乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后護(hù)理查房

1、乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)的護(hù)理查房,普通和泌尿外科 韋雅薪,目錄,病例介紹,病例介紹,患者黎*，男性，73歲， 文化程度：初中 主訴：腹瀉、消瘦8月 入院診斷：1、腹瀉查因 2、原發(fā)性高血壓1級(jí) 很高危組 入院日期：2018年05月28日收住于消化內(nèi)科 既往史：高血壓病、冠心病、腔隙性腦梗死、高尿酸血癥、脂肪肝、頸椎病，1975年在外院診斷“甲狀腺腺瘤”手術(shù)治療，1985年在外院診斷“急性闌尾炎”手術(shù)治療，長(zhǎng)期飲酒。 查體：生命體征:T36.4 P116次/分 R20次/分 Bp120/65mmHg 轉(zhuǎn)入我科日期： 轉(zhuǎn)入診斷：1、直腸乙狀結(jié)腸癌 2、胃潰瘍 3、慢性胃炎 4、原發(fā)性高血壓1級(jí) 很高危組

2、 5、低蛋白血癥 6、低鉀血癥 7、肺部感染 8、肝臟囊腫,輔助檢查,5月28日心電圖：1、竇性心動(dòng)過速2、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓3、ST段改變。 5月29日心臟彩超：靜息狀態(tài)下心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)未見異常。二尖瓣反流（微量）。三尖瓣反流（微量）。左心室舒張功能減低。 腹部、泌尿系彩超（5-29）：肝有回聲團(tuán)（考慮囊腫）。膽囊強(qiáng)回聲光團(tuán)（考慮結(jié)石）。前列腺鈣化。脾、胰、雙腎、雙輸尿管未見明顯異常。 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)：血紅蛋白（*HGB)105.00g/L 胃鏡：1、胃角多發(fā)性潰瘍（A1期）2、幽門管潰瘍（A1期）3、糜爛性胃炎。14碳-尿素呼氣試驗(yàn)：138HP（+）。 腸鏡：直腸乙狀結(jié)腸Ca。直腸乙狀結(jié)腸黏膜病理報(bào)

3、告：（直腸乙狀結(jié)腸）符合腺癌。 全腹CT平掃+三維重建：乙狀結(jié)腸區(qū)軟組織塊影，考慮結(jié)腸癌2、直腸壁增厚，考慮為直腸癌，建議結(jié)合腸鏡及病理檢查3、前列腺鈣化4、肝臟多發(fā)囊腫5、雙腎結(jié)石？鈣化灶？6、腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈粥樣硬化7、兩肺下胸膜輕度增厚。 顱腦平掃、胸部平掃CT：1、多發(fā)腔隙腦梗塞；2、腦萎縮3、兩肺多發(fā)炎癥；4、肺氣腫；5、雙側(cè)胸腔積液；6、主動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；7、肝內(nèi)多發(fā)低密度灶，考慮囊腫。,會(huì)診意見,6-12 呼吸內(nèi)科會(huì)診意見：患者檢查發(fā)現(xiàn)肺部感染等表現(xiàn)，有少量胸腔積液，但無發(fā)熱，咳嗽、咳痰等呼吸道感染等癥狀，不考慮為急性感染，可不予干預(yù)。 6-12 心血管內(nèi)科會(huì)診意見：患者

4、曾有可疑“冠心病”病史，平時(shí)無胸悶、痛，心悸，氣緊等不適，檢查：心肺無異常，心電圖：肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，心肌酶正常，診斷：冠心??？建議：暫觀察。 6-13神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診意見：患者無惡心、嘔吐，無肢體乏力，既往曾有“腔隙性腦梗死”病史，CT：腦梗死。檢查，神清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對(duì)光反射靈敏。伸舌居中，生理反射存在，病理反射未引出。診斷：腦梗死，建議：完善顱腦彌散成像及灌注成像檢查，了解大腦情況。,術(shù)前腸道準(zhǔn)備,充分的腸道準(zhǔn)備，以增加手術(shù)的成功率與安全性 （1）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道菌群，預(yù)防術(shù)后感染。（甲硝唑片0.4gTid） （2)術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容

5、易清洗腸道。（6-11禁食） (3)術(shù)前1日根據(jù)病情行腸道灌洗，同時(shí)應(yīng)該觀察灌洗效果。,術(shù)前治療方面：阿莫西林鈉氟氯西林鈉抗感染、注射用泮托拉唑鈉護(hù)胃、輸注人血白蛋白注射液、維生素及電解質(zhì)等對(duì)癥處理，術(shù)前做好備血工作。 手術(shù)：患者于2018年6月14日09時(shí)10分送手術(shù)室在全麻下行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后留置有胃管接胃腸減壓、盆腔引流管、肛管、尿管，鎮(zhèn)痛泵裝置接淺靜脈置管。 術(shù)后處理措施：給予輸血、抗炎、護(hù)胃、促進(jìn)傷口愈合、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。 注意觀察的事項(xiàng)：1、監(jiān)測(cè)生命征；2、觀察胃管通暢情況；3、觀察腹部及引流管情況；4、觀察傷口愈合情況，有無出血及感染；5、觀察有無腹痛及每日排便情況，有無

