鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(兒科)參考幻燈片.ppt

1、疼痛-尚未得到小兒科醫(yī)生關(guān)注的第五生命體征，南京市兒童醫(yī)院PICU流紋量，1，美國國會批準(zhǔn)2000年至2010年為“疼痛控制和研究十年”。歐盟將2000年確定為疼痛年。加拿大疼痛協(xié)會1997年通過了疼痛緩解情況報(bào)告。全美衛(wèi)生組織審查委員會(JCAHO)正式確定，疼痛是繼呼吸、脈搏、血壓、體溫之后的第五次生命體征。最近世界各國大量出版了止痛戰(zhàn)略和林爽實(shí)踐指南。2、目前北美、五洲、疼痛的診療規(guī)定，醫(yī)院基本醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容疼痛和體溫、脈搏、呼吸、血壓-5大生物特征每天臨床輪、鎮(zhèn)靜止痛藥的使用也是醫(yī)療人員需要報(bào)告的內(nèi)容之一。3、我國兒童鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的現(xiàn)狀；很多醫(yī)生認(rèn)為，不能使用止痛藥，仍然疼痛對止痛藥的影響遠(yuǎn)

2、遠(yuǎn)小于對止痛藥的影響。5，還擔(dān)心止痛藥的副作用(如呼吸抑制、依賴性、成癮性)，害怕使用止痛藥后疾病的癥狀和并發(fā)癥的發(fā)生。6、一種錯(cuò)誤的觀念，上癮性是不可避免的，用長期止痛藥使孩子平靜的治療，消藥行為本身就表示上癮。成癮性是藥物精神和心理渴望，7，鴉片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的成癮性事實(shí)上也很少見。中毒文獻(xiàn)報(bào)道源于成人。一些嗎啡成癮和耐藥病例也主要與母親藥物中毒對新生兒的影響有關(guān)，也與接受ECMO治療的兒童有關(guān)。8、鴉片導(dǎo)致的上癮性大部分基于吸毒經(jīng)驗(yàn)。對鴉片引起的上癮性實(shí)際發(fā)生率的研究表明，醫(yī)源性中毒實(shí)際上很少見。波士頓合作藥品監(jiān)督計(jì)劃研究表明，11882例患者中，對議員性鴉片柔道成癮性10000例燙

3、傷患者的調(diào)查顯示，接受鴉片類藥物持續(xù)一段時(shí)間后，沒有中毒病例。9，依賴性往往與成癮性混淆。依賴性被定義為以突然停藥、實(shí)際劑量減少或拮抗劑注射后戒斷綜合癥為特征的生理現(xiàn)象。依賴性往往與成癮性混淆。一些醫(yī)生認(rèn)為這是這些術(shù)語的同義詞。成癮性是對藥物的精神和心理渴望依賴，對藥物的生理需求，10，患者定期服用阿片類藥物，幾天后幾乎沒有成癮性，但會發(fā)生依賴性。應(yīng)用10d以上天數(shù)阿片類藥物后，幾乎所有人都可能表現(xiàn)出依賴性。不再使用牙齒藥物，在510d內(nèi)避免阿片依賴性個(gè)人的單藥反應(yīng)的癥狀和體征逐漸減少阿片類藥物適應(yīng)證，依賴性成為其應(yīng)用障礙，因此，為了明確藥物依賴性，首先要識別戒斷癥狀，鑒別中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、精

4、神疾病、代謝異常、缺氧、心動(dòng)過速等類似的臨床表現(xiàn)疾病。12、預(yù)防依賴性發(fā)生的治療，萬靈丹是預(yù)防的關(guān)鍵，治療時(shí)間不到5天，可以迅速減輕，每6-8小時(shí)減少10%-15%，約減少時(shí)間為2-4周，13周，需要耐受，約時(shí)間延長。大劑量或持續(xù)用藥的時(shí)間越長，用藥的時(shí)間越長，耐藥發(fā)生率越高，呼吸抑制的可能性越低，14，解決和緩解耐受性，綜合使用輔助藥物加強(qiáng)止痛效果，徐璐交替使用其他類型的止痛藥，緩解后，逐步調(diào)整劑量。15，16，真實(shí)評估，迄今為止所有患者Ramsay真實(shí)深度評分平靜和早期評分表因?yàn)閮蓚€(gè)分?jǐn)?shù)體系都是以肌肉反應(yīng)為基礎(chǔ)的，使用肌肉松劑會影響分?jǐn)?shù)。17，Ramsay鎮(zhèn)靜深度評分，18，鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評分

