車(chē)險(xiǎn)人傷醫(yī)療核損培訓(xùn)(2011)

1、人傷醫(yī)療核損實(shí)務(wù)訓(xùn)練總部賠償監(jiān)督服務(wù)總部2011年02月，醫(yī)療核損實(shí)務(wù)總則，1、全面提高人身保險(xiǎn)醫(yī)療核損工作質(zhì)量，控制經(jīng)營(yíng)成本，創(chuàng)造醫(yī)療核損工作內(nèi)涵價(jià)值，實(shí)現(xiàn)人傷經(jīng)營(yíng)利益，提高顧客滿(mǎn)意度，實(shí)施索賠專(zhuān)業(yè)化、專(zhuān)業(yè)化管理，確保業(yè)務(wù)健康的特別是2 .本醫(yī)療核損實(shí)務(wù)適用于天安保險(xiǎn)株式會(huì)社所屬的分公司請(qǐng)求部門(mén)和中心分公司請(qǐng)求部，各級(jí)機(jī)構(gòu)以在醫(yī)療核損中工作為標(biāo)準(zhǔn)。 3、本醫(yī)療核損實(shí)務(wù)包括醫(yī)療核損工作整體要求、醫(yī)療核損操作流程和操作細(xì)則、汽車(chē)保險(xiǎn)人傷害醫(yī)療核損、責(zé)任保險(xiǎn)人傷害醫(yī)療核損、醫(yī)療核損管理、醫(yī)療核損人員管理6章。 醫(yī)學(xué)分析方法是在申請(qǐng)健康保險(xiǎn)時(shí)，如果不對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行醫(yī)學(xué)分析，就不能做出正確的賠償決定。

2、 醫(yī)學(xué)分析的方法包括癥狀、病史、病因、診斷及鑒定分析五個(gè)方面。 (1)癥狀分析顯示，癥狀是人體生理功能發(fā)生異常時(shí)出現(xiàn)的反應(yīng)，是診斷疾病的重要依據(jù)，因疾病而出現(xiàn)的綜合征不同，單個(gè)癥狀很難明確診斷，必須與其他癥狀結(jié)合檢查，最后正確診斷。 (二)病史分析、病史是疾病癥狀發(fā)展過(guò)程的反應(yīng)，包括現(xiàn)病史和既往病史。 不僅對(duì)疾病、診斷和治療，對(duì)請(qǐng)求也很重要。 分析病史可以明確疾病的診斷，保險(xiǎn)索賠人也可以明確認(rèn)識(shí)被保險(xiǎn)人過(guò)去的健康狀況。 (3)病因分析、病因分析是引起人體生理功能異常和損傷的原因，包括遺傳因素、物理因素、化學(xué)因素、生物因素等。 病因分析對(duì)請(qǐng)求具有特別的意義，有助于區(qū)別發(fā)生的保險(xiǎn)事故是保險(xiǎn)事故還是

3、免責(zé)。 (四)診斷分析、診斷是病史、癥狀、體征、檢查綜合判斷的結(jié)果，治療疾病的依據(jù)。 (5)鑒定分析、保險(xiǎn)請(qǐng)求往往要對(duì)保險(xiǎn)事故進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定分析，其中意外傷害保險(xiǎn)請(qǐng)求和重大疾病保險(xiǎn)請(qǐng)求尤多。 對(duì)于意外傷害保險(xiǎn)，鑒定分析有助于申請(qǐng)人確認(rèn)發(fā)生的保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、是疾病還是事故。 在重大疾病要求中，鑒定分析是決定某種功能障礙性疾病的重要方法。汽車(chē)保險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)人傷害醫(yī)療核損的內(nèi)容，人身?yè)p害賠償項(xiàng)目主要包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、殘疾賠償金、殘疾輔助器械費(fèi)、被扶養(yǎng)者生活費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)、喪禮在內(nèi)的精神損害賠償金，不按公司條款賠償(該追加保險(xiǎn)。 道路交通事故創(chuàng)傷