6、便秘及大便失禁情況。,治療過程,6-15 拔除患者胃管、停吸氧、心電監(jiān)測(cè)及血氧飽和度監(jiān)測(cè)6-16 拔除患者肛管，拔除鎮(zhèn)痛泵裝置，拔除尿管6-18 患者可進(jìn)食流質(zhì)飲食 6-20 患者飲食改半流質(zhì) 6-25 拔除患者盆腔引流管,術(shù)后護(hù)理診斷,P1.有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血、體液丟失、禁食有關(guān)P2.疼痛 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān) P3. 有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn) （管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估分值9分） P4.焦慮 與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān) P5. 舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種置管限制有關(guān) P6.自理能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān) P7.活動(dòng)無耐力 與術(shù)口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān) P

7、8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) P9.有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān) P10.知識(shí)缺乏 與患者與家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知識(shí)有關(guān),P1.有體液不足的危險(xiǎn) 與術(shù)中失血、體液丟失、禁食有關(guān)。,護(hù)理措施： 1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命征變化，觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量 2）遵醫(yī)囑給予止血、補(bǔ)液、抗感染對(duì)癥治療必要時(shí)遵醫(yī)囑追加液體輸入量 3）觀察患者術(shù)口敷料有無滲出 4）及時(shí)巡視病房，注意傾聽患者主訴,P2.疼痛 與手術(shù)所致的組織創(chuàng)傷、腹部手術(shù)切口疼痛有關(guān),護(hù)理措施： . 1）麻醉清醒后協(xié)助病人采取相對(duì)舒適的半臥位，可減少腹壁張力、有利于呼吸。 . 2）術(shù)后使用鎮(zhèn)

8、痛泵裝置止痛，教會(huì)患者如何根據(jù)疼痛調(diào)節(jié)，并觀察效果。 3）病人咳嗽排痰時(shí)，應(yīng)用雙手按壓傷口，避免傷口震動(dòng)引起疼痛。 4）妥善固定各種引流管，保持引流管通暢，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。 5）教會(huì)患者轉(zhuǎn)移注意力 6）家屬及醫(yī)務(wù)人員給予必要的關(guān)心和支持，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病的信心。,P3.有導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：（管道滑脫風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估分值9分）,護(hù)理措施： 1） 告知患者及家屬放置引流管的目的、意義及脫管帶來的危害性。 2） 妥善固定各引流管，勿牽拉、扭曲、受壓，定時(shí)擠壓引流管，保持通暢。 3）指導(dǎo)患者脫衣、翻身、移動(dòng)、下床活動(dòng)時(shí)注意固定引流管，檢查接口銜接是否牢固，動(dòng)作緩慢、輕穩(wěn)，避免牽拉。 4）床頭

9、標(biāo)示提醒，做好巡視、觀察及交接班。 5）執(zhí)行各項(xiàng)操作前應(yīng)妥善固定引流管，防止打折、扭曲或牽扯脫出。,P4.焦慮 與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、恐懼癌癥、手術(shù)及術(shù)后康復(fù)有關(guān),護(hù)理措施： 1）向患者及家屬解釋相關(guān)疾病知識(shí)。 2）舉例手術(shù)成功病例，以增強(qiáng)患者的安全感、信任感和治療信心。 3）提供安靜、舒適的病區(qū)環(huán)境，減少不良刺激，注意休息，保證睡眠。 4）經(jīng)常巡視病房，關(guān)心安慰病人，耐心講解病人提出的問題。 5）囑病人家屬多陪伴并給予心理支持。,P5. 舒適的改變 與手術(shù)創(chuàng)傷、各種置管限制有關(guān),護(hù)理措施： 1）保持病室環(huán)境安靜，床單位清潔干燥，協(xié)助病人變換舒適體位如半臥位，使身體放松。 2）告知患者及家屬留

10、置各種管道的意義及重要性 3）妥善固定各種引流管，勿扭曲、受壓，避免引流管移動(dòng)、牽拉所引起的疼痛。,P6.自理能力下降 與手術(shù)創(chuàng)傷、管道牽拉有關(guān),護(hù)理措施： 1）按時(shí)巡視病房，滿足病人所需 2）做好病人的基礎(chǔ)生活護(hù)理 3）將所需物品放置病人隨手可及處 4）留陪人一名，協(xié)助日常生活 5）鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)，逐漸恢復(fù)自理。,P7.活動(dòng)無耐力：與術(shù)口疼痛、疲乏、體質(zhì)虛弱有關(guān),護(hù)理措施： 補(bǔ)充病人禁食期間所需的液體和電解質(zhì) 遵醫(yī)囑輸白蛋白，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療 鼓勵(lì)患者早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)防止腸粘連，拔除尿管后協(xié)助其下床活動(dòng),P8.營(yíng)養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與禁食水、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān),護(hù)理措施： 1）

