pepticulcer胃潰瘍.ppt

1、消化性潰瘍,(Peptic ulcer),1. PU的主要病因? 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵? 2. 如何作出PU的診斷? 什么情況下PU出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)? 3. PU的常見(jiàn)并發(fā)癥? 4. 一個(gè)有合并出血病史的年青DU患者, Hp陽(yáng)性, 如何治療? 5. 一個(gè)需長(zhǎng)期服用NSAID的GU患者，Hp陽(yáng)性, 如何治療?,潰瘍,糜爛,糜 爛,潰 瘍,Duodenal ulcer,病因和發(fā)病機(jī)制,病 因,H. pylori 感染 非甾體抗炎藥（NSAIDs） 胃酸和胃蛋白酶 其他 吸煙,，遺傳，應(yīng)激, ,胃黏膜屏障模式圖,PGE EGF,胃酸、胃蛋白酶,2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),巴里馬歇爾(Barry J. Ma

2、rshall)和羅賓沃倫(J. Robin 發(fā)現(xiàn)幽門(mén)螺桿菌并確認(rèn)其為胃炎及消化性潰瘍病的病因,幽門(mén)螺桿菌 Helicobacter pylori, Hp,Hp是PU的重要病因,證據(jù),Hp在PU患者的檢出率,1,成功根除Hp后潰瘍復(fù)發(fā)率,2,多因素 (吸煙、遺傳),Hp感染,胃酸分泌增加,生長(zhǎng)抑素/ 胃泌系調(diào)節(jié)失常,胃慢性Hp感染,十二指腸胃上皮化生,Hp十二指腸定植,碳酸鹽分泌減少,十二指腸炎,DU,Hp在DU發(fā)病機(jī)制中的作用,環(huán)氧合酶(COX)同功酶,(正常胃腸道) (炎癥部位),花生四烯酸,COX-1 組織型,COX-2 誘導(dǎo)型,糖皮質(zhì)激素,細(xì)胞因子 生長(zhǎng)因子 內(nèi)毒素,NSAIDs,前列腺

3、素,選擇性 COX-2抑制劑,(-),(+),(-),(-),NSAIDs的作用,(-),(-),(-),(-),“無(wú)酸、無(wú)潰瘍” - 胃酸在潰瘍形成中的決定性作用 酸和胃蛋白酶對(duì)粘膜的自我消化 DU患者的高酸狀態(tài) 抑酸治療后PU 愈合,胃酸和胃蛋白酶,1910 Prof. K Schwarz “無(wú)酸、無(wú)潰瘍”,1983年 Warren & Marshall “ 無(wú)Hp ,無(wú)潰瘍 ”,消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制,診斷和鑒別診斷,癥狀是重要臨床線索 上腹痛: 慢性過(guò)程 周期性發(fā)作 節(jié)律性疼痛 (注意: 無(wú)癥狀性潰瘍、癥狀不典型),確診有賴胃鏡檢查: 觀察、活檢、Hp檢測(cè) (診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于X線鋇餐

4、檢查),DU,GU,龕影-直接征象,Hp檢測(cè)(常規(guī)) 侵入性(胃粘膜活檢標(biāo)本) 組織學(xué) Hp培養(yǎng) 快速尿素酶試驗(yàn) 非侵入性: 13C或14C尿素呼氣試驗(yàn),Histology,Culture,Sensitive,Resistant,Rapid Urease Test,13C Urea Breath Test (UBT),鑒別診斷,有上腹痛癥狀疾病鑒別 肝膽胰疾病、功能性消化不良 胃鏡檢查見(jiàn)到胃、十二指腸潰瘍時(shí): 胃良、惡性潰瘍的鑒別 胃泌素瘤(Zolinger-Ellison syndrome),胃潰瘍,胃癌,活檢的重要性和方法,特殊類(lèi)型的消化性潰瘍,復(fù)合潰瘍 幽門(mén)管潰瘍 球后潰瘍 巨大潰瘍 老

5、年人消化性潰瘍 無(wú)癥狀性潰瘍,并發(fā)癥,出血 (詳上消化道出血) 穿孔 (詳外科學(xué)) 幽門(mén)梗阻 癌變 (GU, 1%),Bleeding ulcer,幽門(mén)梗阻 (DU、幽門(mén)管潰瘍),暫時(shí)梗阻(功能性) vs 慢性梗阻(瘢痕性) 嘔吐物為發(fā)酵宿食 清晨空腹: 震水音、空腹胃液量200ml 胃鏡或X線鋇餐證實(shí) 水電解質(zhì)平衡紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良,治療,目的 消除病因 (根除Hp、停用NSAIDs) 緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍愈合(抗?jié)兯幬? 防止復(fù)發(fā)、防治并發(fā)癥,一、一般治療,戒煙,二、治療消化性潰瘍的藥物及其應(yīng)用,主要起緩解癥狀及促進(jìn)潰瘍愈合作用 常與根除Hp治療配合使用 有些病例需長(zhǎng)期使用以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā),治療

