支氣管哮喘指南解讀復(fù)習(xí)課程.ppt

1、哮喘的定義 (GINA2019),由多種細(xì)胞（如嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分(cellular elements)參與的氣道慢性炎癥性疾患 慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇 通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解,GINA pocket guide updated 2019. ,氣道慢性炎癥, 氣道高反應(yīng)性和可逆性氣流受限的關(guān)系,危險因素 (哮喘的發(fā)生),氣道高反應(yīng)性,危險因素 (哮喘的發(fā)作),癥狀,可逆性氣流受限,環(huán)境因素 使

2、易感的個體發(fā)生 哮喘，或誘發(fā)癥狀， 或使癥狀加重/持續(xù),宿主因素 使個體易于或免于 發(fā)生哮喘的因素,GINA pocket guide updated 2019. ,氣道慢性炎癥與哮喘發(fā)病,粘液分泌過多,嗜酸性 粒細(xì)胞,肥大細(xì)胞 組胺,過敏原,CD4T淋巴細(xì)胞,血管擴(kuò)張 新血管形成,血漿滲出水腫形成,中性粒 細(xì)胞,粘 液 栓,巨噬細(xì)胞/ 樹突狀細(xì)胞,平滑肌收縮 肥大 / 增生,膽堿能反射,上皮細(xì)胞,上皮纖維化,感覺神經(jīng)激活,神經(jīng)激活,上皮脫落,釋放炎性介質(zhì)，如嗜酸性粒細(xì)胞趨化因子，NO,釋放炎性介質(zhì)，如IL-4,IL-5,IL-13,GINA pocket guide

3、 updated 2019. ,氣道慢性炎癥的不同階段,早期炎癥 接觸過敏原后肥大細(xì)胞即刻釋放事先合成的炎性介質(zhì)(如組胺)，立即引起支氣管收縮 晚期炎癥 發(fā)生與接觸過敏原后數(shù)小時，并持續(xù)一段時間 其它炎性細(xì)胞浸潤，釋放新近合成的炎性介質(zhì) 氣道重塑 持續(xù)性慢性炎癥導(dǎo)致結(jié)構(gòu)改變，引起相對不可逆的氣道狹窄,GINA pocket guide updated 2019. ,GINA哮喘治療目標(biāo)的提出和確立,2019版，提出治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，但不能明確藥物治療能否實現(xiàn)這一目標(biāo),2019年發(fā)表，GOAL研究采用升階梯治療方法，以指南定義的哮喘

4、控制為終點，證實近80%患者通過舒利迭治療可以達(dá)到并維持哮喘控制,2019版，肯定治療目標(biāo)是達(dá)到并維持哮喘控制，并明確大多數(shù)患者通過藥物治療可以實現(xiàn)這一目標(biāo)，推薦為實現(xiàn)這一治療目標(biāo)采用階梯式治療方案,推廣并執(zhí)行GINA,2019版提出了當(dāng)前控制與未來風(fēng)險,GINA2019-2019：哮喘控制定義由6項指標(biāo) 到A+B模式的演變,GINA2019 哮喘控制定義,無（或2次/周）白天癥狀 無日?；顒樱òㄟ\(yùn)動)受限 無夜間癥狀或因哮喘憋醒 無（或2次/周）需接受緩解藥物治療 肺功能正?；蚪咏?無哮喘急性加重,GINA2019 哮喘控制定義,當(dāng)前哮喘控制 未來風(fēng)險,GINA 2019. ginas

5、 GINA 2019..,評估哮喘控制：無論是2019年的6項指標(biāo)還是2019年的當(dāng)前控制+未來風(fēng)險，均為統(tǒng)一的整體，缺一不可,哮喘能被控制，且應(yīng)以哮喘控制為治療目標(biāo),哮喘需要綜合的管理,GINA pocket guide updated 2019. ,以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理,治療并達(dá)到 哮喘控制,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,評估哮喘控制,臨床中存在的問題 哮喘控制水平的評估 復(fù)合指標(biāo) vs 單個指標(biāo)？,不同指標(biāo)對治療的反應(yīng)性具有較大差異,AHR:氣道高反應(yīng)性; FEV1:第1秒用力呼氣容積; IC

6、S: 吸入性糖皮質(zhì)激素; PEF: 呼氣峰流速,AHR是一個炎癥指標(biāo),AHR,緩解藥物的使用,清晨PEF下降,FEV1下降,開始治療(月),%降低,2,4,6,18,夜間癥狀,Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2019; GINA 2009,20,60,緩解藥物的使用,0,合格的,不合格的,40,80,PEF,癥狀,夜間憋醒,GINA/NIH復(fù)合指標(biāo),隨機(jī), 未達(dá)到良好控制的患者, 所有層,100,患者 (%),Clark et al. Eur Respir J, 2019,單個指標(biāo)易高估哮喘控制水平,控制水平,時間 (月),復(fù)合指標(biāo)對哮喘控制水平的評估具有重要意義,

