《流行病學(xué)》5（臨床）病例對(duì)照研究.ppt

1、a,1,第五章 病例對(duì)照研究,Case Control Study,a,2,第一節(jié) 概述（掌握） 第二節(jié) 研究實(shí)例 第三節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施（熟悉） 第四節(jié) 資料的整理與分析（掌握） 第五節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制（熟悉） 第六節(jié) 注意的問(wèn)題 第七節(jié) 優(yōu)缺點(diǎn)（掌握）,學(xué)習(xí)內(nèi)容,a,3,第一節(jié) 概 述,基本原理 研究示意圖 研究目的 研究類型,a,4,概 念,病例對(duì)照研究（case-control study）是按照疾病狀態(tài)將研究對(duì)象分為病例和對(duì)照，分別追溯其既往（發(fā)病前）所研究因素的暴露情況，并進(jìn)行比較，以推測(cè)疾病與暴露之間有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)強(qiáng)度大小的一種觀察性研究。,a,5,一、基本原理,以確診患某種特

2、定疾病的病人作為病例 以不患該病但具有可比性的個(gè)體作為對(duì)照 通過(guò)詢問(wèn)、實(shí)驗(yàn)室檢查或復(fù)查病史，搜集既往危險(xiǎn)因素暴露史 測(cè)量并比較兩組各因素的暴露比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)該因素與疾病之間是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián),a,6,二、研究示意圖,研究開(kāi)始,時(shí)間,病例組,對(duì)照組,調(diào)查方向,圖5-1 病例對(duì)照研究示意圖（Greenberg 2002）,暴露,非暴露,非暴露,暴露,a,7,病例對(duì)照研究特點(diǎn) 回顧性 由果 因研究 觀察法 不能驗(yàn)證病因，分析暴露與疾病的關(guān)系,a,8,20世紀(jì)60年代以來(lái)病例對(duì)照研究,孕婦服用反應(yīng)停與嬰兒短肢畸形 母親吸煙與先天性畸形 早產(chǎn)兒吸入高濃度氧與晶體后纖維組織增生癥 經(jīng)期使用月經(jīng)棉與中毒

3、性休克綜合征 小劑量電離輻射與白血病 母親早孕期服用雌激素與少女陰道腺癌等之間的關(guān)系,a,9,三、研究目的,廣泛探索和深入研究疾病發(fā)生的影響因素 深入檢驗(yàn)?zāi)硞€(gè)或某幾個(gè)病因假說(shuō) 為進(jìn)一步前瞻性研究提供依據(jù) 治療方法或藥物有害作用的研究 疾病預(yù)后因素的研究 診斷試驗(yàn)、防治措施的效果的評(píng)價(jià),a,10,四、研究類型,病例與對(duì)照不匹配 病例與對(duì)照匹配,a,11,（一）病例與對(duì)照不匹配,從設(shè)計(jì)所規(guī)定病例和對(duì)照人群中，分別抽取一定量的研究對(duì)象 對(duì)照組人數(shù)病例組人數(shù) 選擇對(duì)照沒(méi)有特殊規(guī)定,a,12,病例與對(duì)照不匹配 Case and control not matching,病例組 Case group,對(duì)照

4、組 Control g,目標(biāo)人群 Target population,a,13,（二）病例與對(duì)照匹配,匹 配/配 比(matching) 要求 對(duì)照在某些因素或特征上與病例保持一致 目的 對(duì)兩組進(jìn)行比較時(shí)排除匹配因素的干擾 分 類 頻數(shù)匹配 匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致 個(gè)體匹配 匹配因素所占的比例在對(duì)照組與病例組一致,a,14,某些特征,病例與對(duì)照匹配 頻數(shù)匹配 (frequency matching),a,15,病例與對(duì)照匹配 Matched 1:1個(gè)體匹配 (individual matching),某些特征 Some characteristics,配對(duì) (pair matc