5、表(SAS)，19，疼痛評估，疼痛是主觀感受。對疼痛的公認(rèn)客觀評價(jià)不足，目前常用自述、行為觀察、生理測量三種茄子評價(jià)方法都處于逐步完善的階段。適用于20學(xué)齡兒童。劇痛，0厘米，10厘米，21，行為觀察評價(jià)，嬰兒面部表情9茄子差異量表法適用于嬰幼兒，22，A-D表示不同程度的積極影響，F(xiàn)-I表示各等級的不良影響，E表示中立。根據(jù)真實(shí)鎮(zhèn)痛深度和維持時(shí)間，兒童基礎(chǔ)疾病心肺腦的功能狀態(tài)疼痛和應(yīng)激嚴(yán)重性，“可以入睡但容易喚醒的狀態(tài)”為理想，26，拉姆齊鎮(zhèn)靜深度評分，27，合理用藥的關(guān)鍵(1)，需要林爽，年齡，藥物特性，只要選擇鎮(zhèn)靜劑，就可以選擇鎮(zhèn)靜劑焦慮脂溶性越高，療效越快，藥效維持時(shí)間：藥品從CNS重

6、新分配到周圍組織的速度是決定藥效維持時(shí)間的主要因素。但是，如果大量使用藥物后周圍組織飽和，這時(shí)藥物作用的維持時(shí)間取決于體內(nèi)藥物排出的速度：半衰期清除，29，商用ICU的鎮(zhèn)靜止痛藥，30，止痛藥，維安止痛藥水楊酸3360阿司匹林，對乙酰氨基酚3360撲熱息痛鄭智薰甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAID)鴉片止痛藥：嗎啡/芬太尼/多冷/麻醉止痛藥3360氯化氨酮(第一類精神藥物)，31，非甾體抗炎藥(NSAID)，32，傳統(tǒng)NSAID -環(huán)氧化酶(C前列腺素抑制-促進(jìn)炎癥形成和阿片能在很多層面阻止疼痛神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)作用。與劑量有關(guān)。少量止痛藥，沒有明顯的鎮(zhèn)靜和催眠作用，大量劑量用作麻醉主藥，35，經(jīng)典阿片受體

7、的分類和主要作用。相當(dāng)于10毫克嗎啡肌肉注射的劑量，36，嗎啡，嗎啡是目前ICU最常用的鴉片類止痛藥，尤其是術(shù)后患者。無塵抗焦慮作用在ICU兒童引導(dǎo)氣管導(dǎo)管時(shí)日常使用，劑量可達(dá)100g/kg/co。心血管反應(yīng)很少出現(xiàn)血管擴(kuò)張和組織胺釋放，37，38，39，芬太尼(Fentanyl，40，導(dǎo)冷，鎮(zhèn)痛作用僅列為嗎啡的1/10 WHO癌痛)。如果不推薦使用杜冷丁代謝，可以生產(chǎn)甲帕他汀。麻醉鎮(zhèn)痛藥，對體表的止痛很強(qiáng)，是低于麻醉劑量時(shí)仍能引起鎮(zhèn)痛作用的唯一靜脈麻醉劑。本產(chǎn)品止痛功效強(qiáng)。特別是對呼吸循環(huán)抑制使用弱很少引起呼吸機(jī)抑制，經(jīng)常用于影像學(xué)檢查和ICU中的導(dǎo)管。靜脈注射0.1毫克/千克以抗焦慮為主，

8、0.2-0.4毫克/千克具有鎮(zhèn)痛作用1-2毫克/千克時(shí)，全麻作用，42，靜脈注射是最佳途徑阿托品0.01毫克/千克，可以減少唾液分泌，減少喉痙攣的發(fā)生，穩(wěn)定咪唑，減少精神癥狀氯，苯二氮44、氯胺酮止痛藥是必需的，但發(fā)現(xiàn)抗焦慮和鎮(zhèn)靜更有效。使用中等劑量的阿片類藥物(嗎啡)和鎮(zhèn)靜劑(咪達(dá)唑侖)是最常用的方法。絕大多數(shù)患者使用鎮(zhèn)靜止痛藥后，可以避免使用肌肉松弛劑。最好的搭配，讓生病的孩子忘記痛苦，46，鎮(zhèn)靜劑藥理：鎮(zhèn)靜劑和催眠，順應(yīng)性遺忘，抗痙攣，癲癇治療，苯二氮卓類：穩(wěn)定，咪唑穩(wěn)定，短暫效果巴比妥類：硫噴妥鈉腸孝巴比妥類：魯米那麻醉劑：二丙芬類，50，禁忌癥對這種藥敏感的青光眼閉角型青光眼抗制劑：

