shè)置負(fù)平衡 半自動根據(jù)出量調(diào)整入量,中途調(diào)整平衡,2.原設(shè)置平衡：-200ml/h 15分鐘后醫(yī)囑：本小時需負(fù)平

17、衡350ml 如何改變設(shè)置？,方法 后45分鐘超濾 速度400ml/h 200+(350-200)/45*60=400 濾出液增加200ml/h (350-200)/45*60 輸液減少200ml/h 沖洗液減少200ml/h （置換液減少200ml/h）,速 度 總 量,出血傾向,局部：穿刺點、皮膚、粘膜 全身： 消化道： 胃液：OB 陽性、咖啡色、血性， 大便：OB 陽性、柏油樣、血性 神經(jīng)系統(tǒng)：神志意識的改變 處理：抗凝劑減量或停用,空氣血液平面,濾網(wǎng),后稀液體,低血壓,原因： 與引血有關(guān)：常常出現(xiàn)在開始階段 與脫水速度過快有關(guān) 前兆表現(xiàn) HR 煩躁 打哈欠 無意識運動 上述癥狀擴容后緩

18、解 處理：減慢速度、補液、升壓藥,內(nèi)環(huán)境紊亂,表現(xiàn) 血糖：升高 電解質(zhì)：低、高，變化過大 滲透壓：變化過大 血氣：酸堿 處理：修改配方及CRRT方案,低溫,血液體外循環(huán)有關(guān) 保暖 暖風(fēng)被 電熱毯 管路加熱,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝 上機 運行中 下機,下機,管道內(nèi)血液處理 物品處理 導(dǎo)管護理,常見故障來源,導(dǎo)管 機器,連接 固定 方向 流量不夠 導(dǎo)管部分梗阻 血容量,常見報警,壓力報警 ACCESS PRESSURE動脈壓 RETURN PRESSURE靜脈壓 其他報警TMP P AIR IN BLOOD血液中有氣泡 MICRO AIR IN BLOOD血液中有微量氣泡 REPLACEMENT

19、 BAG EMPTY置換液袋已空 錯誤的重量變化,治療中的典型壓力,Access Pressure Negative -50 to -150 mmHg,Filter Pressure Positive +100 to +250 mmHg,Return Pressure Positive +50 to +150 mmHg,Effluent Pressure Negative or Positive +50 to -150 mmHg,動脈壓 -350mmHg,原因 處理 動脈管道夾住或扭結(jié)手動解決問題,CONTINUE 動脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血停機，沖洗配套 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導(dǎo)管， 病人身體移動恢復(fù)，尋找舒適的體位 血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD,動脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),動脈壓力極端負(fù)壓處理,靜音 尋找原因 解除 繼續(xù),靜脈壓350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài) 確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié) 靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血 導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移 病人身體移動 血液流速過快感受器失靈,TMP,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差） TMP= （濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓 正常范圍0300mmHg 影響TMP的因素 血流量 置換液流速 脫水量,TMP報警處理,判斷真?zhèn)?TMP