IABP的工作原理及護理常規(guī)ppt課件.ppt

1、照看危重病人，就像呵護幼小的生命一樣,1,IABP的基本知識及護理,2,IABP的基本知識,一、IABP的原理 二、操作及抗凝 三、適應癥 四、禁忌癥 五、并發(fā)癥 六、IABP撤離 七、行IABP失敗的原因及輔助IABP的其它措施,3,一、IABP的原理,1、概述 2、發(fā)展史 3、系統(tǒng)構成 4、治療方法及工作原理 5、對血流動力學的影響 6、反搏壓的影響因素,4,1、概述,IABP是臨床上用于搶救心源性休克、心力 衰竭、低心排綜合癥有效的機械性輔助裝置，已被廣泛接受于左心室泵衰竭：早期多用于外科重癥心臟手術（CABG術）；現對搶救急性心肌梗死并發(fā)泵衰竭、難治性心絞痛及頑固性心衰療效顯著。,5,

2、2、IABP發(fā)展史,IABP（Intra-Aortic Balloon Pump)-主動脈內球囊反搏泵 1952年Kantrowitz實驗證明，血液從股動脈吸出，舒張期回注入動脈可增加冠脈血流。 60年代開始發(fā)展，1967年Kantrowitz首先用于臨床治療心源性休克。 70年代逐步定型,6,3、IABP系統(tǒng)的構成,（1）IABP導管 柔韌性好 氣囊 中空的腔,7,IABP導管的型號 兒童 5ml、9ml； 成人 25ml、34ml、40ml、50ml. 長度（mm）174-269 直徑（mm）14.7-16.3 身高（cm）152-183,8,IABP系統(tǒng)的構成,（2）IABP反搏儀 監(jiān)測

3、儀（ECG、BP） 觸發(fā)系統(tǒng) 充放氣控制裝置 IABP的報警裝置 氣泵（氦氣、CO2,9,4、IABP的治療方法,在胸降主動脈內放置一根柔韌易曲的導管，導管末端有一細長的球囊，球囊位于降主動脈，在左鎖骨下動脈開口以下12CM和腎動脈開口以上之間，導管另一端連接反搏機器，主動脈內氣囊與心臟的心動周期同步運行引發(fā)了有效的血流動力學變化。,10,11,12,IABP的工作原理,心臟舒張，主動脈瓣關閉時，氣囊充盈，動脈舒張壓力明顯增高，使冠狀動脈、腦血管等血流量明顯增加，特別是明顯改善心肌供血 心臟收縮期，主動脈瓣開放，氣囊被吸癟，主動脈腔空虛，產生相對負壓，降低了心臟后負荷，利于心臟內血液射出而提高

4、心排血量。,13,14,心臟舒張期: IAB 充氣,舒張壓升高，冠狀動脈灌注增加,心臟收縮期： IAB放氣,減少心臟做功（最大）15 減少心臟氧耗 增加心輸出量,應用IABP的最終結果,左室收縮壓和射血阻力降低約10-20% 左心室舒張末容量下降20% 心排量增加0.5升/分/平方米,15,氣囊充氣、放氣，如何感知？,16,觸發(fā)方式的選擇：,以ECG觸發(fā) 壓力觸發(fā)：各種原因引起ECG不能觸發(fā) 起搏觸發(fā) 內臟觸發(fā)：發(fā)生室顫時,17,18,ECG觸發(fā),最常用的觸發(fā)模式 選擇一個R波高尖、T波低平的導聯 HR 150/min,降低IABP的效能 可用于房顫心律,19,壓力觸發(fā),各種原因ECG不能有效

5、觸發(fā)時 要求收縮壓50mmHg，脈壓差20mmHg 不建議用于不規(guī)則的心律,20,起搏器觸發(fā),用于心房、心室及房室起搏 100%起搏頻率,APace,VPace,21,固定頻率（內觸發(fā)）,用于病人不能產生心臟輸出 固定頻率（自動狀態(tài)為80/min） 可用于收縮壓50mmHg,22,5、IABP對血流動力學影響,可變指標 變化 主動脈收縮壓 降低 主動脈舒張壓 升高 平均動脈壓 升高 左心室舒張末期壓力 降低 左心室后負荷 降低 射學分數 增加 心內膜下心肌存活率 增加 體循環(huán)血管阻力 下降,23,動脈血壓波形Aortic Pressure Waveform,24,應用IABP的主動脈波形變化A

