中醫(yī)課件資料：第十二節(jié) 便血

1、第十二節(jié) 便血,湘雅醫(yī)院消化科 鄒益友教授,便血(hematochezia)是指消化道出血，血液由肛門(mén)排出。便血顏色可呈鮮紅、暗紅或黑色，少量出血不造成糞便顏色改變，須經(jīng)隱血試驗(yàn)才能確定者，稱(chēng)為隱血(occult blood)。 病因引起消化道出血的原因甚多，較常見(jiàn)的有下列疾病。 1上消化道疾病 見(jiàn)本章第十一節(jié)，視出血的量與速度的不同，可表現(xiàn)為便血或黑便。 2小腸疾病 腸結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、鉤蟲(chóng)病、Crohn病、小腸腫瘤、小腸血管瘤、空腸憩室炎或潰瘍、Meckel憩室炎或潰瘍、腸套疊等。 3結(jié)腸疾病 急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、血吸蟲(chóng)病、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié),腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸

2、息肉、缺血性結(jié)腸炎等; 4直腸肛管疾病 直腸肛管損傷、非特異性直腸炎、直腸息肉、直腸癌、痔、肛裂、肛瘺等。 5全身性疾病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、維生素c及K缺乏癥、肝臟疾病、流行性出血熱、敗血癥等。 臨床表現(xiàn) 便血顏色可因出血部位不同、出血量的多少，以及血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間的長(zhǎng)短而異。下消化道出血，如出血量多則呈鮮紅;若停留時(shí)間較長(zhǎng)，則可為暗紅色。糞便可全為血液或與糞便混合。血色鮮紅不與糞便混合，僅粘,附于糞便表面或于排便后有鮮血滴出或噴射出者，提示為肛門(mén)或肛管疾病出血，如痔、肛裂或直腸腫瘤引起的出血;上消化道或小腸出血并在腸內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng)，則因紅細(xì)胞破壞后，

3、血紅蛋白在腸道內(nèi)與硫化物結(jié)合形成硫化亞鐵，使糞便呈黑色，更由于附有粘液而發(fā)亮，類(lèi)似柏油，故又稱(chēng)柏油便(tarry stool)。食用動(dòng)物血、豬肝等也可使糞便呈黑色，應(yīng)加以注意。服用秘劑、鐵劑、炭粉及中藥等藥物也可使糞便變黑，但一般為灰黑色無(wú)光澤，且隱血試驗(yàn)陰性，可資鑒別。阿米巴痢疾的糞便多為暗紅色果醬樣的膿血便，急性細(xì)菌性疾病多有粘液膿性鮮血便，急性出血性壞死性腸炎可排出洗肉水樣血便，并有特殊的腥臭味。細(xì)致觀察血性糞便的顏色、性狀及氣味等對(duì)尋找病因及確立診斷有極大幫助。少,量的消化道出血，每日5ml以下，無(wú)肉眼可見(jiàn)的糞便顏色改變者稱(chēng)為隱血便，隱血便須用隱血試驗(yàn)才能確定。一般的隱血試驗(yàn)雖敏感性高

4、，但有一定的假陽(yáng)性，故應(yīng)結(jié)合臨床其他表現(xiàn)如長(zhǎng)期慢性貧血才能確定其意義。晚近推薦使用抗人血紅蛋白單克隆抗體的免疫學(xué)檢測(cè)，可以避免隱血試驗(yàn)的假陽(yáng)性。 伴隨癥狀 引起便血的疾病甚多，為進(jìn)一步明確診斷必須結(jié)合其他癥狀全面地綜合考慮。 1腹痛 慢性反復(fù)上腹痛，且呈周期性與節(jié)律性，出血后疼痛減輕者，見(jiàn)于消化性潰瘍。上腹絞痛或有黃疽伴便血者，應(yīng)考慮肝、膽道出血。腹痛時(shí)排血,腹痛伴便血還見(jiàn)于急性出血性壞死性腸炎、腸套疊、腸系膜血栓形成或栓塞、膈疝等。 2里急后重(tenesmus) 即肛門(mén)墜脹感。常覺(jué)排便末凈，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后末見(jiàn)輕松，提示為肛廣、直腸疾病，見(jiàn)于痢疾、直腸炎及直腸癌。 3發(fā)

5、熱 便血伴發(fā)熱常見(jiàn)于傳染性疾病，如敗血癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病或部分惡性腫瘤，如腸道淋巴瘤、白血病等。 4全身出血傾向 便血伴皮膚粘膜出血者，可見(jiàn)于急性傳染性疾病及血液疾病，如重癥肝炎、流行性出血熱、白血病、過(guò)敏性紫癜、血友病等。,5皮膚改變 皮膚有蜘蛛病及肝掌者，便血可能與肝硬化門(mén)脈高壓有關(guān)。皮膚與粘膜出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張，提示便血可能由遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥所致。 6腹部腫塊 便血伴腹部腫塊者，應(yīng)考慮腸道惡性淋巴瘤、結(jié)腸癌、腸結(jié)核、腸套查及Grohn病等。 問(wèn)診要點(diǎn) 1便血的病因和誘因 有否飲食不節(jié)、進(jìn)食生冷、辛辣刺激等食物史。有否服藥史或集體發(fā)病。便血的顏色及其與大便的關(guān)系可以幫助推測(cè)出血的部位、速度及可能的病因。 2便血的量 如同嘔血量一樣，可以作為估計(jì)失血量的參考。但是由于糞便,量的影響，需結(jié)合患者全身反應(yīng)才能準(zhǔn)確估計(jì)失血量。 3伴隨的癥狀 如伴腹痛、里急后重，多提示腸道炎癥;伴腹部包塊或梗阻，多為腫瘤;伴全身出血者，多為各種原因