腎功能不全患者的抗凝藥物選擇.ppt

1、腎功能不全患者的抗凝選擇新型口服抗凝藥VS華法林,1,口服抗凝藥,5,1,華法林 優(yōu)點(diǎn),2,口服抗凝藥,5,1,3,華法林 缺點(diǎn),新型口服抗凝藥（NOAC）,NOAC,4,與華法林相比，AF III期臨床試驗(yàn),*Dose adjusted in patients with drug clearance. *Max of 10% with CHADS-2 score = 2 and no stroke/TIA/SEE PROBE = prospective, randomized, open-label, blinded end point evaluation VKA = Vitamin K

2、antagonist,5,NOAC.VS.華法林,Warfarin,Apixaban Dabigatran Rivaroxaban,用法簡(jiǎn)便 藥代動(dòng)力學(xué)特性穩(wěn)定 不需要常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo) 藥物作用較少受食物和其他藥物影響,6,7,Customer,IPS SCM,IRM PRM,ERP EIP,NOAC的不足,5,1、臨床研究是在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下、選定人群中進(jìn)行的研究，在真實(shí)世界廣泛應(yīng)用時(shí)還有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)其安全性。 2、對(duì)于藥物療效判斷的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)手段也有待于進(jìn)一步完善。不需常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方便患者應(yīng)用是新型抗凝藥物的優(yōu)勢(shì)，但臨床醫(yī)生仍然需要有客觀檢測(cè)指標(biāo)用于不同患者的抗凝評(píng)價(jià)。 3、新型抗凝制劑的拮

3、抗劑研發(fā)需要完善，以備緊急情況下逆轉(zhuǎn)抗凝效應(yīng)。 4、在一些其它病理情況下的治療尚缺乏評(píng)價(jià)如：人工瓣膜置換和瓣膜修補(bǔ)術(shù)后患者的應(yīng)用情況。 5、治療成本：新型抗凝藥物的價(jià)格也將影響患者的應(yīng)用。 6、對(duì)于腎功能不全及高齡患者應(yīng)用新型抗凝藥物時(shí)應(yīng)注意藥物排泄的問(wèn)題，新型抗凝藥物中尤其是達(dá)比加群80%從腎臟排泄，應(yīng)如何調(diào)整劑量及降低風(fēng)險(xiǎn)有待于進(jìn)一步評(píng)價(jià)。,NOAC(說(shuō)明書(shū)),達(dá)比加群,在開(kāi)始本品治療前應(yīng)通過(guò)計(jì)算肌酐清除率對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估，并以此排除重度腎功能受損的患者（CrCL30mL/min）。尚無(wú)數(shù)據(jù)支持在重度腎功能受損患者中用藥；不推薦在這些人群中給予本品治療。 輕、中度腎功能受損患者無(wú)需調(diào)整劑量

4、，對(duì)于中度腎功能受損患者（肌酐清除率為3050ml/min），應(yīng)當(dāng)每年至少進(jìn)行一次腎功能評(píng)估。在治療過(guò)程中，當(dāng)存在腎功能可能出現(xiàn)下降或惡化的臨床狀況時(shí)（如血容量不足、脫水，以及有一些特定的合并用藥），應(yīng)當(dāng)對(duì)腎功能進(jìn)行評(píng)估。,利伐沙班,在重度腎損害(肌酐清除率30mL/min)患者中，利伐沙班的血藥濃度可能顯著升高，進(jìn)而導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。不建議將利伐沙班用于肌酐清除率15mL/min的患者。肌酐清除率為15-29mL/min的患者應(yīng)慎用利伐沙班。 當(dāng)合并使用可以升高利伐沙班血藥濃度的其它藥物時(shí)，中度腎損害(肌酐清除率30-49mL/min)患者應(yīng)該慎用利伐沙班。,8,NOAC(指南),達(dá)比加群,

5、2012AHA/ASA口服抗栓藥預(yù)防非瓣膜性房顫卒中的科學(xué)建議：在有至少1種額外危險(xiǎn)因素且肌酐清除率(CrCl)30mLmin的非瓣膜性AF患者中，達(dá)比加群酯150mg，每天2次預(yù)防初發(fā)和再發(fā)腦卒中是有效的華法林替代選擇(I，B)；伴有至少1種危險(xiǎn)因素且CrCI低(1530mLmin)的AF患者可以考慮應(yīng)用達(dá)比加群酯75 mg，每天2次，但其安全性和療效并未確定(IIb，C)；由于尚無(wú)數(shù)據(jù)支持在伴有更嚴(yán)重腎衰竭患者中應(yīng)用達(dá)比加群酯，因而達(dá)比加群酯不推薦用于CrCl15 mLmin的患者(，C)。,利伐沙班,9,Stroke,2013;43(12):3442-53.,2013利伐沙班臨床應(yīng)用中國(guó)