4、發(fā)生的特點(diǎn)有： (1)發(fā)生率高。 是臨床醫(yī)學(xué)上的常見(jiàn)病，多發(fā)病2、傷口復(fù)雜。 多發(fā)傷/復(fù)合傷并存，多表現(xiàn)為多個(gè)部位的損傷3、突然的發(fā)病。 病情嚴(yán)重危險(xiǎn)，變化迅速4，現(xiàn)場(chǎng)急救很重要。 多影響臨床救治時(shí)機(jī)和創(chuàng)傷轉(zhuǎn)歸5、致殘率高。 在車(chē)內(nèi)人員受傷的特點(diǎn)、道路交通事故的受傷中，司機(jī)和前排乘員的受傷發(fā)生率比后排人員高。 汽車(chē)內(nèi)人員受傷的基本機(jī)理是由慣性作用引起的，在車(chē)輛碰撞的瞬間，由于車(chē)輛的急減速，乘務(wù)員受到慣性作用而與車(chē)前部碰撞，再?gòu)那按皰伋龆軅?關(guān)于受傷部位，司機(jī)是頭部、上肢，其次是胸部、脊柱和股部的損傷多發(fā)的乘客，鎖骨和肱骨的損傷多發(fā)。 翻車(chē)事故時(shí)，如果發(fā)生了乘客被摔倒傷、減速傷、創(chuàng)傷性窒息、

5、撞傷等的車(chē)輛追尾事故，乘客被鞭子受傷，被困在出現(xiàn)頸髓、顱內(nèi)損傷等的車(chē)內(nèi)的乘客多次被扔、撞、推，造成嚴(yán)重的多發(fā)傷摩托車(chē)駕駛員受傷情況的特點(diǎn)是，摩托車(chē)駕駛員在駕駛行駛中，上半身幾乎沒(méi)有保護(hù)，容易受傷。 乘客座位上的很多人在撞車(chē)時(shí)被摔倒受傷了。 摩托車(chē)創(chuàng)傷致死者中80%的摩托車(chē)司機(jī)和90%的摩托車(chē)搭乘者死于頭頸部創(chuàng)傷。 人身?yè)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)，1 )醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放的醫(yī)療費(fèi)、入院費(fèi)等入院證明，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。 (包括急救費(fèi)用)賠償義務(wù)人對(duì)治療的必要性和合理性有異議的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。 醫(yī)療費(fèi)賠償額由一審法院討論結(jié)束前實(shí)際發(fā)生的金額決定，器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所需的恢復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)?/p>

6、整形費(fèi)及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人實(shí)際發(fā)生后可以另行起訴。 但是，可以根據(jù)醫(yī)療證明書(shū)和鑒定結(jié)果確定必然發(fā)生的費(fèi)用，并與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一起賠償。 醫(yī)療費(fèi)訂正公式、醫(yī)療費(fèi)=門(mén)診費(fèi)用住院費(fèi)用后續(xù)治療費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)審查標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療費(fèi)審查參照人身保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)審查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行審查，主要包括醫(yī)療核損資料的接收、調(diào)查報(bào)告、住院病歷、綜合醫(yī)學(xué)分析、治療評(píng)價(jià)、費(fèi)用核損、綜合狀況的總結(jié)等過(guò)程， 審核時(shí)重點(diǎn)分析意外傷害的醫(yī)療核損害者在審核被保險(xiǎn)人的調(diào)查報(bào)告和醫(yī)療資料后，通過(guò)對(duì)被保險(xiǎn)人的總體評(píng)價(jià)和醫(yī)學(xué)分析，重點(diǎn)分析被保險(xiǎn)人的事故傷害，分析重點(diǎn)涉及事故當(dāng)事人、事故時(shí)間、事故場(chǎng)所、事故原因、事故經(jīng)過(guò)、事故性質(zhì)和事故結(jié)果等， 康復(fù)費(fèi)標(biāo)

7、準(zhǔn)是指負(fù)傷者為了恢復(fù)受害的臟器功能而進(jìn)行的訓(xùn)練，包括為物理療法、語(yǔ)言療法以及作業(yè)療法的“功能訓(xùn)練”(認(rèn)知功能訓(xùn)練、手足功能訓(xùn)練)支付的費(fèi)用。 心理療法、職業(yè)療法所需費(fèi)用不包含在“器官機(jī)能恢復(fù)訓(xùn)練所需的康復(fù)費(fèi)”中，對(duì)于受傷者因人身傷害而受到的心理痛苦，心理療法所需費(fèi)用屬于精神損害的范疇，不包含在物質(zhì)賠償?shù)姆秶鷥?nèi)。 康復(fù)費(fèi)一般根據(jù)受診醫(yī)院發(fā)出的正式報(bào)告和法醫(yī)部門(mén)的鑒定報(bào)告進(jìn)行審定，對(duì)于受傷者自己要求、被保險(xiǎn)者自己承諾的康復(fù)費(fèi)，原則上不承擔(dān)。 整容費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、a、是否需要該整容費(fèi)、如果不進(jìn)行整容是否會(huì)影響受傷部位的功能、影響的程度。 b、通過(guò)傷員受傷部位的檢查確定整容費(fèi)是否必要，核價(jià)格人員主要評(píng)價(jià)保險(xiǎn)人

