兒童急性呼吸道感染抗菌藥物.ppt

1、兒童急性呼吸道感染 抗菌藥物合理使用的臨床思考,成都市婦女兒童中心醫(yī)院 呼吸科,艾 濤 主任醫(yī)師,主要內(nèi)容,ARTIs-抗菌藥物-細(xì)菌耐藥,ARTIs抗菌藥物合理使用- 從指南到實(shí)踐,呼吸道感染,上呼吸道（URT）：鼻、咽、喉、會(huì)厭以及鄰近 的鼻竇、 中耳等組織 下呼吸道（LRT）：氣管、支氣管（葉、段、亞段、 小支氣管、細(xì)支氣管）、肺泡管和肺泡 URTIs包括普通感冒、急性鼻竇炎、中耳炎、扁 桃體咽炎、喉炎、會(huì)厭炎等 LRTIs包括氣管支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎和肺炎 不同病變部位病原學(xué)差別很大，要倡導(dǎo)作病變部 位的定位診斷,中國(guó)兒童人口基數(shù)的對(duì)肺炎疾病負(fù)擔(dān)的影響, 在肺炎疾病負(fù)擔(dān)最重的15個(gè)國(guó)

2、家中，中國(guó)的肺炎發(fā)生率排在第14位, 全世界15%的兒童都居住在中國(guó)，中國(guó)兒童預(yù)計(jì)肺炎新發(fā)數(shù)列全球第2位,國(guó)家,印度,中國(guó),巴基斯坦,孟加拉國(guó),尼日利亞,印度尼西亞,埃塞俄比亞,剛果民主主義共和國(guó),越南,菲律賓,蘇丹,阿富汗,坦桑尼亞,緬甸,巴西,預(yù)計(jì)新發(fā)病例數(shù)（百萬）,預(yù)計(jì)發(fā)病率（例/兒童年）,43.0,21.1,9.8,6.4,6.1,6.0,3.9,3.9,2.9,2.7,2.0,2.0,1.9,1.8,1.8,UNICEF/WHO. Pneumonia: The forgotten killer of children, 2006 Sep,0.37,0.22,0.41,0.41,0.3

3、4,0.28,0.35,0.39,0.35,0.27,0.48,0.45,0.33,0.43,0.11,肺炎在中國(guó)（1996-2000人群為基礎(chǔ)監(jiān)測(cè)資料）,肺炎是中國(guó)5歲以下兒童死亡的首位原因 SP是出生20d后各年齡期兒童CAP的首位病原菌,肺炎,早產(chǎn)或低出生體重,出生窒息,先天性心臟病,腹 瀉,意外窒息,溺水,神經(jīng)管畸形,顱內(nèi)出血,痢疾,0.0,73.0,64.3,32.4,193.4,192.8,148.7,134.8,673.6,630.7,773.6,中國(guó)5歲以下兒童,前十位疾病死因比較,（1/10萬）,100.0,200.0,300.0,400.0,500.0,600.0,700.

4、0,800.0,900.0,王艷萍等. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 2005; 39 (4): 260-264,ARTIs-抗菌藥物-細(xì)菌耐藥,小兒ARTIs病例數(shù)龐大，高居門診就診數(shù)、住院數(shù)首,位?？咕幬锸褂妙l率最高、不合理率突出,抗菌藥物使用，無論其合理與否，也無論何時(shí)何地何 對(duì)象使用，均可能誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥,口鼻咽部寄生菌與致病菌混雜與相互影響，使小兒呼 吸道成為耐藥菌產(chǎn)生和寄存的天然儲(chǔ)庫,ARTIs抗菌藥物不合理使用將誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥，包,括致病菌和寄生菌；不恰當(dāng)抗菌療法可能選擇出耐藥 菌，可能使耐藥菌播散,抗菌藥物應(yīng)用不合理的類型,類型,1. 治療病毒性或非感染性疾病 2. 用作退熱藥 3.

5、 無預(yù)防用藥的適應(yīng)癥 4. 選用的抗生素不恰當(dāng) 5. 術(shù)前用藥時(shí)間太長(zhǎng) 6. 術(shù)后用藥時(shí)間太長(zhǎng) 7. 治療療程太短(頻繁換藥) 8. 治療療程太長(zhǎng) 9. 伍用3種以上抗生素?zé)o協(xié)同作用或有禁忌 10.嚴(yán)重藥物反應(yīng) 合 計(jì),構(gòu)成比(%),12.69 8.98 9.38 5.87 22.04 29.82 6.23 3.35 1.20 1.44 100.00,呼吸道感染常見病原耐藥情況,肺炎鏈球菌耐藥率（CHINET資料）,年齡 分組,2007年 總株數(shù) S% I %,R%,2008年 總株數(shù) S% I%,R%,兒童 477,11.5,69.2,19.3,626,9.6,58.0,32.4,成人 16