6、rterial Waveform Variations During IABP Therapy,25,6、影響反搏壓的因素,病人的血液動力情況 心律 心動排出量 平均動脈壓 全身血管阻力,反搏泵原因 時相錯位 反搏壓調節(jié)鍵應調至最大位置,主動脈內球囊導管原因 球囊仍在鞘管內 球囊沒有打開 球囊放置位置太高或太低 球囊導管扭曲 球囊破損 氦氣不夠,二、操作,1、IABP球囊置入 2、機器設置 3、抗凝,26,1、主動脈球囊的置入,地點：手術室、導管室和重癥監(jiān)護室 導管的選擇：依據病人的身高和主動脈的大致直徑選擇，一般以球囊充氣時使主動脈阻塞90%95%為理想,27,準備,物品的準備: 主動脈內球

7、囊反搏機一臺，使用前檢查其性能及接通電源，檢查氦氣壓力。 主動脈球囊管一套、壓力傳感器、肝素鹽水沖洗液 備皮包、無菌消毒用品、無菌治療巾、無菌手套、靜脈置管包、利多卡因等。 病人的準備:首先根據醫(yī)囑給予一定量的肝素；選擇并檢查置管一側的股動脈、腘動脈及足背動脈的搏動情況。 術者的準備：術者帶帽子、口罩，穿手術衣，局部消毒、鋪巾；注意嚴格無菌操作，鋪巾范圍要覆蓋腿、腹、胸及頸部；球囊的準備。,28,步驟,應用經皮穿刺法置管：取出無菌導絲，經病人體表測量，準確距離為穿刺點至胸骨角，以評估置入導管的長度；局部麻醉；行股動脈穿刺并確認是股動脈；通過穿刺針芯將“J”形引導鋼絲送入股動脈并退出穿刺針；選擇

8、與所用球囊大小相吻合的擴張器，依據病人的胖瘦選擇是否在靠近導絲處用破皮針刺破皮膚，然后經導絲末端插入選好的擴張器并擴大針孔，最后將擴張器與套管同時置入，然后退出擴張器；完全抽癟的球囊通過導絲引導插入降主動脈，將球囊管置于已評估好的位置；取出導絲，經中心管腔進行抽吸，將反搏機一側的動脈壓監(jiān)測管與中心管腔相連，并從球囊腔內取出單向活瓣，將球囊腔的連接部分與反搏控制器的管道相連；最后將導管上起固定作用的小把手縫在病人的腿上；開始主動脈內球囊反搏術。,29,位置: 氣囊位于左鎖骨下動 脈開口以下1-2cm和腎動 脈開口之間的降主動脈 內. 確定位置: 可通過胸部X光片觀 察導管尖端是否位于第 2-3肋

9、間.,30,31,IABP導管放置的位置不合適:,放置位置過高氣囊可能阻塞左鎖骨下動脈的開口左上肢灌注不足 放置位置過低氣囊可能阻塞腎動脈的開口腎動脈灌注不足尿量減少,2、IABP的設置：,通過控制臺可以在每一心動周期內氣囊充放氣一次（1：1模式）也可以每二個心動周期內氣囊充放氣一次（1：2模式）每三個心動周期內氣囊充放氣一次（1：3模式）。 控制臺可以根據進入氣囊的氣體量的多少來調整氣囊的大?。ㄒ话阋郧蚰页錃鈺r主動脈阻塞9095%為理想）,32,33,反搏頻率, 1:1, 1:2, 1:3,3、IABP的抗凝,維持ACT150200秒，肝素用量為0.5mg/公斤，46小時靜注一次，以ACT為