6、專家建議:所有非瓣膜病房顫患者應(yīng)該定期評(píng)估腎功能(Ccr或腎小球?yàn)V過(guò)率)。輕度腎功能不全(Cer 5080 ml/min)：劑量20 mg，1次d，建議每年復(fù)查腎功能。中度腎功能不全(Cer 3049 ml/min)：劑量15 mg，1次d，建議每半年復(fù)查腎功能。重度腎功能不全(Ccr 1529 ml/min)：慎用利伐沙班，如需使用，劑量為15 mg，1次/d；每3個(gè)月復(fù)查腎功能。Ccr15 ml/min：不建議使用利伐沙班；對(duì)已用藥患者，如腎功能惡化至Ccrl5 mlmin，應(yīng)停藥。,中華內(nèi)科雜志,2013;52(10):897-902.,不同口服抗凝藥的腎臟排泄,10,華法林,11,20

7、14AHA/ACC/HRS房顫指南對(duì)嚴(yán)重腎功能不全的患者推薦使用華法林抗凝,華法林最新研究,12,研究者對(duì)SWEDEHEART前瞻性注冊(cè)研究(2003-2010)中24317例急性心肌梗死合并房顫患者進(jìn)行了分析。該研究覆蓋了瑞典所有提供心臟病急診的醫(yī)院。 出院時(shí)，21.8%（5259）的患者被處方華法林，51.7%的患者有慢性腎臟疾?。–KD，定義為估算腎小球?yàn)V過(guò)率eGFR60ml/min/1.73m2）。,JAMA. 2014;311(9):919-28.,華法林最新研究,13,主要終點(diǎn)： 復(fù)合終點(diǎn)（出院1年內(nèi)發(fā)生死亡、心梗、缺血性卒中） 出血事件（出院1年內(nèi)發(fā)生出血性卒中、胃腸道出血等）,

8、JAMA. 2014;311(9):919-28.,14,JAMA. 2014;311(9):919-28.,華法林最新研究,15,JAMA. 2014;311(9):919-28.,急性心肌梗死合并房顫患者1年復(fù)合終點(diǎn)的HR和95%CI,華法林最新研究,16,JAMA. 2014;311(9):919-28.,急性心肌梗死合并房顫患者1年出血風(fēng)險(xiǎn)的HR和95%CI,華法林最新研究,17,JAMA. 2014;311(9):919-28.,在多變量分析中，調(diào)整年齡、性別、中心、eGFR、心血管合并癥、腫瘤、血運(yùn)重建治療和心血管用藥等因素后，與未使用華法林的患者相比，使用華法林者1年時(shí)死亡、心肌

9、梗死再入院或缺血性卒中的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，獨(dú)立于eGFR水平。 任何eGFR分層的患者（正常到15ml/min/1.73m2）中，使用華法林均未顯著增加調(diào)整后的出血風(fēng)險(xiǎn)（HR 1.02，95%CI：0.861.20）。,治療窗內(nèi)時(shí)間( TTR),18,TTR(Time in Therapeutic Range) 口服華法林期間達(dá)到目標(biāo)INR時(shí)間的百分比 分析評(píng)價(jià)口服抗凝劑的療效差異,Arch Intern Med,2007, 167(3):239-45.,19,Arch Intern Med,2007, 167(3):239-45.,SPORTIF III和V TTR 75%,SAMe-

10、TT2 R2 評(píng)分,20,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,21,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,22,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,23,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,SAMe-TT2 R2 評(píng)分,SAMe-TT2R2評(píng)分系統(tǒng)可以非常容易地評(píng)估臨床因素并預(yù)測(cè)INR控制的好壞。SAMe-TT2R2評(píng)分高（2分）的患者可考慮采取其它干預(yù)措施，比如考慮使用新型口服抗凝藥。,CHEST,2013, 144(5): 1555-63.,24

11、,25,Supplier,Customer,IPS SCM,IRM PRM,e-Marketing,ERP EIP,小結(jié),NOAC較華法林有諸多優(yōu)點(diǎn)，但華法林仍有可發(fā)掘的特點(diǎn)。 最新研究證明，晚期CKD患者（包括eGFR低于15ml/min/1.73m2的患者）使用華法林治療是安全有效的。 針對(duì)晚期CKD患者抗凝治療研究普遍未入選使用NOAC的患者，因此不能確定NOAC對(duì)腎功能受損的房顫患者的價(jià)值。 SAMe-TT2R2評(píng)分可作為預(yù)測(cè)華法林抗凝療效的簡(jiǎn)易評(píng)分系統(tǒng)。,26,Supplier,Customer,IPS SCM,IRM PRM,e-Marketing,ERP EIP,參考文獻(xiàn),Car

12、rero JJ, Evans M, Szummer K,et al. Warfarin, Kidney Dysfunction, and Outcomes Following Acute Myocardial Infarction in Patients With Atrial FibrillationJ.JAMA,2014,311(9):919-28. Wolfgang C,Mintu P. Warfarin Treatment in PatientsWith Atrial Fibrillation and Advanced Chronic Kidney DiseaseJ.JAMA,2014

13、,311(9):913-15. Stavros A,Renee M,Brian O, et al. Factors Affecting Quality of Anticoagulation Control Among Patients With Atrial Fibrillation on Warfarin:The SAMe-TT2R2 ScoreJ. CHEST,2013,144(5):1555-63. White HD,Gruber M,Feyzi J, et al. Comparison of outcomes among patients randomized to warfarin therapy according to anticoagulant control: results from SPORTIF III and VJ. Archives of Internal Medicine,2007,167(3):239-45. Furie KL,Goldstein LB,Albers GM,et a1.Oral antithrombotic