6、7,73.7,13.8,12.6,177,78.8,14.1,7.1,汪復(fù)，等. 2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333.,汪復(fù)，等. 2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5): 321-329.,肺炎鏈球菌青霉素折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)的變化 CLSI（2007，2008）,對(duì)腦膜炎者，新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)是更嚴(yán)格了 對(duì)非腦膜炎者，新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)有大幅提高，也必然導(dǎo)致青霉素對(duì)肺炎鏈球菌敏感率大幅度提高 CLSI本意是希望臨床醫(yī)生不應(yīng)忽視病人實(shí)際情況、過分注意MIC值、并在初始治療就選用廣譜抗菌藥物,Clinical

7、 and Laboratory Standards Institute (“CLSI”). Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing. Eighteenth ed.2008,肺炎鏈球菌耐藥率（CHINET資料）,汪復(fù)，等. 2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5): 321-329. 汪復(fù)，等. 2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329.,肺炎鏈球菌耐藥率（CHINET資料）,汪復(fù)，等. 2009年中國(guó)C

8、HINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）325-334. 汪復(fù)，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329. 胡付品等. 2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2012;12(5): 321-329.,新折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn) SP是以PSSP為主的， PNSP中是以PISP為主的,金黃色葡萄球菌耐藥 （CHINET資料）,20世紀(jì)4050年代，SA對(duì)青霉素敏感，目前我國(guó)SA 90%對(duì)青霉素耐藥，1961年英國(guó)學(xué)者Jevons報(bào)道了首株 MRSA CHINET報(bào)告 2007年SA 338

9、4株，MRSA平均58.0%（13.580.4%） 兒童?？漆t(yī)院MRSA13.5%23.7% 2008年SA 3553株，MRSA 55.9%（14.8%77.5%） 兒科 MRSA14.8%20.4% 2009年SA 4114株，MRSA52.7%（8.5%78.3%） 兒科 MRSA8.5%22.9% 2010年SA 4452株，MRSA51.7%（11.5%77.6%） 兒科 MRSA11.5%24.5%,汪復(fù)，等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5): 321-329. 汪復(fù)，等. 中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5

10、）:325-334.中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329.,小兒SA是以MSSA為主的， 尤其在社區(qū)感染中,流感嗜血桿菌耐藥,HI對(duì)氨芐西林的耐藥始于1972年歐洲，目前西方國(guó)家平均 耐藥率20-40%，韓國(guó)高達(dá)58%，中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)56%, HI耐藥機(jī)制以產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶為主（95%以上），主要是,TEM-1型酶。非產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶耐藥包括PBP改變和細(xì)菌細(xì) 胞膜通透性改變等僅占不足5%, CHINET資料 2007年30.1%,2008年32.9%, 2009 年26.5%, 2010年24.9%（總體兒童高于成人）,汪復(fù)，等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(5):32

11、5-333. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5): 321-329. 汪復(fù)，等. 中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）:325-334.中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329.,卡他莫拉菌耐藥,1976年首次報(bào)道其在免疫抑制患者引起肺部感染 該菌在健康兒童咽部分泌物中陽性率達(dá)36%，要區(qū)分帶菌：有臨床肺炎癥狀和下呼吸道分泌物標(biāo)本中細(xì)菌濃度107CFU/ml，可支持其作為肺炎的病原菌 該菌高產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)酶類型依然是ROB-1和ROB-2。目前MC產(chǎn)酶率已達(dá)80-90%，從而對(duì)氨芐西林等耐藥 CHINET資料 產(chǎn)酶率2007年96.1%,2008年93.2%,

12、2009年100%, 2010年100%,汪復(fù)，等. 中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333. 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5): 321-329. 汪復(fù)，等. 中國(guó)感染與化療雜志,2010,10（5）:325-334.中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329.,HI和MC的產(chǎn)酶率在上升，尤其MC的產(chǎn)酶率幾近100%,中國(guó)克雷伯菌屬ESBLs發(fā)生率,2007年 1,ESBLs(-) 55.1%,2008年 2,CHINET,ESBLs(+) 44.9%,ESBLs(-) 56.4%,ESBLs(+) 43.6%,2009年,ESBLs(-) 58.