6、消化性潰瘍藥物 藥物種類(lèi) 常用藥物 推薦治療劑量 抑制胃酸藥物 堿性抗酸劑 氫氧化鋁、鋁碳酸鎂等 (antacid) 及其復(fù)方制劑 H2受體拮抗劑 西咪替丁 800mg qN或400mg bid (H2RA) 雷尼替丁 300mg qN或150mg bid 法莫替丁 40mg qN或20mg bid 尼扎替丁 300mg qN或150mg bid 質(zhì)子泵抑制劑 奧美拉唑 20mg qd (PPI) 蘭索拉唑 30mg qd 潘托拉唑 40mg qd 雷貝拉唑 10mg qd(國(guó)外推薦劑量20mg qd) 埃索美拉唑 20mg qd 保護(hù)胃粘膜藥物 硫糖鋁 硫糖鋁 1g qid 前列腺素類(lèi)藥物

7、米索前列醇 200g qid 含鉍化合物 膠體次枸櫞酸鉍 120mg qid,三、根除Hp治療,凡Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍, 無(wú)論是初發(fā)或復(fù)發(fā)、無(wú)論是活動(dòng)或靜止、無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥, 均應(yīng)予根除Hp治療,質(zhì)子泵抑制劑,雷尼替丁枸櫞 酸鉍（RBC）,兩種抗生素,膠體鉍,阿莫西林, 克拉霉素, 四環(huán)素, 甲硝唑, 呋喃唑酮,+,pH對(duì)抗生素作用的影響,(一)治療方案的選擇(根除率高):三聯(lián),常用根除Hp三聯(lián)療法方案 PPI或膠體鉍劑 抗菌藥物 PPI常規(guī)劑量的倍量/日 克拉霉素 1000mg/d (如奧美拉唑 40mg/d) 阿莫西林 2000mg/d 膠體次枸櫞酸鉍480mg/d 甲硝唑 800mg/d

8、 (選擇一種) (選擇兩種) 上述劑量分2次服，療程7天,下列患者需要： 有并發(fā)癥的潰瘍必須完成常規(guī)療程, 潰瘍大、復(fù)發(fā)頻者宜考慮完成常規(guī)療程 根除Hp治療結(jié)束后癥狀未有效緩解 4周后復(fù)查HP,(二)根除Hp治療結(jié)束后的抗?jié)冎委?(三)根除Hp治療后復(fù)查,(?？笻p藥4周以上復(fù)查) 首選13C或14C尿素呼氣試驗(yàn) 有并發(fā)癥的消化性潰瘍、GU無(wú)論有無(wú)并發(fā)癥需要胃鏡復(fù)查了解潰瘍是否潰合,四、NSAID潰瘍的防治,治療 停用NSAID，予常規(guī)H2RA或PPI治療 不能停用NSAID者，予PPI治療, 且于潰瘍愈合后還要長(zhǎng)程維持治療 Hp陽(yáng)性者，同時(shí)根除Hp (NSAID和Hp是引起潰瘍的兩個(gè)獨(dú)主因

9、素),預(yù)防 下列患者應(yīng)常規(guī)預(yù)防: 潰瘍病史 高齡或有嚴(yán)重伴隨病 同用糖皮質(zhì)激素或抗凝劑 預(yù)防方法: PPI或米索前列醇常量,(續(xù)),五、潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,(成功根除Hp及徹底停用NSAID可預(yù)防大部分潰瘍復(fù)發(fā)) 下列患者宜考慮長(zhǎng)程維持治療: 不能停用NSAID者 Hp已根除,又潰瘍復(fù)發(fā)，Hp仍陰性，無(wú)NSAID服用史（非Hp 、非NSAID潰瘍） Hp未根除 高齡，嚴(yán)重伴隨病者 預(yù)防方法: H2RA或PPI,六、外科手術(shù)指征,少數(shù)有并發(fā)癥者: 大出血內(nèi)科治療無(wú)效 急性穿孔 瘢痕性幽門(mén)梗阻 胃潰瘍疑有癌變 (正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍),PU的主要病因? 發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵?,消化性潰瘍的病因和發(fā)病機(jī)制,如何作出PU的診斷?,慢性過(guò)程、周期性發(fā)作的節(jié)律性上腹痛 胃鏡(或X線鋇餐)確診 同時(shí)檢測(cè)Hp,什么情況下PU出現(xiàn)不典型的臨床表現(xiàn)?,特殊類(lèi)型的潰瘍: 復(fù)合潰瘍、球后潰瘍巨大潰瘍、老年人消化性潰瘍、無(wú)癥狀性潰瘍 有并發(fā)癥的潰瘍,PU的常見(jiàn)并發(fā)癥?,出血 (詳上消化道出血) 穿孔 (詳外科學(xué)) 幽門(mén)梗阻 癌變 (GU, 1%),一個(gè)有合并出血病史的年青DU患者, Hp陽(yáng)性, 如何治療?,根除Hp(如PPI+Amo+Cla, 1w) 繼續(xù)抗?jié)兯幬镏委?如奧米拉唑20mg qd,