10、準，因為每人對肝素反應不同。 低分子肝素0.4ml，每日二次，不需要監(jiān)測出凝血。 目前IABP質量明顯提高，肝素應用已經不像過去嚴格 我們目前是0.9%氯化鈉250ml+肝素5mg(0.1ml)動脈注入，用加壓輸液套,壓力保持300mmHg,保持管路通暢，2-4ml/h,2mg/24h。沒有追蹤ACT的變化，沒有發(fā)現相關的并發(fā)癥。,34,三、IABP的適應癥：,心源性休克 心臟手術后并發(fā)泵衰竭、低心排綜合癥，嚴重心律紊亂、大劑量輔助心功能藥物而血壓繼續(xù)下降者 急性心梗后合并室間隔缺損、乳頭肌斷裂 對藥物治療無效的不穩(wěn)定型心絞痛 心臟直視手術后輔助循環(huán),35,IABP的適應癥：,我們ICU行IA

11、BP支持的主要是急性心梗的患者，另外還有一些個例。 24床是個感染性休克后低心排綜合癥的病人，實際應用效果也很好；再就是現在的+3床，也沒有到休克的程度，然后也用了IABP，主要的目的是讓心臟休息、減少心臟的負荷，讓球囊反搏幫助心臟做功，現在說效果也很好。 這些說明球囊反博的適應癥在放寬，只要是可逆的病變、能夠幫助心臟做功的都可以用。,36,IABP臨床應用指征：,心臟指數2Lmin.m2 平均動脈壓60mmHg 左房壓20 mmHg CVP15mmHg 尿量20 ml/h 末稍循環(huán)差，四肢發(fā)涼,37,四、IABP的禁忌癥：,主動脈關閉不全 主動脈夾層動脈瘤、胸主動脈瘤 有細菌性心內膜炎患者

12、除心臟外尚有其它慢性末期病或有不可逆性腦損害者 嚴重凝血機制障礙,38,五、IABP常見并發(fā)癥,下肢缺血 穿刺部位滲血 血小板減少 球囊導管不動導致血栓形成 球囊破損 感染 主動脈撕裂,39,六、IABP的停用指征,多巴酚丁胺5 ug/kg/min 心臟指數2.5 L/minm2 平均動脈壓90 mmHg 尿量4 ml/kg/小時 手足暖，末稍循環(huán)好 減慢反搏頻率時，上述指標穩(wěn)定,40,如何撤離IABP,停止使用前，須監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、左房壓及心臟指數，在血管活性藥物基本停止或在中小劑量范圍內，將反搏比例調整至1：2的模式，對患者的血液動力學觀察4-6小時，如果保持穩(wěn)定，再將反搏比例調整至

13、1：3的模式，繼觀察4-6小時。如平穩(wěn)可脫離氣囊。較為安全的方式是在1：3的模式下逐漸減少氣囊容量，最終撤離氣囊。但大多數患者并不采取這種方式。,41,拔管具體操作步驟,停機 去除固定縫線 導管退至鞘 導管連同鞘一同撤出 適量放血 局部加壓包扎半小時,42,七、使用IABP失敗的原因,應用太晚，低血壓時間長，組織缺氧，造成多臟器功能不可逆衰竭 拔除過早，病情有所恢復，尚未穩(wěn)定，拔除IABP后又重新惡化。,43,提高輔助效果的其它措施,保持血容量平衡，既要補足，又要防止過多。 糾正酸中毒，保持酸堿平衡 糾正心律紊亂 應用正性肌力藥物，維持一定的動脈壓和血管張力，升壓藥根據血壓回升情況逐漸減量，不

14、能減得太快。,44,護理,一、常規(guī)護理 二、基礎護理,45,一、IABP的常規(guī)護理,1、球囊導管的固定 2、觀察反博效果 3、觀察心電圖變化 4、球囊導管的護理 5、抗凝治療的監(jiān)測及護理 6、足背動脈的監(jiān)測及護理，預防血栓形成 7、導管穿刺處的護理 8、體位的護理 9、拔管的護理 10、正確應用各種血管活性藥物（Dopa、 Dobu 、NG、NE去甲腎上腺素）,46,1、球囊導管的固定,縫合固定股動脈穿刺點及氦氣管之Y形處；用寬約5cm、長20-30cm的大敷貼沿大腿縱向固定，再以蝶形膠布固定于大腿上，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。,47,2、觀察反博效果,（1）循環(huán)改善：皮膚、面色漸