8、的綜合素質(zhì)，主要調(diào)查傷員的原始檢查治療(如CT片、x線(xiàn)片、頭部片等)，根據(jù)原始片結(jié)合醫(yī)生的診斷結(jié)果確定受傷程度和整容的必要性。 c .出院病歷和出院總結(jié)相結(jié)合確定患者的障礙恢復(fù)情況，根據(jù)障礙恢復(fù)情況確定是否需要整容。 后續(xù)治療費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、a、核定價(jià)人員應(yīng)認(rèn)真核對(duì)病歷，主要審查現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、體格檢查等。 現(xiàn)病史主要審查患者的傷情，根據(jù)患者的傷情決定后續(xù)治療的必要性和程度。 在個(gè)人史中主要調(diào)查有無(wú)過(guò)敏史、有無(wú)研究史、有無(wú)外地永久居住史、有無(wú)與感染病史接觸等。 我們?cè)趯徖頃r(shí)主要把握這些資料與意外疾病的關(guān)系，確定保險(xiǎn)責(zé)任。 b、核定價(jià)格人員應(yīng)仔細(xì)審查傷員各治療檢查過(guò)程，并根據(jù)檢查確定受傷

9、部位和受傷程度及后續(xù)治療時(shí)間，c、核定價(jià)格人員應(yīng)仔細(xì)審查傷員出院記錄，核實(shí)住院診斷和出院診斷是否一致，根據(jù)傷員出院情況評(píng)定患者的后續(xù)治療費(fèi)用d傷員的后續(xù)治療費(fèi)用在進(jìn)行鋼釘、鋼板切除術(shù)等手術(shù)時(shí)，我們應(yīng)結(jié)合病歷，注意患者的身體素質(zhì)、治療情況，根據(jù)綜合因素考慮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短和手術(shù)大小確定后續(xù)治療費(fèi)用。誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，(1)核損失依據(jù)：司法解釋第20條規(guī)定：誤工費(fèi)根據(jù)受害者的誤工時(shí)間和收入情況確定。 誤工作時(shí)間根據(jù)受害者接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放的證明書(shū)確定。 受害者受傷持續(xù)搞錯(cuò)工作的情況下，搞錯(cuò)工作的時(shí)間可以修改到剩馀日的前一天。 受害者有固定收入的情況下，誤工費(fèi)根據(jù)實(shí)際減少的收入進(jìn)行訂正。 受害者沒(méi)有固定收

10、入時(shí)，根據(jù)其最近3年的平均收入進(jìn)行訂正的受害者無(wú)法證實(shí)過(guò)去3年的平均收入狀況時(shí)，可以參照被起訴法院所在地相同或接近的行業(yè)的上一年度員工的平均工資進(jìn)行訂正。 誤工時(shí)間的確定、誤工的時(shí)間必須根據(jù)受害者從接受治療到恢復(fù)所需的時(shí)間來(lái)確定，其標(biāo)準(zhǔn)以相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)放的證明為基礎(chǔ)。 受害人受傷或死亡時(shí)，誤工時(shí)間應(yīng)當(dāng)訂正到剩馀的前一天，或者根據(jù)實(shí)際誤工時(shí)間進(jìn)行訂正。 在實(shí)際操作中，可以結(jié)合人身傷員的誤工損失日評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)確定誤工時(shí)間，以免傷員故意延長(zhǎng)鑒定時(shí)間。 受害者的收入狀況的確定，根據(jù)受害者的固定收入的有無(wú)，如果有固定收入的話(huà)，實(shí)際上沒(méi)有用減少的收入來(lái)核算的固定收入的話(huà)，如果用最近3年的平均收入確定的受害者

11、不能證明最近3年的平均收入狀況的話(huà)，可以參照受訴法院所在地相同或者接近的行業(yè)的上一年度員工的平均工資核算護(hù)理費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理費(fèi)的確定：護(hù)理費(fèi)是指受害者受到人身?yè)p害，生活不能自立或完全自立，即有護(hù)理依賴(lài)，需要他人護(hù)理的費(fèi)用。 需要他人護(hù)理的，應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)的書(shū)面意見(jiàn)決定。 根據(jù)1996年國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局公布的職工勞動(dòng)災(zāi)害和職業(yè)病殘疾程度的鑒定，護(hù)理依賴(lài)手指?jìng)?、疾病殘疾人，生活殘疾人不能自立，需要依?lài)他人的護(hù)理。 生活的自我管理范圍主要包括以下5個(gè)方面：翻飯、穿便服、洗漱的自我移動(dòng)。 護(hù)理依賴(lài)程度可分為三個(gè)階段：完全護(hù)理依賴(lài)，生活完全不能自立，這五個(gè)指護(hù)理人員需要的大部分護(hù)理依賴(lài)，生活大部