7、完全控制,良好控制,控制不佳,急性加重,治療,很多沒有急性加重的患者 仍有哮喘控制不佳的情況,因此，應(yīng)該關(guān)注其他指標(biāo)的控制 情況， 即 GINA 提出的哮喘控制復(fù)合定義,暴露于過敏原第一周,暴露于過敏原第二周,研究天數(shù),幾乎沒有癥狀,0,5,10,15,20,25,30,-5,-3,-1,2,4,6,8,10,12,14,16,18,每日癥狀總評分,安慰劑,ICS,暴露于過敏原第一周,暴露于過敏原第二周,研究天數(shù),每日癥狀總評分,幾乎沒有癥狀,de Kluijver et al. AJRCCM 2019,即使患者沒有癥狀惡化,安慰劑,但“沉默的炎癥”仍在進(jìn)展,氣道高反應(yīng)性,4,2,1,0.5,

8、0.25,0.125,-6,5,12,19,研究天數(shù),PC20 幾何均數(shù)mg/ml,第一周末,第二周末,炎癥輕,炎癥重,de Kluijver et al. AJRCCM 2019,小 結(jié),使用復(fù)合指標(biāo)才能真實體現(xiàn)哮喘控制水平 不同指標(biāo)對治療的反應(yīng)性不同 使用單個指標(biāo)會高估哮喘控制水平 沒有急性加重的患者哮喘控制水平也可能不佳,GINA pocket guide updated 2019. ,以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理,治療并達(dá)到 哮喘控制,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,哮喘氣道炎癥、重塑隨病情而加重,基底膜增厚,大量炎癥細(xì)胞浸潤,“理想的哮喘控

9、制，不僅是對哮喘臨床表現(xiàn)的控制，同時也是對哮喘炎癥和病理生理特征的控制。證據(jù)顯示，通過控制藥物治療降低炎癥水平，可以達(dá)到良好的臨床控制并降低急性加重風(fēng)險”, GINA 2019,達(dá)到并維持哮喘治療目標(biāo)需要 充分的抗炎治療,Adopted from GINA 2019. update. ,選擇合適的藥物 ICS+LABA,選擇正確的治療策略,問題：如何驅(qū)動哮喘治療以達(dá)到哮喘控制？,醫(yī)生,哮喘控制,從高血壓、糖尿病治療帶來的啟示,高血壓 積極降壓治療預(yù)防血壓升高及波動降低心腦血管事件的風(fēng)險 糖尿病 綜合降糖治療預(yù)防血糖升高及波動減少并發(fā)癥的風(fēng)險 支氣管哮喘 充分抗炎治療預(yù)

10、防癥狀及急性加重達(dá)到哮喘控制，改善生活質(zhì)量，減少死亡的風(fēng)險,評估，治療并監(jiān)測哮喘治療哮喘: 推薦階梯式治療方案,評估，治療并監(jiān)測哮喘治療哮喘: 推薦階梯式治療方案(續(xù)),治療級別,1,2,3,4,5,初始治療：對于大多數(shù)未經(jīng)治療的哮喘患者，從第2級開始治療；如癥狀明顯，屬哮喘未控制，從第3級開始治療,舒利迭哮喘控制治療策略（ACD, Asthma Control Dosing）,舒利迭ACD策略，指規(guī)則，持續(xù)使用適當(dāng)劑量的舒利迭治療，以達(dá)到并維持GINA指南定義的哮喘控制 使用固定劑量舒利迭維持治療，并使用萬托林緩解癥狀治療 采用升降級的階梯治療方案 如未達(dá)到哮喘控制，則升級到更高劑量舒利迭治

11、療 只有在達(dá)到并維持哮喘控制至少3個月后，才考慮在維持哮喘控制的情況下降級治療,GOAL (Gaining Optimal Asthma ControL)獲得哮喘的最佳控制 一個里程碑的試驗,GOAL研究:舒利迭ACD治療目標(biāo)與GINA治療目標(biāo)一致且更嚴(yán)格,GOAL中的完全控制高于良好控制，良好控制與GINA哮喘控制高度重合 GOAL研究在長達(dá)8周的期間內(nèi)評估,Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2019. Bateman et al, AJRCC

12、M 2019; 170: 836,8周中的7周 維持哮喘控制,GOAL研究以哮喘控制為目標(biāo),舒利迭ACD治療方案：對不同嚴(yán)重程度患者進(jìn)行階梯式治療，以充分抗炎，達(dá)到哮喘控制,E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:836,舒利迭 50/100g 或 FP 100g,舒利迭 50/250g 或 FP 250g,舒利迭 50/500g 或 FP 500g,舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍,第1步,第2步,第3步,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,周 -4 0 4 12 24 36 52 56,舒利迭 50/250g 或 FP 250g,舒利迭 50/500