5、hing),a,16,病例與對(duì)照匹配 Matched 1:R個(gè)體匹配 (1:R individual matching),某些特征 Some characteristics,1:2, 1:3 1:R,a,17,匹配 matching,定性指標(biāo) qualitative indicator,a,18,匹配 matching,定量指標(biāo) quantitative indicator (1),53歲years (5059歲組),5059歲,a,19,匹配 matching,定量指標(biāo) quantitative indicator (2),a,20,匹配法注意事項(xiàng) 慎重選擇匹配因素 可疑病因不作為匹配因素

6、比例一般為1:1，最多不超過(guò)1:4 避免 “匹配過(guò)度（overmatching）”,匹配的目的 提高研究效率 控制混雜因素的作用,a,21,第二節(jié) 研究實(shí)例,研究背景 研究方法 研究結(jié)果,a,22,研究背景,美國(guó)波士頓Vincent紀(jì)念醫(yī)院婦產(chǎn)科醫(yī)生Herbst發(fā)現(xiàn) 19661969年收治7例陰道腺癌患者 年齡1522歲 7例全是腺癌 陰道癌占女性生殖系統(tǒng)癌癥的2% 陰道腺癌僅占陰道癌的5%10%，非常罕見(jiàn)， 50歲以上發(fā)病。,a,23,乙烯雌酚,陰道腺癌,Vaginal adenocarcinoma,a,24,Herbst對(duì)陰道腺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行探索 7例患者加上另一個(gè)醫(yī)院例患者作為病例組 每

7、個(gè)病人配4個(gè)對(duì)照，共32個(gè)對(duì)照 出生時(shí)與病例同等級(jí)病房；出生時(shí)間相差5天以內(nèi) 調(diào)查員用調(diào)查表對(duì)病例、對(duì)照與她們的母親進(jìn)行了調(diào)查，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后的主要結(jié)果見(jiàn)表5-2,研究方法,a,25,研究結(jié)果,a,26,主要研究結(jié)果,在比較的諸多因素中 ，多數(shù)在兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但有3個(gè)因素表現(xiàn)出顯著的組間差異：母孕期使用過(guò)雌激素（P0.001）、母親既往有流產(chǎn)史（P0.01）和此次懷孕時(shí)的陰道出血史（P0.05）。而三者的關(guān)系是，因有后兩種因素才使用雌激素。 結(jié)論：母親在妊娠早期服用雌激素使她們?cè)谧訉m中的女兒日后發(fā)生陰道腺癌的危險(xiǎn)性增加。,a,27,第三節(jié) 研究設(shè)計(jì)與實(shí)施,研究步驟 病例與對(duì)照的選擇

8、樣本含量的估計(jì) 資料的來(lái)源與收集方法,a,28,一、研究步驟 提出假設(shè) 根據(jù)以往疾病分布的記錄或現(xiàn)況調(diào)查得到的結(jié)果，結(jié)合文獻(xiàn)資料，提出病因假設(shè),a,29,制定研究計(jì)劃 選擇病例與對(duì)照比較的方法：用匹配或成組比較法，或兩者同時(shí)使用 如用匹配法，需確定病例與對(duì)照的比例及匹配條件 病例與對(duì)照的來(lái)源和選擇方法，病例的診斷方法 樣本大小的估計(jì) 根據(jù)病因假設(shè)與研究所具備的條件,確定調(diào)查因素的種類,數(shù)量及其檢測(cè)方法,并考慮調(diào)查因素中的混雜因素,a,30,調(diào)查表的設(shè)計(jì) 偏倚及質(zhì)量控制措施 調(diào)查的實(shí)施與期中分析 資料整理與分析的方法 所需費(fèi)用的概算 人員分工與需要的協(xié)作單位 培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查 開(kāi)展正式調(diào)查 資