12、分不能自立，上述五個(gè)中有三個(gè)是需要護(hù)理者，有些護(hù)理依賴(lài)是指生活部分不能自立，上述五個(gè)項(xiàng)目的5個(gè)項(xiàng)目都不需要看護(hù)的話(huà)，就不需要支付看護(hù)費(fèi)。 確定護(hù)理依賴(lài)度、護(hù)理期限、護(hù)理人數(shù)，應(yīng)結(jié)合傷員病情，按照上述5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)確定。 護(hù)理期限的確定：護(hù)理期限是指護(hù)理受害者的時(shí)間長(zhǎng)短，護(hù)理期限應(yīng)按受害者恢復(fù)生活自我管理能力進(jìn)行核算。 受到一般傷害的人，原則上只考慮住院期間的護(hù)理費(fèi)用，出院后一般不考慮。 住院期間也要根據(jù)具體傷情的變化決定護(hù)理時(shí)間。 沒(méi)有因各種原因住院，確實(shí)需要護(hù)理的情況下，可以根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)考慮，但必須嚴(yán)格把握受傷的人，對(duì)于暫時(shí)失去生活自我管理能力的人，修正計(jì)算時(shí)間定為治療后恢復(fù)生活能力的時(shí)間。

13、交通費(fèi)、交通費(fèi)一般參照侵權(quán)地國(guó)家機(jī)關(guān)一般職員出差的旅費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)支付交通費(fèi)。 乘坐的交通工具以普通的公共汽車(chē)為主，在特殊情況下可以乘出租車(chē)，但是乘坐需要合理解釋的列車(chē)必須以普通的硬座列車(chē)為主，在特殊情況下需要坐硬座時(shí)，也必須合理解釋?zhuān)话悴辉试S乘坐飛機(jī)。 除了緊急情況，合理的說(shuō)明也是必要的。 對(duì)正式票據(jù)的理解：包括正式的稅務(wù)發(fā)票、汽車(chē)票、火車(chē)票、船票、出租車(chē)票等。 交通費(fèi)發(fā)票應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)生的就診場(chǎng)所、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)，不符合的應(yīng)當(dāng)從賠償金額中扣除，本條必須嚴(yán)格執(zhí)行司法解釋規(guī)定的條件，嚴(yán)格掌握。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、本項(xiàng)目賠償?shù)膶?duì)象為受害者本人，僅限住院期間。 護(hù)理人不屬于該項(xiàng)目的賠償對(duì)象，但除受害人因門(mén)診治

14、療不能住院外，護(hù)理人的伙食費(fèi)人數(shù)原則上為親屬一人。 “因客觀(guān)原因不能住院”是指醫(yī)院沒(méi)有床或者必須等待診察，傷情不允許醫(yī)院和住所往返的情況。 對(duì)“受害者確實(shí)需要門(mén)診治療”的把握很?chē)?yán)格，應(yīng)該賠償?shù)臋?quán)利者舉出充分的證據(jù)來(lái)證明。 例如，在當(dāng)?shù)貨](méi)有治療這種病的條件，在當(dāng)?shù)夭荒茏鲞@樣的手術(shù)等。 當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上醫(yī)院需要出具證明。 住宿費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)原則上可以參照事故發(fā)生地國(guó)家機(jī)關(guān)的一般職員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訂正，如果門(mén)診治療的標(biāo)準(zhǔn)高于事故發(fā)生地，也可以按照治療地的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行訂正，對(duì)外治療親屬陪伴的住宿費(fèi)原則上必須承擔(dān)，原則上以一人為限， 如醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明顯超過(guò)一人，應(yīng)結(jié)合具體傷情適當(dāng)考慮，嚴(yán)格把握。 住宿費(fèi)的賠償應(yīng)