15、紅潤；鼻尖、額頭及肢體末端轉暖；中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。 （2）心泵有力：舒張壓、收縮壓回升（前者高于后者）；平均動脈壓回升；心排血量回升；正性肌力藥用量減少。,48,3、觀察心電圖變化,（1）正確選擇電極片粘貼的部位，并牢固固定，避免脫落或接觸不良。 （2）連接一個“R”波向上的最佳ECG導聯，確保QRS波幅0.5mv 。150bpm或50bpm，球囊反搏無效）。,49,4、球囊導管的護理,（1）通過心電監(jiān)護系統(tǒng)每小時記錄IABP動力學數值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。壓力曲線不良時考慮： A球囊中心管腔是否堵塞； B壓力換能器的位置應放在患者腋中線的水平 ；C

16、球囊管各連接系統(tǒng)連接不良。 （2）打開報警開關。 （3）觀察心電圖的改變，防止心電圖改變或電極片脫落引起R波觸發(fā)障礙。 （4）密切監(jiān)測心律、心率，防止心律、率失常引起反搏比例不當。 （5）防止導管移位、打折、斷開，引起球囊放氣障礙。 （6）觀察有頑固性低反搏壓（排除患者因素）；置管外側管道內有血液流出，發(fā)生上述兩中情況，證明球囊漏氣或破裂，應及時報告醫(yī)生，應立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協助醫(yī)生更換新管再行置入。 （7）仔細閱讀反搏機的使用說明書，熟悉預警系統(tǒng)：包括觸發(fā)、漏氣、導管位置、驅動裝置、低反搏壓、氣源不足以及系統(tǒng)報警等。 我們ICU常見的報警？,50,5、抗凝治療的監(jiān)測及

17、護理,（1）觀察有無出血現象：血尿、黑便、皮膚瘀斑、齒齦出血 、針眼及創(chuàng)面滲血；帶有氣管插管或切開的患者，吸出痰液的顏色；各種引流管：如胃管、尿管及其它胸引或腹引的顏色。 （2）抗凝治療后有無血小板減少及出血傾向：監(jiān)測凝血酶原激活時間ACT(正常70-130S)，維持在正常的1.52.3倍；復查血常規(guī)。,51,6、足背動脈的監(jiān)測及護理，預防血栓形成,（1）檢查下肢動脈搏動，確定足背動脈搏動處，并在皮膚上做標記，觀察皮膚的顏色、溫度及感覺等變化并與對側比較。要求1次/h.一旦發(fā)現異常及時報告醫(yī)生處理(可用IABP機器設備的超聲多普勒下肢血流監(jiān)測裝置，輔助監(jiān)測下肢血流狀況)。 （2）下肢缺血表現：

18、皮膚顏色蒼白、皮溫降低、動脈搏動減弱或消失。 （3）將置管一側下肢墊高，并每4小時行下肢功能鍛煉一次。 （4）半坡臥體位應45，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。 （5）避免停搏交替或停搏因素：觸發(fā)不良、循環(huán)波動引起的低反搏壓、1:3 IABP大于8小時或停搏超過30分鐘而未即時拔管等等引發(fā)的停搏諸因素，以減少氣囊導管周圍血栓形成的機會,52,7、導管穿刺處的護理,（1）每天嚴格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時防止鞘管或反搏導管移位。 （2）觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅現象，被污染時，應及時更換。 （3）監(jiān)測體溫及血象變化，防止導管相關性感染。,53,8、體位的護理,（1）絕對臥床

19、休息，平臥位或半臥位45度，上氣墊床。 （2）穿刺側下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關節(jié)處用約束帶固定，避免導管打折。 （3）鼓勵清醒患者主動做一些踝關節(jié)及以下的運動。 （4）翻身時幅度不宜過大，下肢與肢體呈一直線，避免穿刺側屈曲受壓。,54,9、拔管的護理,（1）反搏至循環(huán)穩(wěn)定后可拔除導管 （2）經股動脈拔出導管及鞘管后用手指按壓穿刺點上方1cm處半小時，再用紗布彈力繃帶包扎，穿刺點放置1kg砂袋壓迫8h，制動24h撤除 （3）拔管后局部有無出血、血腫、足背動脈搏動良好、皮膚溫度顏色正常，血液動力學穩(wěn)定，說明拔管成功。 （4）將用過的球囊反搏機清理干凈準備下次使用。,55,10、正確應用各種血管活性藥物（Dopa、 Dobu 、