9、料的整理和分析 總結(jié)并提出研究報(bào)告,a,31,二、病例與對(duì)照的選擇 對(duì)照的選擇是整個(gè)研究的關(guān)鍵之一。研究得出的結(jié)論是否可靠，首先要看對(duì)照的選擇是否合理。 病例與對(duì)照選擇的基本原則： 代表性:病例組應(yīng)能代表目標(biāo)人群中患該病的總體；對(duì)照組能代表產(chǎn)生病例的源人群 可比性：兩組在年齡、性別、居住地、社會(huì)經(jīng)濟(jì)文化等主要特征方面應(yīng)可比,a,32,1、病例的選擇 診斷可靠 使用金標(biāo)準(zhǔn) 選擇確診的新病例 較少選擇現(xiàn)患病例，盡量不選死亡病例 所選擇的病例必須具有暴露于危險(xiǎn)因素的可能,回憶偏倚小 代表性好 容易合作 被調(diào)查因素改變少,a,33,病例的來(lái)源 社區(qū)總體人群中全部病例或其隨機(jī)樣本 醫(yī)院住院或門診的病例,

10、社區(qū)總體人群的病例,代表性好 工作開(kāi)展比較困難 耗費(fèi)人力物力,比較合作 資料易得到且比較可靠 與對(duì)照的可比性好 代表性差 難以避免選擇性偏倚,a,34,2、對(duì)照的選擇,對(duì)照選擇的基本原則是對(duì)照能夠代表產(chǎn)生病例的人群。意味著對(duì)照一旦發(fā)生所研究的疾病，就能成為病例組的研究對(duì)象。 對(duì)照須來(lái)自于產(chǎn)生病例的總體（源人群），且未患有所研究疾病以及與所研究疾病相同病因（或相互有影響）的其它疾病。 病例和對(duì)照的診斷方法應(yīng)相同,a,35,對(duì)照的來(lái)源 被研究的總體人群中非該病病例的全部或抽樣人群 醫(yī)院中患有其它疾病的病人 親屬、鄰居、同事、同學(xué)等 自然人群中的非病例抽樣,a,36,表1 病例和對(duì)照的來(lái)源,a,37

11、,有關(guān)參數(shù) 人群中被研究因素的暴露率（exposure rate） 病例組的暴露率（P1） 對(duì)照組暴露率（P0） RR的近似值 OR值（查閱文獻(xiàn)或預(yù)調(diào)查獲得） 值 把握度,三、樣本含量的估計(jì),a,38,查表法 公式法：求病例對(duì)照研究樣本含量的公式 或近似公式,暴露組患病率,對(duì)照組患病率,方 法,a,39,四 資料來(lái)源與收集方法 資料的收集在病例對(duì)照研究中十分重要，方式方法不恰當(dāng)，收集的資料就不可靠 統(tǒng)計(jì)處理無(wú)法糾正的系統(tǒng)誤差。 資料來(lái)源 醫(yī)院病案記錄 疾病登記報(bào)告等摘錄 致病因素?cái)?shù)據(jù)需檢測(cè)病人的標(biāo)本或環(huán)境獲得 詢問(wèn)調(diào)查獲得,a,40,調(diào)查含義及遵循原則 詢問(wèn)調(diào)查是個(gè)十分復(fù)雜而又細(xì)致的工作 調(diào)查

12、是信息傳達(dá)、接受和反映的過(guò)程，是屬于行為科學(xué)的范疇。被調(diào)查者要通過(guò)感受、回憶、思維、聯(lián)想和反映等過(guò)程來(lái)回答問(wèn)題 從擬訂調(diào)查表開(kāi)始到調(diào)查完成，不論哪一步不恰當(dāng)，都會(huì)產(chǎn)生偏倚,a,41,調(diào)查表的設(shè)計(jì)需要多學(xué)科專家的參與（流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)） 調(diào)查實(shí)施前 對(duì)調(diào)查員進(jìn)行細(xì)致而嚴(yán)格的培訓(xùn) 編寫(xiě)調(diào)查員手冊(cè) 監(jiān)督與審查 總之，調(diào)查員的素質(zhì)、調(diào)查的好壞是取得研究所需要的可靠資料的關(guān)鍵所在，應(yīng)十分重視。,a,42,第四節(jié) 資料的整理與分析,描述性分析 推斷性分析 成組比較法資料的分析 1:1配對(duì)資料的分析 混雜因素作用的估計(jì)與分層分析,a,43,一、描述性分析,對(duì)病例組和對(duì)照組的一般特征