15、以正式票據(jù)為前提，并持有對(duì)應(yīng)的就診票據(jù)或者處理事故的證明書(shū)。 否則，不合理的住宿費(fèi)不予賠償。a、調(diào)查保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)情況，通過(guò)調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)了解保險(xiǎn)人的整體身體狀況(包括性別、年齡、身高、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)等)、受傷部位、受傷程度(根據(jù)對(duì)患者的病情、患者或家屬及現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行檢查的b .患者的病歷、病程記錄、受傷部位的檢查、治療、醫(yī)療核定價(jià)負(fù)責(zé)人主要掌握傷員受傷部位的檢查，從而確定傷情程度和傷害程度，我們主要審查傷員的原始檢查治療(如CT、x光片、腦照片等)，我們掌握第一手資料，根據(jù)原始電影結(jié)果結(jié)合醫(yī)生的診斷查結(jié)果確定傷情程度，確定疾病的c，最后將出院病歷和出院小結(jié)節(jié)結(jié)合確定患者的殘疾恢復(fù)情況，

16、根據(jù)殘疾恢復(fù)情況確定殘疾等級(jí)。 患者出院時(shí)要仔細(xì)審理受傷部位的恢復(fù)情況，根據(jù)恢復(fù)情況確定受傷者的傷害等級(jí)是很重要的，核定價(jià)負(fù)責(zé)人必須嚴(yán)格把握，以免患者出院后不注意受傷部位，造成受傷部位的傷害程度加重，恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，d、 與傷員主治醫(yī)生進(jìn)一步聯(lián)系，詳細(xì)了解傷員病情的進(jìn)展情況、治療情況、有無(wú)轉(zhuǎn)院和殘馀情況，就治療中發(fā)生的問(wèn)題務(wù)必與主治醫(yī)生聯(lián)系，達(dá)成協(xié)議，作為今后保護(hù)公司利益的依據(jù)。 e、與警察部門(mén)殘疾評(píng)定委員會(huì)或者其他司法鑒定機(jī)構(gòu)建立積極有效的溝通渠道，對(duì)殘疾鑒定的時(shí)機(jī)、適用標(biāo)準(zhǔn)、殘疾等級(jí)有異議的，立即進(jìn)行溝通和糾正。 醫(yī)療費(fèi)核定價(jià)者應(yīng)當(dāng)與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照，如對(duì)殘疾鑒定的時(shí)機(jī)、適用標(biāo)準(zhǔn)、殘疾等級(jí)有異議

17、，應(yīng)當(dāng)尋找證據(jù)，作為今后上訴或評(píng)價(jià)殘馀的依據(jù)。 殘疾輔助器械費(fèi)、民政部門(mén)假肢和整形康復(fù)設(shè)施是從事輔助器械研究和生產(chǎn)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)，能夠從事殘疾輔助器械的鑒定和配置，比一般商業(yè)公司更加專(zhuān)業(yè)。 輔助器械配置機(jī)構(gòu)發(fā)行的意見(jiàn)不明顯合理的，應(yīng)當(dāng)立即調(diào)查市場(chǎng)正常價(jià)格，向其他假肢配置機(jī)構(gòu)申請(qǐng)發(fā)行意見(jiàn)書(shū)。對(duì)“普通適用”標(biāo)準(zhǔn)的把握：一是“普通”，即配制的輔助器具應(yīng)排斥奢侈型、豪華型，不能只追求高品質(zhì)。 二是“適用”，另外兩個(gè)測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)(1)確實(shí)能發(fā)揮功能補(bǔ)償?shù)淖饔?，有助于生活自立能力的恢?fù)，有助于生產(chǎn)勞動(dòng)，有助于恢復(fù)性、回歸性社會(huì)(如只安裝裝飾義眼)。 (2)滿(mǎn)足“穩(wěn)定性”和“安全性”的要求。 如果不穩(wěn)定或不符合安全要求，則不適用。 殘疾輔助器具配置的標(biāo)準(zhǔn)和周期：附件：可參照輔助器具標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)價(jià)格結(jié)合協(xié)商確定。 殘疾輔助器具的配置與殘疾終身護(hù)理依賴(lài)賠償?shù)年P(guān)系：司法解釋第二十一條規(guī)定受害者殘疾后的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴(lài)度，結(jié)合配備殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理水平。 輔助器具和剩馀護(hù)理一般不應(yīng)該同時(shí)支付。 撫養(yǎng)費(fèi)、被撫養(yǎng)者為成人時(shí)，必須同時(shí)具備“失去勞動(dòng)力”和“沒(méi)有其他生活來(lái)源”兩個(gè)條件。 未成年人是指未滿(mǎn)18歲的自然人。 男性60歲以上，