13、6%,3,2010年,ESBLs(-) 56.4%,4,ESBLs(+) 41.4%,ESBLs(+) 43.6%,1.汪復(fù)，等. 2.汪復(fù)，等. 3.汪復(fù)，等. 4.汪復(fù)，等.,2007年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志. 2008;8(5):325-333. 2008年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2009;9(5): 321-329. 2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10（5）: 325-334. 2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329

14、.,2009年產(chǎn)ESBLs的革蘭氏陰性腸桿菌 對(duì)常用抗菌藥耐藥情況：CHINET，中國(guó),耐藥率(%),汪復(fù)等. 2009年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2010;10（5）: 325-334.,2010年革蘭氏陰性腸桿菌 對(duì)常用抗菌藥耐藥情況：CHINET，中國(guó),耐藥率(%),汪復(fù)等. 2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329.,2010年銅綠假單胞菌敏感率（CHINET，5080株）,汪復(fù)等. 2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè). 中國(guó)感染與化療雜志. 2011;11（5): 321-329.,敏

15、感率(%),南,沙,星,針對(duì)細(xì)菌耐藥-我們?cè)撟鍪裁矗?研發(fā)新的抗菌藥物 WHO認(rèn)為控制細(xì)菌耐藥最有效的措施 減少不必要的抗菌藥物使用 在保證療效前提下盡可能縮短抗菌藥物療程 減輕抗菌藥物的選擇性壓力、合理使用現(xiàn)有的抗菌藥物，延長(zhǎng)現(xiàn)有抗菌藥物生命，以減緩細(xì)菌耐藥的速度,從指南到實(shí)踐,制定和遵循指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組和中華兒科雜志 編輯委員會(huì)1999年制定急性呼吸道感染抗生 素合理使用指南（上部分）,中華兒科雜志,1999，37（12）：748.,2000年急性呼吸道感染抗生素合理使用指南,（下部分）中華兒科雜志,2001，39（6）：379.,2007年兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南,中

16、華兒科雜志，2007,45（2）：83-90；,2007,45（3）：223-230.,制定和遵循指南,2011年兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案,中華兒科雜志,2011,49(2):106-115.,2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)、中華預(yù)防醫(yī)學(xué) 會(huì)制定兒童肺炎鏈球菌性疾病防治技術(shù)指南,中華兒科雜志，2010,48（2）：104-111.,2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)“念珠菌病診治策略高峰論 壇”專家組. 念珠菌病診斷與治療專家共識(shí),中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（2）：81-95.,2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì) 甲氧西林耐藥金葡菌感染 的治療策略-專家共識(shí),中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（6）：401-4

17、16.,兒童鼻-鼻竇炎治療原則,急性鼻-鼻竇炎： 1.青霉素類 首選阿莫西林+克拉維酸； 2.頭孢菌素類首選第二代頭孢菌素 3.大環(huán)內(nèi)酯類藥物 慢性鼻-鼻竇炎： 推薦選擇耐-內(nèi)酰胺酶類藥物，用藥時(shí)間至少兩周。,鼻竇炎診斷和治療建議 2010 昆明,中耳炎治療原則,有指征使用者首選青霉素或阿莫西林8090mg/(kgd)口服； 對(duì)初始治療3d、臨床確認(rèn)治療失敗者，替代抗菌藥有： 阿莫西林+克拉維酸(7:1劑型)、頭孢呋辛、頭孢泊肟酯、頭孢地尼。 對(duì)鼓膜穿孔者和2歲以下年幼兒療程常需適當(dāng)延長(zhǎng)。 復(fù)發(fā)性急性中耳炎(RAOM)有預(yù)防使用抗菌藥物的指征。,輕度CAP治療方案 2007，中國(guó),可在門診治療

18、，可以口服抗生素治療，不強(qiáng)調(diào)抗生素聯(lián)合使用，過多考慮病原菌耐藥是不必要的 4月齡5歲 除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首選口服阿莫西林，劑量加大至8090mg/(kgd)，也可選擇阿莫西林/克拉維酸（7:1劑型）頭孢克洛等。如懷疑早期SA肺炎，應(yīng)優(yōu)先考慮口服頭孢地尼?？死顾?、阿奇霉素作為替代選擇,兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南.中華兒科雜志，2007,45（2）：83-90 2007,45（3）：223-230.,重度CAP治療方案 2007，中國(guó),阿莫西林+克拉維酸鉀/氨芐西林+舒巴坦 頭孢呋辛/頭孢曲松/頭孢噻腭 苯唑青霉素/氯唑青霉素 危重者宜使用頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯

19、類，特別在治療初始4872h。萬古霉素和利奈唑胺不宜作為首選。,關(guān)于HAP-,早發(fā)性HAP： 病原與CAP相似，MDR病原菌的風(fēng)險(xiǎn)低。 對(duì)未接受過抗菌藥物治療且無其他危險(xiǎn)因素者，可選用阿莫西林或阿莫西林克拉維酸或氨芐西林舒巴坦或頭孢呋辛； 對(duì)于應(yīng)用過抗菌藥物和（或）有其他危險(xiǎn)因素的早發(fā)型HAP，可選用頭孢曲松或頭孢噻肟或哌拉西林三唑巴坦或厄他培南或頭孢曲松頭孢噻肟聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。,關(guān)于HAP-,晚發(fā)性HAP： MDR病原菌的風(fēng)險(xiǎn)高，還可能有銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌以及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）等。 推薦聯(lián)合治療：頭孢他啶或頭孢吡肟或碳青霉烯類或哌拉西林/三唑巴坦或頭孢哌酮/舒巴坦

20、,聯(lián)合氟喹諾酮或氨基糖苷類，糖肽類或利奈唑胺。,HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇,肺炎鏈球菌 多是青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)和多重耐藥肺炎鏈球菌(DRSP)。SPHAP多合并膿毒癥、化膿性腦膜炎甚至膿毒癥休克，SP也可能是混合性HAP病原菌之一。 青霉素敏感肺炎鏈球菌 首選青霉素 青霉素中介肺炎鏈球菌 首選青霉素，劑量加大；或阿莫西林、氨芐西林 青霉素耐藥肺炎鏈球菌 首選頭孢曲松、頭孢噻肟，備選萬古霉素、利奈唑胺 和多重耐藥肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 首選阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦， 卡他莫拉菌 備選頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟，,HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇,葡萄球菌 我

21、國(guó)兒童HAP中SA感染率10 ，兒科MRSA比例4.8 22.9 。MRSA常引起無明確危險(xiǎn)因素的早發(fā)HAP，幾乎所有MRSA呈多重耐藥，對(duì)現(xiàn)有的內(nèi)酰胺類抗菌藥物不敏感，僅對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧等敏感。我國(guó)尚未見到萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌。 MSSA 首選苯唑青霉素、氯唑青霉素， 備選第或代頭孢菌素 MRSA 首選萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧,HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇,銅綠假單胞菌 PA在HAP中的感染率7.4 ，其引起菌血癥性HAPVAP病死率高達(dá)70 以上。PA的耐藥性呈波動(dòng)趨勢(shì) ，其耐藥機(jī)制十分復(fù)雜。 強(qiáng)調(diào)聯(lián)合治療：頭孢菌素類或碳青霉烯類氨基糖苷類或 氟喹諾酮類, 可選

22、擇頭孢他啶、頭孢吡肟、亞胺培南、 美羅培南、哌拉西林三唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等， 以及氟喹諾酮類,HAP明確病原微生物抗菌藥物選擇,腸桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、 肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌等）K.pn在HAP中的感染率6.5，產(chǎn)ESBLs是其耐藥的主要機(jī)制，此外尚有產(chǎn)AmpC酶和金屬酶等。至2009年，產(chǎn)ESBLs的E.coli耐藥率：對(duì)頭孢吡肟、頭孢他啶分別達(dá)36.7和31.2 ，阿米卡星10.1 ，亞胺培南、美洛培南、哌拉西林三唑巴坦和頭孢哌酮舒巴坦則仍有較高的敏感性。 不產(chǎn)ESBL菌 首選頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮、替卡西 林克拉維酸、哌拉西林三唑巴坦等 產(chǎn)ESBL菌 首選碳青霉烯類、替加環(huán)

23、素,抗菌藥物單藥治療還是聯(lián)合治療,取決于病情、病程、基礎(chǔ)疾病、先前抗菌藥物使用情況。 無MDR細(xì)菌感染者應(yīng)該單藥治療。 聯(lián)合治療應(yīng)該包括不同種類抗菌藥物，以避免拮抗作用。 對(duì)疑似或確診的革蘭陰性桿菌HAP多采用聯(lián)合治療，聯(lián)合治療方案可以取得對(duì)銅綠假單胞菌的協(xié)同作用。 對(duì)革蘭陽性菌感染者，聯(lián)合治療概率不高； 對(duì)革蘭陰性桿菌感染者，聯(lián)合治療的協(xié)同作用并沒有體現(xiàn)在所有患者的臨床療效和細(xì)菌學(xué)療效中，對(duì)細(xì)菌性HAP尤其早發(fā)性HAP者盡量應(yīng)用單藥治療；對(duì)銅綠假單胞菌性HAP強(qiáng)烈推薦聯(lián)合治療。,美國(guó)門診CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 2011,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,美國(guó)門診CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 2011,Bradley HS,et al. Clin Infect Dis. 2011 ;53(7):e25-76.,日本CAP患兒的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 2011,Uehara S,et al. Pediatrics International. 2011 ; 53:264-278.,英國(guó)CAP抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療 2011