13、進(jìn)行描述，如性別、年齡、職業(yè)、居住地、疾病臨床類型等特征在兩組的分布情況進(jìn)行描述。一般用均數(shù)或構(gòu)成比表示，并進(jìn)行均衡性檢驗(yàn),a,44,均衡性檢驗(yàn) 檢驗(yàn)兩組在研究因素以外其它主要特征有否可比性 兩組間須研究因素均衡可比，才能認(rèn)為兩組暴露率差異與發(fā)病有關(guān) 均衡性檢驗(yàn)，應(yīng)把兩組的這些特征逐一加以比較，必要時(shí)作顯著性檢驗(yàn),a,45,二、推斷分析 檢驗(yàn)暴露與疾病之間有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)聯(lián)系。以成組比較法資料的分析為例，介紹如何進(jìn)行病例對(duì)照研究的資料分析。 資料的整理,成組病例-對(duì)照研究結(jié)果分析的四格表,分類變量資料用卡方檢驗(yàn),a,46,表,母親孕期腹部x線照射與兒童患癌關(guān)系研究,x線照射,病例組,對(duì)照組,合計(jì),有

14、,178,(a),93,(b),271,(n,1,),無(wú),1121,(c),1206,(d),2327,(n,0,),合計(jì),1299,(m,1,),1299,(m,0,),2598,(T),表明孕期X線照射與兒童患癌癥有關(guān)聯(lián)，但關(guān)聯(lián)強(qiáng)度如何，要計(jì)算OR,四格表法,a,47,關(guān)聯(lián)強(qiáng)度分析 OR（比值比，優(yōu)勢(shì)比） OR指病例組某因素的暴露比值與對(duì)照組該因素的暴露比值之比，反映了病例組某因素的暴露比例為對(duì)照組的多少倍。,a,48,與RR一樣，OR反映暴露者患某種疾病的危險(xiǎn)性較無(wú)暴露者高的程度。 前提條件 所研究疾病的發(fā)病率（死亡率）很低 （5%） 病例對(duì)照研究中所選擇的研究對(duì)象代表性好，則OR值就很

15、接近甚至等于RR值,a,49,RR、OR的意義： RR、OR1，暴露使疾病危險(xiǎn)性增加危險(xiǎn)因素 RR、OR1，暴露與疾病無(wú)關(guān)聯(lián) 無(wú)關(guān)因素 RR、OR1，暴露使疾病危險(xiǎn)性減少保護(hù)因素,a,50,表,5,-2,母親孕期腹部x線照射與兒童患癌關(guān)系研究,x線照射,病例組,對(duì)照組,合計(jì),有,178,(a),93,(b),271,(n,1,),無(wú),1121,(c),1206,(d),2327,(n,0,),合計(jì),1299,(m,1,),1299,(m,0,),2598,(T),表明母親孕期腹部X線照射，其子女患癌癥的危險(xiǎn)性是母親沒(méi)有此暴露因素的子女的2.06倍，提示母親孕期腹部X線照射是兒童患癌癥的危險(xiǎn)因素

16、。,a,51,OR可信區(qū)間的計(jì)算 可信區(qū)間（confidence interval，CI）是按一定的概率估計(jì)總體參數(shù)所在的范圍。常用OR的95%可信區(qū)間（OR的95%CI），表示有95%的把握說(shuō)明總體OR所在的范圍。 可信區(qū)間主要有估計(jì)總體參數(shù)和假設(shè)檢驗(yàn)兩個(gè)用途,a,52,若其95%CI包含了1，等價(jià)于P0.05，即兩組暴露比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 若其95%CI不包含1，等價(jià)于P0.05，即兩組暴露比例的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 公式：,a,53,結(jié)果表明母親孕期腹部X線照射，其子女患癌癥的危險(xiǎn)性是母親沒(méi)有此暴露因素的子女的2.06 倍，95%的可信區(qū)間為1.592.67，可以認(rèn)為母親孕期腹部X線照射