11、禁食期間遵醫(yī)囑予補(bǔ)液治療，合理安排補(bǔ)液速度 2）遵醫(yī)囑予輸血、白蛋白以糾正貧血和低蛋白血癥 3）肛門排氣后可進(jìn)食少許溫開水，若無不適可改流質(zhì)飲食如米湯、雞湯等逐漸過度至半流質(zhì)如粥、面條等注意補(bǔ)充高蛋白、高熱量、低脂高維生素飲食。,P9.有感染的危險(xiǎn) 與腹部傷口、腹部引流管、留置尿管有關(guān)。,1）密切觀察病人的體溫變化。 2）遵醫(yī)囑合理使用抗生素。 3）取半臥位，指導(dǎo)患者有效咳痰，霧化吸入，防止肺部感染 4）及時(shí)更換傷口敷料，觀察傷口愈合情況。 5）注意保持引流管的通暢，定期消毒，無菌更換，引流袋每天更換一次，會(huì)陰護(hù)理每天兩次，尿袋每周更換兩次。,P10.知識(shí)缺乏 與患者與家屬缺乏疾病及手術(shù)相關(guān)知

12、識(shí)有關(guān),護(hù)理措施： 1）向患者及家屬講解術(shù)后的注意事項(xiàng)。 2）指導(dǎo)病人合理進(jìn)食，攝入含足夠能量、蛋白質(zhì)和豐富維生素的飲食，有利于傷口愈合。初起少量多餐，從流質(zhì)、半流質(zhì)過渡到正常飲食，避免生、冷、辛辣刺激性飲食。 3）擦浴時(shí)注意傷口局部保護(hù)，如出現(xiàn)腹痛腹脹等情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)人員。 4）指導(dǎo)患者功能鍛煉，從床上翻身，坐起，過渡到下床活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量。,健康教育,飲食指導(dǎo) 充分咀嚼，細(xì)嚼慢咽 避免進(jìn)食太快 避免暴飲暴食 定時(shí)進(jìn)食，多飲水 多食新鮮的蔬菜、水果 進(jìn)食高蛋白飲食，如魚肉、雞蛋，雞鴨禽類蛋白質(zhì),不宜飲食 1、對(duì)腸道刺激性強(qiáng)的食物：如冷飲，生的或未完全煮熟的食物，酒精類飲料等少食煎、炸食

13、品。 2、易產(chǎn)氣的食物：如豆類、洋蔥及碳酸飲料等 3、易造成梗阻的食物：如高纖維食物（芹菜、韭菜、玉米），種子類食物（柿子、葡萄干及干果皮）,健康教育,1、心情舒暢、生活規(guī)律、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)（如散步、打太極），避免過度勞累。 2、注意飲食衛(wèi)生，宜少量多餐，調(diào)節(jié)飲食，宜低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)及纖維素飲食，保持大便通暢。 3、注意保暖，避免受涼，避免去人多的公共場(chǎng)所，防止交叉感染（必要時(shí)戴口罩）。 4、術(shù)后13個(gè)月勿參加重體力勞動(dòng)，避免腹壓增加的動(dòng)作，如咳嗽、打噴嚏。 5、保持傷口敷料干燥，避免感染，按時(shí)復(fù)查。,疾病的相關(guān)知識(shí)介紹,結(jié)腸癌：是發(fā)生于升結(jié)腸，橫結(jié)腸，降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸的惡性腫瘤，占胃腸道腫瘤的第三

14、位。 好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸盲腸升結(jié)腸橫、降結(jié)腸 大體類型：腫塊型、潰瘍型、浸潤(rùn)型。 組織學(xué)分類：腺癌、粘液癌、未分化癌。 擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移方式：直接浸潤(rùn)、淋巴轉(zhuǎn)移（常見）、血行轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移。,臨床表現(xiàn),1、排便習(xí)慣和糞便性狀改變：早期癥狀大便次數(shù)增多，糞便不成形或稀便。 2、腹痛：早期癥狀為持續(xù)性隱痛或僅為腹痛不適或腹脹感。 3、腹部腫塊：通常較硬，可有一定的活動(dòng)度。 4、腸根阻癥狀：晚期癥狀一般為慢性、低位、不全性梗阻。 5、全身癥狀：貧血、乏力、低熱等，晚期可出現(xiàn)惡病質(zhì)。,直腸癌手術(shù)的新進(jìn)展,隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點(diǎn)還需進(jìn)一步探索。 腹腔鏡直腸全系膜切除，具有以下優(yōu)勢(shì)，對(duì)盆筋膜臟壁二層間隙的判斷和入路的選擇更為準(zhǔn)確，腹腔鏡對(duì)盆腔植物神經(jīng)叢的識(shí)別和保護(hù)作用更確切，超聲刀銳性解剖能更完整的切除直腸系膜，同時(shí)微創(chuàng)外科是外科發(fā)展的大趨勢(shì)，但是腹腔鏡下行TME也有其固有的缺點(diǎn)（喪失了手的觸覺，機(jī)械要求高，費(fèi)用昂貴等）限制了其推廣和應(yīng)用，所以為了拓展這種技術(shù)的應(yīng)用范圍，有必要在技術(shù)上進(jìn)行改進(jìn)