13、g 或 FP 500g,舒利迭 50/500g + 口服潑尼松龍,第1步,第2步,第1層(既往未使用激素)或第2層(既往使用低劑量ICS)的患者,第3層(既往使用中等劑量ICS)的患者,舒利迭ACD策略充分抗炎：治療1年使約80患者達(dá)到指南定義的哮喘控制,未控制,完全控制 (40%),良好控制 (40%),控制改善 (20%),治療后,治療前,患者（n = 3416） 層1 未使用激素 層 2 使用低劑量激素 層 3 使用中等劑量激素,E.D. Bateman. AJRCCM 2019;170:836,GINA pocket guide updated 2019. ,

14、以“哮喘控制”為核心對哮喘進(jìn)行管理,治療并達(dá)到 哮喘控制,評估 哮喘控制 水平,監(jiān)測并維持 哮喘控制,監(jiān)測哮喘控制,臨床中存在的問題 能否由患者自行調(diào)整治療？ 癥狀控制后的維持治療 是否需要？ 維持多久？ 監(jiān)測周期121:329-333.,0,20,40,60,80,100,重度,中度,輕度,完全控制,真實的哮喘控制水平(過去4周癥狀嚴(yán)重程度),患者認(rèn)為的哮喘控制水平,Rabe et al Eur Respir J 2000,% 患者,即使癥狀明顯的患者， 也認(rèn)為自己的哮喘得到了 完全或良好的控制,A：患者常高估自身的哮喘控制水平,A：患者的期望是基于他們的認(rèn)知,患者看過GINA的癥狀管理目標(biāo)

15、后，對自身情況感覺滿意的人數(shù)下降了,Haughney J, er al. Prim Care Respair J. 2019,天,Cockroft, Lancet 1983,15,FEV1 % 預(yù)計值,100,10,1,過敏原激發(fā),1,5,10,PC20 (mg/ml),癥狀快速改善 潛在的炎癥需要更長的時間的治療方能緩解,B：即使癥狀已得到改善，仍需長期維持抗炎治療以改善氣道高反應(yīng)性,對大多數(shù)控制藥物來說，起始治療數(shù)天內(nèi)病情可得到改善，但只有在治療3或4月后藥物的全部療效才能明顯顯示出來 當(dāng)患者達(dá)到哮喘臨床控制并至少維持3個月以上，可在確保維持哮喘控制狀態(tài)下，考慮減量治療,B：只有在治療3或

16、4個月后， 藥物的全部療效才能明顯顯現(xiàn),GINA Revised2019 ,C：定期監(jiān)測和隨訪,達(dá)到哮喘控制后，必須持續(xù)監(jiān)測，以維持哮喘控制，并確立治療的最低級別和最小劑量，以便最大限度降低費(fèi)用，提高治療依從性。當(dāng)哮喘癥狀加重則應(yīng)升級治療。,首次訪視,2周-4周,二次訪視,1月-3月,再次 訪視,使用ACT問卷評估哮喘控制水平 急性加重后必須在2周1月內(nèi)隨訪1次,隨訪時間,GINA Revised2019 ,每4周1次,隨訪時監(jiān)測（建議時間） 首診后13月；隨后每3月1次；急性加重后24周內(nèi)復(fù)診,每天早晚各一次,ACT評分4周1次監(jiān)測哮喘控制

17、水平簡易有效,ACT與不同哮喘控制水平有良好一致性,Thomas et al. Prim Care Resp J 2009,n=2949,哮喘未控制對患者的影響(ACT20),Demoly et al. Eur Respir Rev 2019,p0.001 for all comparisons,呼吸困難3天/周,哮喘未控制者需更頻繁就診,過去6月患者向醫(yī)療保健人員咨詢次數(shù),Demoly et al. Eur Respir Rev 2019,p0.001,2444位患者基線ACT評分與其在12個月內(nèi)發(fā)生急性加重風(fēng)險的相關(guān)性分析,Schatz M et al. J Allergy Clin Im

18、munol 2009,ACT評分及其隨后12個月以上發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險,Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009,若ACT評分小于15，則意味著其發(fā)生哮喘急性加重的風(fēng)險是ACT評分為20的1.6倍,達(dá)到并維持哮喘控制8周則可顯著降低未來發(fā)生控制不穩(wěn)定的風(fēng)險,完全控制 良好控制,Bateman et al. Allergy 2019,完全控制 良好控制 未良好控制,第2階段中，哮喘控制周所占的平均百分比,第1層,第2層,第3層,*通過測定哮喘未控制周數(shù)進(jìn)行評估,完全控制 良好控制,完全控制 良好控制,達(dá)到并維持指南定義的哮喘控制：生活質(zhì)量更佳,研究末AQLQ總分平均值 (52 周),n=90,n=101,n=110,P0.001 for TC vs WC and WC vs NWC,Bateman et al. Eur Respir J