17、是兒童患癌癥的危險(xiǎn)因素。,a,54,匹配資料是由病例與對(duì)照結(jié)合成對(duì)子，分析結(jié)果時(shí)不應(yīng)把對(duì)子拆開(kāi)分析 先將資料列成表5-4的格式 注意表內(nèi)的數(shù)字a、b、c、d是病例與對(duì)照配成對(duì)的對(duì)子數(shù),2、1:1配對(duì)資料的分析,a,55,b+c40用校正公式,a,56,食管癌發(fā)病因素的研究中發(fā)現(xiàn)，吸煙與發(fā)病有關(guān)，男性的資料歸納成表5-5,2=11.28, OR=4.33 表明男性吸煙者患食管癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的4.3倍 OR95%可信限,a,57,第五節(jié) 常見(jiàn)偏倚及其控制,a,58,一、選擇偏倚（selection bias） 產(chǎn)生原因：選擇的研究對(duì)象不能代表總體人群 常見(jiàn)的選擇偏倚 入院率偏倚（又稱伯克森偏

18、倚，Beckson bias） 現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚（prevalence-incidence bias） 檢出征候偏倚（detection signal bias）,a,59,1.入院率偏倚(伯克森偏倚，Beckson bias),產(chǎn)生 選擇醫(yī)院的病人作為病例與對(duì)照，這些病人可以因?yàn)榉N種原因造成入院率的差異 eg:高血壓、腫瘤、闌尾炎病人的入院率顯然各不相同，入院率的不同就可造成偏倚。 控制 多個(gè)醫(yī)院選擇研究對(duì)象,a,60,2.現(xiàn)患病例-新發(fā)病例偏倚,（prevalence-incidence bias） 產(chǎn)生存活病例 暴露因素只與存活有關(guān)，與發(fā)病無(wú)關(guān) ,高估暴露因 素的病因作用。 存活改

19、變生活習(xí)慣, 降低危險(xiǎn)因素水平 夸大或縮小病前暴露水平因素與疾病關(guān)聯(lián)誤差 控制 規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新病例,a,61,3.檢出征候偏倚（detection signal bias）,產(chǎn)生 病人因某些與致病無(wú)關(guān)的癥狀就醫(yī)，提高了早期病例的檢出率。 1975年Ziel在復(fù)方雌激素與子宮內(nèi)膜癌關(guān)系研究中，服用者中79%為早期病例，未服用者58%為早期病例控制 病例選擇包括早、中、晚病人。,a,62,控制 盡量隨機(jī)選擇研究對(duì)象 盡可能以人群為基礎(chǔ)選擇研究對(duì)象，或從多家(類)醫(yī)院選擇研究對(duì)象 調(diào)查時(shí)明確規(guī)定納入標(biāo)準(zhǔn)為新發(fā)病例 盡量選擇不同病情、不同特征的患者作為病例組 盡量采用敏感的疾病早期檢查技術(shù),a,63

20、,二、信息偏倚（information bias） 回憶偏倚 病例對(duì)照研究的主要弱點(diǎn)，很難完全避免,a,64,三、混雜偏倚（confounding bias） 由于混雜因素的影響，掩蓋或夸大了研究因素與疾病之間的聯(lián)系。混雜因素是指與所研究的暴露因素和所研究的疾病均有關(guān)的因素，這些因素如果在病例組和對(duì)照組中分布不均，就可能歪曲暴露與疾病之間的真正聯(lián)系。 控制 混雜因素作為匹配因素 分層分析 進(jìn)行多因素分析,a,65,匹配研究方法的偏倚 匹配過(guò)度 將一些被研究因素或因果鏈的中間變量,或?qū)⒁恍┎槐仄ヅ涞囊蛩刈鳛槠ヅ湟蛩囟斐?匹配過(guò)度的影響 可使研究得不出結(jié)果 真實(shí)的結(jié)果被歪曲了 浪費(fèi)不少工作量 匹配因素 用明確的混雜因素 匹配因素不要過(guò)多 如性別、年齡、種族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平等,a,66,實(shí)施病例對(duì)照研究應(yīng)注意的問(wèn)題 Attention should pay to implement study,假設(shè)目的是否清楚？ 疾病與