9、氟瑪西：每1-2分鐘可注射10ug/kg，每次注射時(shí)間不超過15秒，總劑量不超過1mg，約后至少觀察2小時(shí)，防止再次鎮(zhèn)靜。51與多種藥物一起，效果12分鐘，持續(xù)2030分鐘，持續(xù)靜脈注射理想藥物危重患者的半衰期延長，新生兒1012小時(shí)藥物代謝個(gè)體差異大幅度使用咪唑穩(wěn)定負(fù)荷后，收縮壓力降低的情況也有。患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)用要慎重。持續(xù)靜脈輸液很少發(fā)生。52，咪唑穩(wěn)定和穩(wěn)定的比較，53毛細(xì)支氣管炎或阻塞性窒息的兒童對水合氯醛更敏感，呼吸抑制量過多或長時(shí)間使用更有可能導(dǎo)致心律失常。不主張每天定期服用一到兩次。單劑量毒性，主要為2-3歲嬰兒，54，苯巴比妥(lumina)，鎮(zhèn)靜催眠作用比較強(qiáng)，效

10、果較快，癲癇持續(xù)狀態(tài)和顱骨高壓鎮(zhèn)靜：1-2mg/kg/dose催眠：2-5mg/kg/kg57、李秉芬，不溶于水，為一種茄子注射乳劑同時(shí)需要鎮(zhèn)靜和麻醉時(shí)，可以選擇的作用與劑量有關(guān)，大量劑量產(chǎn)生麻醉作用，少量鎮(zhèn)靜積累少，去除率高，代謝產(chǎn)物沒有活性藥，持續(xù)約30秒，因再分配，患者的蘇醒快速作用可以通過注射速度調(diào)節(jié)需求但是，異丙酚在頑固性低血壓、代謝性酸中毒、心跳增加、藥典說明仍不推薦小兒本產(chǎn)品，59，允許3歲以上兒童使用全麻后，會發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。錐體外系反應(yīng)，肌肉雙胞胎，痙攣發(fā)作，器官應(yīng)用有代謝酸中毒，心力衰竭，心力衰竭，靜脈刺激作用，與利多卡因1mg/kg或阿片類藥物一起緩解疼痛，或選擇較粗

11、的靜脈，60，會引起脂肪代謝障礙，呼吸，循環(huán)抑制作用會引起低血壓，心跳減緩，唾液太多61，61，持續(xù)靜脈阿片類藥物注射(CIV) (CIV)通常在7歲以下，非麻醉狀態(tài)下的第一個(gè)0.05-0.1mg/kg，和10-60g/kg/h持續(xù)靜脈阿片類臨時(shí)劑量的嗎啡(劑量為持續(xù)注射量的50%-100%)，如果需要在6小時(shí)內(nèi)多次給予，則應(yīng)在給予臨時(shí)劑量的同時(shí)增加持續(xù)注射量(5-10 g /kg/hr)。4.早產(chǎn)兒和滿月會有用嗎啡增加呼吸抑制的危險(xiǎn)，新生兒必須降低輸液率。此外，持續(xù)靜脈阿片類藥物注射會導(dǎo)致耐藥性。64、鴉片類的鎮(zhèn)痛效果與呼吸抑制和顯量效果有關(guān)，羅老酮0.1毫克/千克可以特異性地對抗阿片類對呼吸的抑制，患者穩(wěn)定后，仍可以根據(jù)原量的50%重新開始。納洛酮作用時(shí)間短(60分鐘)，需要重復(fù)使用，納洛酮緩解呼吸抑制的同時(shí)，鴉片類鎮(zhèn)痛效果的阿片類藥物用于術(shù)后鎮(zhèn)痛的成癮性事實(shí)上也很少。避免上癮性發(fā)生的關(guān)鍵不是限制阿片類藥物